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急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction 主要內(nèi)容 一 概述二 病因與發(fā)病機(jī)理三 臨床表現(xiàn)四 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五 并發(fā)癥六 診斷及鑒別診斷七 治療八 預(yù)后 一 概述 急性心肌梗死由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞 使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死 臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛與發(fā)熱 38 左右 ECG反映心肌急性缺血 損傷 壞死的演變過程 以及血清心肌壞死標(biāo)記物增高 可發(fā)生心律失常 心衰或休克 屬于冠心病的嚴(yán)重類型 二 病因和發(fā)病機(jī)理 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣 炎癥 先天性畸形 栓塞 易損斑塊破裂 血栓形成 1 基本病因 2 發(fā)病機(jī)理 1 冠脈內(nèi)血栓形成 斑塊破裂 斑塊出血 血管痙攣 冠脈閉塞 2 休克 出血 嚴(yán)重心律失常 心排血量 冠狀動(dòng)脈灌注 3 BP 心臟后負(fù)荷 兒茶酚胺 心肌需氧量 冠脈灌注相對(duì) 嚴(yán)重持久心肌缺血 1h 心肌梗死 誘因 交感神經(jīng)張力高早晨 重度體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng)時(shí)心肌收縮力 心率 血壓高 心肌需氧需血量增加 飽餐血脂 血液粘稠度 血小板粘附性增強(qiáng) 局部血流緩慢 血小板易于聚集以致血栓形成 睡眠迷走神經(jīng)張力增高 冠狀動(dòng)脈痙攣 大便增加心臟負(fù)荷 病理 冠脈閉塞 心肌溶解壞死 肉芽形成 纖維疤痕形成 30分鐘 6 8周 一 冠狀動(dòng)脈病變左前降支 前間隔 前壁 下側(cè)壁和前乳頭肌梗死 左回旋支 高側(cè)壁 膈面 左房梗死 右冠狀動(dòng)脈 下壁 膈面 后壁梗死 右室梗死 大體解剖分類 ST抬高性心梗 STEMI 有Q波性心肌梗死 透壁性心肌梗死 梗死累及室壁全層 可波及心包膜 非ST抬高性心梗 NSTEMI 無Q波性心肌梗死 NQMI 小灶性心肌梗死 心內(nèi)膜下心肌梗死 室壁1 2 三 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 一 先兆表現(xiàn)1 新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化 硝酸甘油療效差 2 伴有惡心 嘔吐 大汗 血壓下降 心律失常 心衰 3 心電圖 明顯的ST T改變 臨床表現(xiàn) 二 癥狀 一 疼痛心前區(qū)胸骨后劇烈而持久的疼痛為最突出的癥狀 長達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天 硝酸甘油不能緩解 伴有瀕死感 面色蒼白 大汗 少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛 臨床表現(xiàn) 二 全身癥狀 發(fā)熱 白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等 發(fā)熱一般在38 左右 三 胃腸道癥狀 1 3患者伴有惡心 嘔吐和上腹痛 腹脹 呃逆 4 心律失常 多發(fā)生于起病后1 2周內(nèi) 尤其24小時(shí)內(nèi) 室性心律失常 室性早搏最多見 竇性心動(dòng)過速 緩慢心律失常 臨床表現(xiàn) 5 心力衰竭 急性左心衰竭 最多見 病人可發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭 急性右心衰竭 右心室心肌梗塞者 一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 6 低血壓和休克 低血壓 血壓偏低 無微循環(huán)障礙 可持續(xù)數(shù)周 休克 SBP 80mmHg 脈搏細(xì)快 面色蒼白 皮膚濕冷 大汗 煩躁不安 神志遲鈍 甚至?xí)炟?尿量 20ml h 臨床表現(xiàn) 三 體征1 心界 正?；蜉p中度擴(kuò)大 2 心率 多數(shù)增快 少數(shù)減慢 3 心律 整齊或不齊 心律失常 4 S1 S3 S4或奔馬律 5 心尖部SM 6 心包摩擦音 7 并發(fā)心律失常 心力衰竭和 或 心源性休克時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征 四 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一 心電圖1 特征性改變 病理性Q波 ST段弓背向上抬高 T波倒置 心肌缺血與心肌梗死的演變過程 冠狀動(dòng)脈狹窄缺血 得不到充分的氧合血液供應(yīng) 損傷 心室肌血液供應(yīng)中斷 梗死 心室肌不能恢復(fù)血液供應(yīng) 發(fā)生壞死 一 心肌缺血的心電圖表現(xiàn)1 T波改變1 心內(nèi)膜下缺血對(duì)稱性高聳T波 與QRS主波方向一致 2 心外膜下缺血對(duì)稱性倒置T波 與正常方向相反 2 ST段的改變 相對(duì)T波而言 ST段變化是心肌需求增加所致缺血的可靠指標(biāo) 輕度缺血 鉀離子進(jìn)入細(xì)胞 過度極化 損傷電流 缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低嚴(yán)重缺血 鉀離子溢出細(xì)胞 極化不足 損傷電流 缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高 二 心肌損傷 心電圖表現(xiàn)為ST段抬高 與缺血相同 損傷是可逆的 不會(huì)持續(xù)存在 心肌梗死的基本心電圖形 缺血型改變 T波的形態(tài) 振幅和方向 心內(nèi)膜下心肌缺血 T波直立 升支和降支對(duì)稱 頂端變?yōu)榧饴柕募^狀 心外膜下心肌缺血 T波由直立變?yōu)榈怪?損傷型改變 ST段的偏移 超急期ST段抬高 損傷期單向曲線 壞死型改變 Q波形成 發(fā)生梗死的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波 呈QS型 異常寬大 增深的Q波形成 時(shí)間 0 04s Q R振幅 1 4 2 典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 心室某個(gè)區(qū)域損傷 面向該區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高 面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波 2 動(dòng)態(tài)演變 數(shù)h內(nèi) T波高尖 數(shù)h后 ST與T波融合形成弓背向上抬高 數(shù)h 數(shù)天 病理性Q波 數(shù)天 2周 ST段降至基線 T波雙向或倒置 繼之加深 數(shù)周 數(shù)月 T波倒置或直立 3 定位診斷 前間壁 V1 V2 V3局限前壁 V3 V4 V5 前側(cè)壁 V5 V6 V7高側(cè)壁 I avL廣泛前壁 V1 V5 也可波及I aVL下壁 II III avF后壁 V7 V8 V9 前壁心梗急性期 前壁心?；謴?fù)期 下壁心梗 4 無Q波心肌梗死 特點(diǎn) ST壓低 0 1mV T波倒置 持續(xù)1 2天以上 無病理性Q波 心肌酶改變 血清心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常肌酸磷酸肌酶 CPK 6h24h2 3d谷草轉(zhuǎn)氨酶 GOT 6 12h1 2d3 6d乳酸脫氫酶 LD 8 10h2 3d1 2w肌紅蛋白 MYO 0 5 2h5 12h18 30h肌鈣蛋白 TNI 3 6h10 20h5 7d 同功酶CK CPK MM MB BB 其中MB特異性最高 CK MM主要存在于骨骼肌和心肌中CK MB主要存在于心肌中CK BB主要存在于腦 肺 腸 前列腺中LD 同工酶 LD1特異性最高 LD1 LD2存在于心肌 LD3來自肺 脾 LD4 LD5主要來自肝臟 其次來自于骨骼肌正常 LD2 LD1 心梗發(fā)生12 24h 半數(shù)病人 LD1 LD2同時(shí)明顯升高且LD1 LD2 1 0肌鈣蛋白T 血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的指標(biāo) 三 放射性核素檢查1 放射性核素心肌顯像 201TL 99mTc MIBI 壞死心肌不顯像 2 放射性核素心腔造影 顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù) 室壁運(yùn)動(dòng) 舒張功能及有無室壁瘤 四 超聲心動(dòng)圖 室壁運(yùn)動(dòng) 左室功能 室壁瘤 附壁血栓 五 其他檢查 WBC 血沉 病后1 2天出現(xiàn) 持續(xù)1 3周 診斷 1 以心肌壞死標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化為核心 外加心電圖動(dòng)態(tài)變化或胸痛癥狀之一表現(xiàn)即可確診 2 對(duì)于STEMI可無須等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果 只需典型心電圖及持續(xù)性胸痛即可確診 以便及早溶栓或PCI 3 泵衰竭的Killip分級(jí)法 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克稱為泵衰竭 I級(jí) 無明顯心力衰竭 II級(jí) 有左心衰竭 肺部啰音 50 肺野 III級(jí) 有急性肺水腫 全肺大 中 干 濕啰音 IV級(jí) 有心源性休克等不同程度或階段血流動(dòng)力學(xué)變化 鑒別診斷 1 心絞痛 2 急性心包炎3 急性肺動(dòng)脈栓塞4 急腹癥 急性胰腺炎 急性膽囊炎 膽石癥 急性胃穿孔 食管破裂等 5 主動(dòng)脈夾層 并發(fā)癥1 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2 心臟破裂 心室游離壁破裂 心室間隔穿孔 3 栓塞 4 室壁瘤 膨脹瘤 5 心肌梗死后綜合征 治療原則 保護(hù)和維持心臟功能 改善心肌血液供應(yīng) 挽救瀕死心肌 縮小心肌梗塞范圍 處理并發(fā)癥 防止猝死 一 監(jiān)護(hù)和一般治療 1 監(jiān)護(hù)2 休息3 吸氧4 飲食5 大小便通暢 二 止痛1 哌替啶 50 100mg im 嗎啡 5 10mg ih 2 安定 5 10mg im或iv 3 硝酸甘油 0 3 0 6mg 硝酸異山梨醇 5 10mg 含化或靜脈滴注 4 中藥 麝香保心丸 速效救心丸等含化或口服 降低死亡率改善預(yù)后 三 再灌注心肌治療 恢復(fù)心肌水平再灌注盡早 完全 持續(xù) 1 溶栓療法 1 適應(yīng)證 持續(xù)性胸痛 30min 相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 1mV或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 發(fā)病 12h 年齡 75歲 2 溶栓藥物 尿激酶 鏈激酶 組織型纖溶酶原激活劑 3 方法 尿激酶150萬單位 30分鐘內(nèi)靜滴完 4 禁忌證 活動(dòng)性出血 懷疑主動(dòng)脈夾層 近期腦外傷 嚴(yán)重高血壓 近期腦血管意外 超過10分鐘以上CPR等 溶栓成功的判斷 1 抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降大于50 2 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失 3 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 4 血清酶峰提前 2 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) PTCA或PCI3 急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 6 8小時(shí)內(nèi)施行 STEMI再灌注治療策略 一 介入治療 1直接PTCA適應(yīng)癥 STEMI和新出現(xiàn)LBBB STEMI伴心源性休克 溶栓有禁忌 NSTEMI但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 血流小于TIMI 級(jí) 2支架置入3補(bǔ)救PCI4延遲PCI 溶栓與PCI的選擇 直接PCI優(yōu)于溶栓 但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘 110分鐘 PCI的優(yōu)勢消失 國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張 如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI 也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓 如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗 可考慮補(bǔ)救PCI 溶栓vs直接PCI 直接PCI血流TIMI3比例80 90 再梗死發(fā)生率1h 溶栓血流TIMI3比例60 再梗死發(fā)生率 4 卒中總發(fā)生率 2 ICH發(fā)生率 1 任何地點(diǎn) 院前 任何時(shí)間所有醫(yī)生無時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí) 四 治療心律失常1 室性心律失常 2 室顫應(yīng)立即進(jìn)行電除顫 3 高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)性人工心臟起搏器治療 4 緩慢的心律失常5 心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù) 五 治療心源性休克對(duì)休克患者應(yīng)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 補(bǔ)充血容量 應(yīng)用血管活性藥 糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡 效果不佳時(shí)用輔助循環(huán)和外科手術(shù) 六 治療心力衰竭 主要是左心衰竭一氧五劑 吸氧1 血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油 硝普鈉 2 利尿劑 速尿10 40mg 靜脈注射 3 非洋地黃類強(qiáng)心劑 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 4 洋地黃 在AMI的前24小時(shí)盡量避免使用 5 嗎啡或哌替啶 度冷丁 合并急性左心衰 肺水腫時(shí)應(yīng)用 七 治療右室梗死1 慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑 2 根據(jù)左心功能狀態(tài)補(bǔ)充血容量 八 常用藥物 阻滯劑 降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用 提高室顫閾 抗血小板和減輕心臟血管損害 降低心肌再梗死率 改善梗死后左室重構(gòu) 鈣拮抗劑 心肌收縮力減弱 心率降低 心律失常 擴(kuò)血管 ACE I 改善恢復(fù)期心肌的重塑 減輕心室過度擴(kuò)張 降低心力衰竭的發(fā)生率 極化液 GIK 鉀離子在保持心肌細(xì)胞極化狀態(tài)和生理功能方面十分重要 保持較高濃度的K 離子平衡 就能恢復(fù)心肌細(xì)胞的極化狀態(tài) 高濃度極化液 普通胰島素20U和10 氯化鉀15ml加入10 葡萄糖液500ml和50 葡萄糖60ml靜脈滴注 每日1次 7 14日1個(gè)療程 5 抗血小板治療 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯吡啶 6 抗凝治療 肝素 配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥 7 促進(jìn)心肌代謝的藥物 維生素C B6 輔酶A 細(xì)胞色素C 肌苷等 8 低分子右旋糖酐 減低紅細(xì)胞聚積 降低血液粘度 九 并發(fā)癥治療 栓塞 抗凝 抗血小板聚集 室壁瘤 出現(xiàn)心衰 心律失常時(shí) 手術(shù) 心肌梗死后綜合征 糖皮質(zhì)激素 阿司匹林 心臟破裂 手術(shù) 八 恢復(fù)期的處理 在患者出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖 放射性核素 超聲心動(dòng)圖等檢查對(duì)其進(jìn)行評(píng)估 有條件者進(jìn)行康復(fù)治療 長期治療 A Aspirin抗血小板聚集Anti anginals抗心絞痛Beta blocker預(yù)防心律失常Bloodpressurecontrol控制血壓C Cholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒煙D Dietcontrol飲食控制diabetestreatment治療糖尿病Education健康宣傳exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉 預(yù)后 預(yù)后與梗塞范圍的大小 側(cè)支循環(huán)建立的情況及治療是否及時(shí)有關(guān) 在急性期第一周病死率最高 如并發(fā)心律失常 心力衰竭或休克 死亡率要比無合并癥者高2 3倍 恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡 急性期住院病死率過去一般為30 左右 目前已降至4 謝謝