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急性心力衰竭 郭文萍 急性心力衰竭的概述 定義 急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降 導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征 急性心力衰竭的概述 急性左心衰竭和急性右心衰竭 而急性左心衰竭最常見 主要表現(xiàn)為急性肺水腫 嚴重者可出現(xiàn)心源性休克或心原性暈厥 而急性右心衰竭較少見 主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞 急性左心衰竭 acuteleftventricularheartfailure 病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療 病因 急性原發(fā)性心肌損害 見于急性廣泛性心肌梗死 急性彌漫性心肌炎等 病因 急性左心室后負荷過重 多見于高血壓危象 惡性高血壓等 急性左心室前負荷過重 多見于急性二尖瓣或主動脈瓣返流 如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死 腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等 病因誘因 肺部感染 緩慢性或快速性心律失常 輸液過多過快 體力及精神負荷突然增加 如大便用力 情緒激動 等 發(fā)病機制 急性原發(fā)性心肌損害急性左心室前負荷過重急性左心室后負荷過重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高 左房壓力升高肺靜脈壓力升高肺毛細血管壓力升高 30mmHg急性肺水腫呼吸困難泡沫痰咳嗽 臨床表現(xiàn)急性肺水腫 典型癥狀 極度呼吸困難頻頻咳嗽咯白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安等 臨床表現(xiàn)急性肺水腫 體征 呈端坐位 兩肺滿布濕羅音或哮鳴音 心音被羅音所遮蓋 心尖部S3奔馬律 P2亢進或分裂 臨床表現(xiàn) 心源性休克 SBp 80mmHg 表情淡漠 反應(yīng)遲鈍 神志模糊 大汗淋漓 皮膚濕冷 面色灰白 脈搏細速 尿量減少 30ml min 診斷 根據(jù)典型癥狀體征病史排除其它疾病所致的呼吸困難和休克 目前診斷上的最新進展 診斷心力衰竭的金標準血漿腦利鈉肽 BNP 心房利鈉肽 NT ANP 鑒別診斷 心原性哮喘與支氣管哮喘的鑒別項目心原性哮喘支氣管哮喘病史有引起急性部分病人有家肺淤血的基礎(chǔ)族史或過敏史心臟病 病程長期反復發(fā)作較短 史 病程長 項目心原性哮喘支氣管哮喘病癥狀多見于中老多從青少年起病年人 有極為呼氣性呼吸困度呼吸困難 難 持續(xù)時間長 咳白色或粉達數(shù)小時或數(shù)天 紅色泡沫狀痰 持續(xù)時間短 項目心原性哮喘支氣管哮喘體征有基礎(chǔ)心臟病兩肺滿布哮鳴的體征心尖部音 可有肺氣可聞及舒張期腫征濕羅音少奔馬律 兩肺或無 可聞及濕羅音或哮鳴音 以濕羅音為主 項目心原性哮喘支氣管哮喘治療快速利尿 氨茶堿 腎上反應(yīng)血管擴張腺皮質(zhì)激素有劑 洋地效 黃 嗎啡等有效 治療 急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥 我們應(yīng)該爭奪秒 積極迅速搶救 以減少心原性休克的發(fā)生 減少死亡率 搶救及時可以挽救病人的生命 否則就可導致病人死亡 其治療對策包括三個方面 治療 搶救措施 急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療 急性肺水腫搶救措施 體位 半臥位或坐位高流量吸氧 嗎啡 快速利尿 血管擴張劑 強心劑 正性肌力藥以及氨茶堿等 搶救措施 體位 半臥位或坐位 雙腿下垂 以減少靜脈回流 高流量吸氧 6 8升 min 可采用鼻導管或面罩給氧 并通過30 酒精或有機硅消泡劑 使泡沫表面張力降低而破裂 有利于肺泡通氣的改善 搶救措施 嗎啡 是治療急性肺水腫的有效藥物 它減弱中樞交感沖動 擴張外周靜脈和小動脈 其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人的煩躁不安 用藥注意事項 嚴密觀察療效 肺水腫是否緩解 和不良反應(yīng) 有否呼吸抑制 有顱內(nèi)出血 神志障礙 慢性肺部疾病時禁用 老年體弱者減量 搶救措施 快速利尿 是搶救急性肺水腫的主要治療方法 用速尿20 40mg靜推 速尿尚有擴張靜脈作用 而且此作用對肺水腫的緩解早于利尿作用 血液透析除水是尿毒癥緩解肺水腫最有效的措施 搶救措施 硝普鈉 用于各種原因引起的急性左心衰 肺水腫 尤其是伴高血壓者應(yīng)首選 伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用 注意事項 從小劑量開始 直至達到所需效果 避光 每6小時更換一次新配液體 減少氰化物產(chǎn)生 嚴密監(jiān)測血壓 根據(jù)血壓調(diào)整滴用量 停藥時宜逐漸減量 搶救措施 硝酸甘油 用于各種原因尤其是急性心肌梗死所致的急性左心衰竭和肺水腫 注意事項 從小劑量開始 逐漸增加劑量 根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速 間歇給藥 每天要有8 12小時無硝酸酯期 以免產(chǎn)生耐藥性 搶救措施 強心甙 適用于快速心房顫動或已有心臟增大 伴左心室收縮功能不全者 原已用洋地黃如無中毒可能者仍可應(yīng)用 禁用于嚴重單純二尖瓣狹窄伴竇性心率者 急性心肌梗死頭24小時最好不用 毛花甙丙心率快者用 毒毛花甙K心率不快者用 搶救措施 氨茶堿 解除支氣管痙攣特別有效 另外它是磷酸二酯酶抑制劑 有正性肌力 擴張血管和利尿作用 用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者 搶救措施 正性肌力藥 多巴胺 小劑量多巴胺 小于2ug kg min iv 可降低外周阻力擴張腎 冠脈和腦血管 較大劑量 大于2ug kg min 可增強心肌收縮力和心輸出量 但大于 大于5ug kg min 的大劑量iv時 因可興奮 受體而增加左室后負荷和肺動脈壓而對患者有害 搶救措施 正性肌力藥 多巴酚丁胺 可增加心輸出量 起始劑量為2 3ug kg min 可根據(jù)尿量和血流動力學監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量 最高可用至20ug kg min 多巴酚丁胺可是心律失常發(fā)生率增加 應(yīng)特別注意 搶救措施 有條件時可應(yīng)用漂浮導管監(jiān)測肺毛細血管鍥嵌壓指導治療 去除誘因 有感染者強有力抗生素控制感染 心律失常 及時糾正 除原發(fā)病的治療外 必要時可用抗心律失常藥或電復律 避免快速大量補液 避免體力及精神負荷 基本病因的治療 高血壓者迅速降壓 冠心病者擴張冠脈 改善冠脈供血 降低心肌氧耗量 減輕心負荷 謝謝