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第九章周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 1 學(xué)習(xí)要求掌握周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)評定掌握周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療的步驟和方法掌握常見并發(fā)癥康復(fù)處理掌握正中神經(jīng)損傷 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) 腓總神經(jīng)損傷的病因 臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療 2 熟悉神經(jīng)纖維分類和電生理特性熟悉神經(jīng)損傷因素熟悉周圍神經(jīng)損傷的分類熟悉周圍神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn)熟悉康復(fù)治療的目標(biāo)熟悉腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 脛神經(jīng) 坐骨神經(jīng)損傷的病因 臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療 3 第一節(jié)概述 一 周圍神經(jīng)解剖要點(diǎn)分為腦神經(jīng) 脊神經(jīng)和自主神經(jīng) 遍及全身皮膚 粘膜 肌肉 骨關(guān)節(jié) 血管及內(nèi)臟等 是神經(jīng)元的細(xì)胞突起 又稱神經(jīng)纖維 由軸突 髓鞘和施萬鞘組成 4 二 周圍神經(jīng)損傷的定義 是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷 損傷后的典型表現(xiàn) 運(yùn)動障礙 感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙 常見的周圍神經(jīng)損傷有 臂叢神經(jīng)損傷 尺神經(jīng)損傷 橈神經(jīng)損傷 正中神經(jīng)損傷 脛神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)損傷等 5 三 神經(jīng)損傷的原因 可由外傷 感染 壓迫 缺血 腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起 大多可以分為兩大類 一是解剖因素 二是損傷因素 6 一 解剖因素 周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中 有一段或一點(diǎn)受某些堅(jiān)韌的 狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中 神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng) 正中神經(jīng)在腕管受壓 腫瘤壓迫等 7 二 損傷因素 外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷 主要有神經(jīng)磨擦傷 切割傷 擠壓傷 醫(yī)源性神經(jīng)損傷 電擊傷 放射性傷 火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等 8 第二節(jié)臨床特點(diǎn) 一 神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) 一 運(yùn)動功能障礙 二 感覺功能障礙 三 疼痛 四 皮膚營養(yǎng)性改變 五 血管功能障礙 六 骨質(zhì)疏松 9 二 神經(jīng)損傷的診斷 一 病史外傷史 損傷的部位 運(yùn)動功能及感覺功能障礙 二 體征有無畸形 三 扣擊試驗(yàn) Tinel 征幫助判斷損傷部位 10 四 汗腺功能的檢查 1 碘淀粉實(shí)驗(yàn)2 茚三酮試驗(yàn) 五 神經(jīng)電生理檢查 11 三 神經(jīng)損傷的分類 一 神經(jīng)功能障礙 neuropraxia 神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙 神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變 臨床表現(xiàn)運(yùn)動功能明顯而無肌萎縮 痛覺遲鈍而不消失 數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù) 不留后遺癥 12 二 軸突斷裂 axonotmesis 神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫 軸突斷裂致遠(yuǎn)端的軸突和髓鞘發(fā)生變性 神經(jīng)內(nèi)膜管完整 軸突可沿施萬鞘管長入末梢 臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運(yùn)動 感覺功能喪失 肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變 但多能自行恢復(fù) 嚴(yán)重的病例 神經(jīng)內(nèi)疤痕形成 需行神經(jīng)松解術(shù) 13 三 神經(jīng)斷裂 neurotmesis 神經(jīng)完全離斷 神經(jīng)功能完全喪失 需手術(shù)修復(fù) 方能恢復(fù)功能 14 第三節(jié)康復(fù)評定 一 運(yùn)動功能的評定 一 運(yùn)動功能的評定望診 皮膚是否完整 肌肉有無腫脹或萎縮 肢體有無畸形 步態(tài)和姿勢有無異常 肢體周徑測試 肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定 15 二 運(yùn)動功能恢復(fù)的評定周圍神經(jīng)損傷后的運(yùn)動功能恢復(fù)等級 16 二 感覺功能評定 一 感覺功能評定包括觸覺 痛覺 溫度覺 壓覺 兩點(diǎn)辨別覺 皮膚定位覺 皮膚圖形辨別覺 實(shí)體覺 運(yùn)動覺 位置覺 神經(jīng)干扣擊試驗(yàn) Tinel征 等 17 二 感覺功能恢復(fù)評定周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級 18 三 電生理評定 一 強(qiáng)度一時間曲線檢查通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配 部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配 19 二 肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查 可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離 評估標(biāo)準(zhǔn) 1 輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動 運(yùn)動單位電位波幅 時限基本正常 募集相為混合至干擾相 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常 波幅可下降 20 2 中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動 募集相為單純至混合相 神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20 波幅下降不超過50 3 重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動 僅見單個運(yùn)動單位電位 運(yùn)動單位電位波幅可增高 時限可增寬 21 4 完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動 無運(yùn)動單位電位出現(xiàn) 電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位 22 三 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的距離 可判斷神經(jīng)損傷部位 神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況 23 四 體感誘發(fā)電位檢查刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓 腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位 具有靈敏度高 對病變進(jìn)行定量估計(jì) 對傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測定 重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn) 24 五 直流感應(yīng)電檢查法通常在神經(jīng)受損后15 20天可獲得陽性結(jié)果 觀察指標(biāo)有 興奮閾值 收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等 25 四 ADL能力評定 周圍神經(jīng)損傷后 會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難 ADL評定對了解病人的能力 制訂康復(fù)計(jì)劃 評價(jià)治療效果 安排重返家庭或就業(yè)都十分重要 26 第四節(jié)康復(fù)治療 目的 防治合并癥 促進(jìn)受損神經(jīng)再生 保持肌肉質(zhì)量 迎接神經(jīng)再支配 促進(jìn)運(yùn)動功能與感覺功能的恢復(fù) 解除心理障礙等 27 根據(jù)不同時期 不同病情進(jìn)行有針對性的處理 包括早期的康復(fù) 恢復(fù)期的康復(fù) 預(yù)防并發(fā)癥 28 一 早期的康復(fù) 一 運(yùn)動療法1 主動運(yùn)動神經(jīng)病損程度較輕 在早期也可進(jìn)行主動運(yùn)動 2 保持功能位大多數(shù)情況下 應(yīng)保持在功能位 3 被動運(yùn)動主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度 防止肌肉攣縮變形 29 被動運(yùn)動時應(yīng)注意 只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行 在關(guān)節(jié)正常活動范圍內(nèi)進(jìn)行 不能過度牽拉麻痹肌肉 運(yùn)動速度要慢 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后 要在充分固定后進(jìn)行 30 二 理療溫?zé)岑煼す獐煼ㄋ煼?31 三 矯形器治療矯形器 夾板 常用來固定關(guān)節(jié) 早期 夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生 恢復(fù)期 夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能 32 常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用 33 二 恢復(fù)期的康復(fù) 急性期炎癥水腫消退后 即進(jìn)入恢復(fù)期 此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生 保持肌肉質(zhì)量 增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù) 34 一 促進(jìn)神經(jīng)再生1 物理療法電流電場法 脈沖電磁場法2 藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)因子 NTFs 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用 35 二 減慢肌肉萎縮神經(jīng)肌肉電刺激 NES 按摩被動運(yùn)動等 36 三 增強(qiáng)肌力和促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)1 運(yùn)動療法 當(dāng)肌力為1 2級時 使用助力運(yùn)動 可以由治療師幫助病人做 病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動 37 當(dāng)肌力為2 3級時 采用范圍較大的助力運(yùn)動 主動運(yùn)動 逐漸減少輔助力量 但應(yīng)避免肌肉過度疲勞 當(dāng)肌力增至3 4級時 就進(jìn)行抗阻運(yùn)動 同時進(jìn)行速度 耐力 協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練 38 2 電療法可選用NES或肌電生物反饋療法3 作業(yè)療法根據(jù)功能障礙的部位及程度 肌力和耐力的檢測結(jié)果 進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療 比如ADL訓(xùn)練 編織 打字 木工 雕刻 縫紉 刺繡 泥塑 修理儀器 文藝和娛樂活動等 39 四 促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)局部麻木感 灼痛 非手術(shù)療法和手術(shù)治療 感覺過敏 采用脫敏療法 感覺喪失 在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上 采用感覺重建方法治療 40 五 解除心理障礙 六 病人的再教育 七 手術(shù)治療原則上越早修復(fù)越好 41 但時間不是絕對的因素 晚期修復(fù)也可取得一定的效果 不要輕易放棄對晚期就診患者的治療 手術(shù)方法有 神經(jīng)松解術(shù) 神經(jīng)吻合術(shù) 神經(jīng)移位術(shù) 神經(jīng)移植術(shù)和肌肉轉(zhuǎn)移術(shù) 42 三 預(yù)防并發(fā)癥 一 腫脹由病損后循環(huán)障礙 組織液滲出增多所致 是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng) 措施 1 抬高患肢2 向心性按摩和被動運(yùn)動3 順序充氣式四肢血液循環(huán)治療 43 4 熱療5 高頻透熱療法6 低中頻電療7 其它 彈力繃帶壓迫等 44 二 攣縮由于水腫 疼痛 關(guān)節(jié)制動 受累肌與其拮抗肌之間失去平衡等原因出現(xiàn)重點(diǎn)在于預(yù)防攣縮發(fā)生后 可采用下述方法治療 1 被動運(yùn)動和牽伸手法2 器械鍛煉和牽引 45 3 主動運(yùn)動用體操棒 肋木 肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等 4 矯形器 5 關(guān)節(jié)松動術(shù) 6 物理治療溫?zé)岑煼?直流電碘離子 透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入等 46 三 繼發(fā)性外傷感覺喪失的骨突部位 如腕部 腓骨小頭 外踝 足跟部位等 更易與矯形器 鞋子發(fā)生慢性磨損 治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療 47 1 局部治療 1 清創(chuàng) 換藥 防止傷口感染 2 紫外線療法 3 He Ne激光 半導(dǎo)體激光 TDP照射 4 低頻電療法 48 5 直流電堿性成纖維細(xì)胞生長因子 bFGF 導(dǎo)入 6 溫水浴 2 全身綜合治療改善營養(yǎng)狀況 促進(jìn)神經(jīng)再生 治療水腫 控制糖尿病等 49 第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論 50 一 正中神經(jīng)損傷 一 概述正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成 肱骨髁上骨折 肘關(guān)節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷 在前臂下部和腕部 正中神經(jīng)比較淺表 易被銳器損傷 腕管綜合征 月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng) 51 二 臨床特點(diǎn)肘關(guān)節(jié)水平損傷時 臨床上表現(xiàn)為拇指 示指屈曲功能受限 拇指 示指 中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺消失 若在腕部受傷 前臂肌肉功能良好 只有拇指外展和對掌功能障礙 52 正中神經(jīng)損傷將使手的精細(xì)功能受到嚴(yán)重影響 喪失技巧性活動的能力 如系鞋帶 寫字等 53 三 康復(fù)治療對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀 大小 質(zhì)地的物體 先在直視下 然后在閉眼時練習(xí) 使病人逐漸能辨認(rèn)不同的物體 對感覺過敏 需采用脫敏治療 治療性作業(yè)活動 精細(xì)抓握訓(xùn)練 粗大功能訓(xùn)練等 54 二 橈神經(jīng)損傷 一 概述在上肢周圍神經(jīng)中 橈神經(jīng)最易遭受外傷 其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起 此外 腋杖壓迫 上肢置于外展位的手術(shù) 橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng) 55 二 臨床特點(diǎn)感覺障礙不明顯 但運(yùn)動障礙很嚴(yán)重 出現(xiàn)垂腕 垂指 前臂旋前畸形 手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙 56 三 康復(fù)治療康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動功能 應(yīng)用支具使腕背伸30 指關(guān)節(jié)伸展 拇指外展 并進(jìn)行被動運(yùn)動 以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮 治療性作業(yè)活動 制作陶器 用刨子打磨刨光木板 打字 飛標(biāo)游戲 桌子足球或籃球游戲等 57 三 尺神經(jīng)損傷 一 概述尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋 肱骨髁上骨折 肘關(guān)節(jié)脫位 腕部切割傷 肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎 也是常見的損傷原因 58 二 臨床特點(diǎn)尺側(cè)腕屈肌 第四 五指指深屈肌 小魚際肌 骨間肌 第三 四蚓狀肌功能喪失 呈爪形手 小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失 59 三 康復(fù)治療使用關(guān)節(jié)折曲板 使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45 防止第四 五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形 訓(xùn)練手指分開 并攏和伸展運(yùn)動 作業(yè)治療 訓(xùn)練手的精細(xì)動作 60 進(jìn)行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療 作業(yè)治療 包括圓柱狀抓握 拇指側(cè)捏和對掌 IP關(guān)節(jié)伸展 手指內(nèi)收 外展等動作要素 61 四 臂叢神經(jīng)損傷 一 概述臂叢分為根 干 股 束 支五部分 終末形成腋 肌皮 橈 正中 尺神經(jīng) 這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義 62 二 臨床特點(diǎn)臂叢上部損傷 表現(xiàn)為整個上肢下垂 上臂內(nèi)收 不能外展外旋 前臂內(nèi)收伸直 不能旋前旋后或彎曲 肩胛 上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū) 63 臂叢下部損傷 表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形 手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失 有時出現(xiàn)霍納氏綜合征 根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷 干性損傷 束性損傷和全臂叢損傷四類 64 診斷步驟 1 首先確定有無臂叢損傷 2 進(jìn)一步區(qū)分根 干 束 支的損傷 3 對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷 因?yàn)楣?jié)前損傷表明預(yù)后不良 無自發(fā)恢復(fù)的可能 4 確定損傷的范圍和程度 5 功能狀況評定 65 三 康復(fù)治療1 減輕局部炎癥水腫 促進(jìn)神經(jīng)再生 2 止痛治療 3 感覺重建 4 增強(qiáng)肌力 66 5 防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬 6 心理治療 7 作業(yè)治療和職業(yè)治療 8 手術(shù)治療若保守治療3個月而無效 可考慮手術(shù)治療 常見的手術(shù)有臂叢探查術(shù) 神經(jīng)移位術(shù) 67 五 腋神經(jīng)損傷 一 概述腋神經(jīng)為臂叢后束的分支 由于走行時緊貼肱骨外科頸 肩關(guān)節(jié)的骨折脫位 尤其是后脫位和肱骨上端骨折 肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷 68 二 臨床特點(diǎn)1 運(yùn)動障礙肩關(guān)節(jié)外展幅度減小 2 三角肌區(qū)皮膚感覺障礙 3 三角肌萎縮 肩部失去圓形隆起的外觀 肩峰突出 形成 方形肩 69 三 康復(fù)治療綜合應(yīng)用運(yùn)動療法 被動運(yùn)動 肩關(guān)節(jié)主動外展活動 抗阻外展運(yùn)動等 物理治療 神經(jīng)肌肉電刺激 短波或微波透熱 激光照射 磁療等 藥物等促進(jìn)神經(jīng)再生 增加肌力 促進(jìn)肩部感覺恢復(fù) 70 六 腓總神經(jīng)損傷 一 概述在下肢神經(jīng)損傷中最多見可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折 小腿石膏固定太緊 腘窩后方切割傷 脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況 71 二 臨床特點(diǎn)脛骨前肌 趾長伸肌 趾短伸肌 腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓 出現(xiàn)足和足趾不能背伸 足不能外展 足下垂并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為馬蹄內(nèi)翻足 足趾亦下垂 行走時呈 跨閾步態(tài) 小腿前外側(cè)及足背面感覺障礙 疼痛不多見 運(yùn)動障礙比感覺障礙大 72 三 康復(fù)治療可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90 位 物理治療 促進(jìn)神經(jīng)再生 運(yùn)動治療 神經(jīng)肌肉電刺激 增強(qiáng)足和足趾背伸肌力 對不能恢復(fù)者 可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激 73 七 脛神經(jīng)損傷 一 概述股骨髁上骨折和膝關(guān)節(jié)脫位是損傷脛神經(jīng)的常見原因 74 二 臨床特點(diǎn)小腿腓腸肌 比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓 足部感覺消失 可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍 足跖屈 足內(nèi)收及內(nèi)翻動作困難 呈外翻足 足趾亦不能跖屈 足弓的彈性和強(qiáng)度喪失 小腿消瘦 跟腱反射消失 75 三 康復(fù)治療重點(diǎn)是預(yù)防足畸形 小腿矯形器或穿矯正鞋重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育 控制灼性疼痛癥狀 可采用TENS HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療 中頻電療 超聲波治療 封閉 如無效可進(jìn)行脊髓電刺激治療 76 八 坐骨神經(jīng)損傷 一 概述坐骨神經(jīng)總干的損傷遠(yuǎn)比其終支的損傷為少見 腰椎間盤突出 脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根 臀部肌肉注射部位不當(dāng) 髖關(guān)節(jié)脫位 股骨干骨折 骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干 77 二 臨床表現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷部位高時 出現(xiàn)半腱肌 半膜肌 股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓 小腿不能屈曲 足及足趾運(yùn)動完全消失 呈 跨閾步態(tài) 跟腱反射消失 小腿外側(cè)感覺障礙或出現(xiàn)疼痛 足底感覺喪失常導(dǎo)致?lián)p傷和潰瘍 78 三 康復(fù)治療應(yīng)用踝足矯形器 膝踝足矯形器或矯形鞋 以防治膝 踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi) 外翻畸形 脈沖高頻電療 低頻脈沖電流 激光照射和神經(jīng)營養(yǎng)因子 促進(jìn)神經(jīng)再生 79 神經(jīng)肌肉電刺激 治療小腿和大腿后面的肌肉 對下肢腫脹 可采用抬高患肢休息 順序充氣循環(huán)治療 干擾電療 高壓低頻脈沖電療法等治療 80