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AddYourText 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction AMI 是心肌缺血性壞死 在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上 一 定義 外膜 lipidcore 脂核 外膜 斑塊破裂 血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔 血栓 不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 二 發(fā)病機(jī)制 促使斑塊破裂及血栓形成的誘因 1 6Am 12Am交感活性增加時(shí) 冠脈張力高2 飽餐 血液粘稠度高3 重體力活動(dòng) 情緒激動(dòng)或用力大便時(shí) 左室負(fù)荷增重4 休克 脫水 出血等冠脈灌流量減少AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者 處置不當(dāng)可進(jìn)展為STEMI 1 非ST段抬高型心肌梗死 non ST segmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI 分型 此型絕多數(shù)進(jìn)展為較大面積心肌Q波心梗 2 ST段抬高型心肌梗死 ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI 一 先兆 二 癥狀 五 臨床表現(xiàn) 一 先兆 多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力 心悸 煩躁 胸悶 心絞痛等表現(xiàn) 尤其以新發(fā)生的心絞痛和原有心絞痛惡化為最常見(jiàn) 二 癥狀 胃腸道癥狀 心律失常 疼痛 全身癥狀 低血壓和休克 心力衰竭 二 疼痛 部位 少數(shù)可位于上腹部 性質(zhì) 程度較重 常煩躁不安 恐懼 有瀕死感 誘因 不明顯 常發(fā)生于清晨 持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng) 緩解方式 休息和含用硝酸甘油多不能緩解 2 心律失常 見(jiàn)于75 95 的患者 多發(fā)生在起病1 2天內(nèi) 以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn) 室性心律失常最多 房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn) 3 心力衰竭 主要是急性左心衰 為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫 右室心梗一開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰 伴血壓下降 4 低血壓和休克 見(jiàn)于約20 患者 主要為心肌廣泛 40 壞死 心排血量急劇下降所致 5 全身癥狀 有發(fā)熱 心動(dòng)過(guò)速 白細(xì)胞增高和血沉增快等 由壞死物質(zhì)吸收所引起 6 胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心 嘔吐 上腹脹痛 與迷走神經(jīng)受壞死心肌剌激和心排血量降低 組織灌注不足等有關(guān) 體征 心臟體征 心界正常或輕至中度增大 心率多增快 少數(shù)可減慢 第一心音減弱 可出現(xiàn)第三 四心音奔馬律 心包摩擦音 收縮期雜音 血壓 一般都降低 且不能恢復(fù)至起病前水平其他 可有與心律失常 休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 一 心電圖 二 心肌酶 三 放射性核素 四 心臟超聲 六 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一 心電圖1 STEMI特征性ECG改變 在背向MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變 即T波直立并增高 ST段壓低和R波增高 急性廣泛前壁 高側(cè)壁心肌梗死 類型 無(wú)病理性Q波 除aVR導(dǎo)聯(lián) 有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 余普遍性ST段壓低 0 1mV 或有對(duì)稱性T波倒置 類型 無(wú)病理性Q波 也無(wú)ST段變化 僅有T波倒置改變 一 心電圖2 NSTEMI特征性ECG改變 一 心電圖3 STEMI動(dòng)態(tài)性ECG改變 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú) 出現(xiàn)高大兩肢不對(duì)稱T波41 數(shù)小時(shí) 數(shù)日內(nèi) ST段抬高單相曲線 病理性Q波 R波減低 數(shù)日 2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 數(shù)周 數(shù)月 冠狀T 形成 ST段抬高型AMI心電圖分期 類型1 先是ST段普遍壓低 除aVR 有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外 繼而T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù) 類型2 T波改變?cè)? 6個(gè)月內(nèi)恢復(fù) 一 心電圖4 NSTEMI動(dòng)態(tài)性ECG改變 下壁 aVF側(cè)壁 aVL前壁 V3 V5前間壁 V1 V3廣泛前壁 V1 V6正后壁 V7 V9右室 V4R V5R 據(jù)特征性改變 尤其是病理性Q波 一 心電圖5 AMI的ECG定位診斷 二 血清心肌壞死標(biāo)志物 99m锝 焦磷酸鹽 熱區(qū) 掃描 親心肌急性壞死區(qū)201鉈 冷區(qū) 掃描 正常心肌顯影而病變區(qū)不顯影99m锝 甲氧基異丁基異腈 冷區(qū) 掃描 不僅可估價(jià)心肌顯像情況還可估測(cè)左室整體與局部血流情況 是201鉈所不及的 三 放射性核素顯像 正常心肌灌注顯像 下后壁 前壁 心尖 心尖 側(cè)壁 間隔 側(cè)壁 間隔 前壁 下后壁 急性下后壁心肌梗死 四 心臟超聲 了解心室壁運(yùn)動(dòng)情況 左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào) 檢測(cè)心包積液 室間隔穿孔等并發(fā)癥 七 診斷 傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3 2模式 心肌酶 壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 典型臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變 目前急性心肌梗死診斷新模式 1 1模式 目前急性心肌梗死診斷新模式 1 1模式 目前急性心肌梗死診斷新模式 1 1模式 胸痛 病史 體檢和系列心電圖 急性冠脈綜合征 ACS 持續(xù)ST段抬高 不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 治療原則院前治療急性期治療遠(yuǎn)期治療 十 治療 1 盡快恢復(fù)心肌血液灌注 挽救瀕死心肌 防止梗死范圍擴(kuò)大 縮小心肌缺血范圍 2 及時(shí)處理惡性心律失常 心衰 休克 防止猝死 3 保護(hù)維持心臟功能 提高病人生活質(zhì)量 1 就地休息 評(píng)價(jià)病情 描ECG 2 阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg嚼服 緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院 3 如無(wú)禁忌立即舌下含服硝酸甘油0 5mg 必要時(shí)每5min重復(fù)一次 4 對(duì)STEMI患者應(yīng)在30min內(nèi)收住CCU開(kāi)始溶栓 在90min內(nèi)開(kāi)始行急診PCI治療 一 監(jiān)護(hù)和一般治療 二 解除疼痛 三 抗血小板聚集 抗凝治療 四 再灌注心肌治療 五 ACEI ARB 六 調(diào)脂治療 七 抗心律失常和傳導(dǎo)障礙 八 抗休克治療 九 抗心衰治療 十 右室心梗的處理 十一 其他治療 一 監(jiān)護(hù)和一般治療 1 休息 急性期臥床休息 避免刺激 2 監(jiān)測(cè) CCU病房 每天記錄ECG 監(jiān)測(cè)生命體征 心肌酶學(xué) 電解質(zhì)及其他生化指標(biāo) 3 吸氧4 護(hù)理 臥床休息 保護(hù)大便通暢 5 建立靜脈通道 二 解除疼痛 1 嗎啡或哌替啶2 硝酸酯類藥物3 受體阻滯劑 三 抗血小板聚集 抗凝治療 1 阿司匹林 300mg嚼服 以后100mg日一次長(zhǎng)期口服 氯吡格雷 300mg嚼服 以后75mg維持治療 2 肝素 低分子肝素 間接凝血酶抑制劑 比伐盧定 直接凝血酶抑制劑 可用于行直接PCI時(shí)的術(shù)中抗凝 四 再灌注心肌 起病3 6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)使閉塞冠脈再通 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 直接PCI 發(fā)病12小時(shí)內(nèi)且有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者 12小時(shí)以上者若仍有進(jìn)行性缺血證據(jù) 胸痛 ECG變化 1 心肌再灌注 介入治療 最新指南 有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施 與溶栓比較首選直接PCI 合并嚴(yán)重心衰 心源性休克者建議直接PCI 與單純球囊成形術(shù)比較 直接PCI時(shí)優(yōu)先考慮支架術(shù) 癥狀發(fā)作 24小時(shí)且沒(méi)有缺血表現(xiàn)者不建議對(duì)完全閉塞的冠脈實(shí)施PCI 如果患者沒(méi)有雙聯(lián)抗血小板治療禁忌且能夠依從 與金屬裸支架比較首選藥物洗脫支架 1 心肌再灌注 介入治療 補(bǔ)救PCI 溶栓后仍有明顯胸痛 抬高的ST段無(wú)明顯降低 盡快行冠脈造影 如TIMI血流0 2級(jí) 立即行補(bǔ)救PCI 溶栓治療再通者PCI 1 心肌再灌注 介入治療 血管成形術(shù) 距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響 早期受治病人受益最大 2 心肌再灌注 溶栓治療 2 1溶栓藥物的應(yīng)用 原理 纖溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原 使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解冠脈內(nèi)血栓 藥物 尿激酶 30min靜滴150 200萬(wàn)U鏈激酶 60min靜滴150萬(wàn)Urt PA 100mg在90min內(nèi)靜脈給予新型選擇性纖溶酶原激活劑 替奈普酶 阿替普酶等 2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 胸導(dǎo) 0 2mv 肢導(dǎo) 0 1mv 或病史提示AMI伴L(zhǎng)BBB 起病時(shí)間75歲 權(quán)衡利弊后可考慮STEMI發(fā)病時(shí)間達(dá)12 24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛 廣泛ST段抬高者也可考慮 2 2溶栓治療的適應(yīng)證 2 3溶栓治療的禁忌癥 既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中 1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件 顱內(nèi)腫瘤 5d 2y內(nèi)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏者 不能重復(fù)使用鏈激酶 2 4w內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血 月經(jīng)除外 可疑主動(dòng)脈夾層 活動(dòng)性消化性潰瘍 入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓 180 110mmHg 或慢性嚴(yán)重高血壓病史 目前正在使用治療劑量的抗凝藥物 INR2 3 已知有出血性傾向 2 4w內(nèi)創(chuàng)傷史 3w的外科大手術(shù) 2w在不能壓迫部位的大血管穿刺 直接指標(biāo) 冠脈造影TIMI血流2 3級(jí) 間接指標(biāo) ECG抬高的ST段于2h回落 50 胸痛2h內(nèi)基本消失 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出現(xiàn) 14h 溶栓是否成功的判定標(biāo)準(zhǔn) 介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者宜爭(zhēng)取6 8h內(nèi)施行 3 緊急主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 除非有禁忌癥 所有患者均應(yīng)給予 早期 小劑量 首選ACEI 不能耐受可考慮給予ARB 改善重構(gòu) 減少AMI的病死率 心衰發(fā)生率 五 ACEI ARB 六 調(diào)脂治療 他汀類 同UA NSTEMI 七 抗心律失常和傳導(dǎo)障礙 必須及時(shí)消除 以免引起猝死Vf 持續(xù)性多形性室速 非同步直流電除顫 同步直流電復(fù)律VPBs VT 利多卡因立即iv 如心律失常反復(fù)可用胺碘酮 緩慢性心律失常 阿托品 人工心臟臨時(shí)起搏室上性快速心律失常 Ca 拮抗劑 美托洛爾 胺碘酮等藥物無(wú)效時(shí)可考慮電復(fù)律 1 補(bǔ)充血容量 CVP PCWP低可擴(kuò)容治療 選擇低分子右旋糖酐 葡萄糖等 使CVP上升 18cmH2O PCWP 15 18mmHg 2 升壓藥 血壓不升 PCWP CI正常 提示周?chē)軓埩Σ蛔?可用升壓藥 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲腎上腺素 3 血管擴(kuò)張劑 PCWP升高 CI低 四肢厥冷發(fā)紺時(shí)提示外周阻力增高 需應(yīng)用擴(kuò)管藥 硝普鈉 硝酸甘油 4 其他 糾正酸中毒 避免腦缺血 保護(hù)腎功能等 必要時(shí)可行IABP治療 八 抗休克治療 左心衰治療以嗎啡 利尿劑為主 MI后24h內(nèi)盡量避免應(yīng)用洋地黃制劑 右室心?；颊呱饔美騽?九 治療心力衰竭 右室MI引起右心衰 低血壓而無(wú)左心衰時(shí) 宜擴(kuò)容 如補(bǔ)液1 2L低血壓仍未糾正 可用正性肌力藥 多巴胺或多巴酚丁胺 伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) 可予安裝臨時(shí)起搏器 十 右室MI的處理 十一 其他治療 挽救瀕死心肌 防止梗死范圍擴(kuò)大 縮小缺血范圍 加快愈合 1 CCB B有禁忌時(shí)可考慮 2 極化液 恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài) 減少心律失常 謝謝