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大隱靜脈曲張的護(hù)理大隱靜脈曲張的護(hù)理,下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理 (Anatomy and physiology),大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè) 股靜脈 無(wú)動(dòng)脈伴行、無(wú)肌肉直接擠壓小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè) 腘靜脈,淺靜脈,,1.淺靜脈（superficial vein）,解剖和生理,脛前靜脈脛后靜脈 腓 靜 脈,,腘靜脈,,股淺靜脈 股深靜脈,,,股總靜脈,腔靜脈,,,髂總靜脈,2.深靜脈（deep vein）:,解剖和生理,3.交通靜脈:(communicating vein),淺靜脈之間，淺深靜脈之間，尤以小腿踝上交通靜脈為重要。,4.小腿肌靜脈:,腓腸肌V.＋比目魚肌V 直接匯入深靜脈,解剖和生理,5.瓣膜:,單向向心回流， 防止逆流,解剖和生理,6. 靜脈壁結(jié)構(gòu)： 外膜：結(jié)締組織（膠原纖維） 中膜：肌層 內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞 中層是決定靜脈壁強(qiáng)弱和收縮功能的主要因素  下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄， 但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。,解剖和生理,解剖和生理,7.血液動(dòng)力學(xué):(Dynamics of blood flow),下肢靜脈血流能對(duì)抗重力而向心回流，取決于：① 小腿肌泵功能(calf pump function)② 胸腔負(fù)壓和心臟舒張使周圍靜脈與心臟間形 成壓力差③ 靜脈瓣的單向閥門作用,下肢靜脈曲張,定 義：指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長(zhǎng)、 迂曲而曲張的狀態(tài)。,多發(fā)于持久站立、坐立 工作或重體力勞動(dòng)者。,病 因,1.先天發(fā)育異常： 靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱 2.后天致病因素： 增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過(guò)度壓力  而逐漸松馳 瓣膜關(guān)閉不全  經(jīng)常循環(huán)超負(fù)荷 V.擴(kuò)張 瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全,,,,病理生理,下肢V高壓 淺靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性↑ 血液中大分子物質(zhì)逸入組織間隙，沉積在 毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝 氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的屏障，致皮膚和皮下組織水腫、 纖維化、色素沉著、皮下脂肪壞死、皮膚萎縮， 最后因表皮細(xì)胞壞死形成潰瘍。,,,臨床表現(xiàn),,主要為下肢淺靜脈曲張 蜿蜓擴(kuò)張迂曲? 早期：久站后感下肢 沉重、腫脹不適? 后期：踝部輕度腫脹、 足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng) 不良性 、變化（皮膚萎縮、脫 屑、瘙癢、 色素沉著、 皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍）,臨床表現(xiàn),,鑒別診斷,,輔助檢查,1.特殊檢查,目的：了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有無(wú)梗阻和交通支瓣膜功能① 大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendlenburg Test)② 深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes Test)：有條件宜行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況， (決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵)③ 交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt Test),Trendelenburg試驗(yàn),深靜脈通暢試驗(yàn)Perthes 試驗(yàn),輔助檢查,2.影像學(xué)檢查,? 血管超聲檢查：超聲 多普勒血流儀、超聲多普勒顯像儀 ? 下肢靜脈造影術(shù)： 確診下肢靜脈疾病最可靠的方法,靜脈曲張,處理原則,1.非手術(shù)治療,支持療法： ◆ 避免久站久坐、間歇性抬高患肢 ◆ 穿彈力襪(compression stocking) 或纏彈力繃帶,處理原則,1.非手術(shù)治療,,硬化療法：曲張靜脈內(nèi)硬化劑注射（5%魚肝油酸鈉） 適應(yīng)證：靜脈曲張輕而局限，深淺 靜脈瓣膜功能良好者,復(fù)發(fā)率高,處理原則,1.非手術(shù)治療,,處理并發(fā)癥： （1）血栓性淺靜脈炎： 熱敷等。癥狀消退后手術(shù)治療。（2）濕疹和潰瘍： 控制感染、濕敷創(chuàng)面、抬高患 肢、局部換藥。（3）曲張靜脈破裂出血： 抬高患肢、加壓包扎、必要時(shí)縫扎止血,處理原則,,● 手術(shù)治療,傳統(tǒng)手術(shù)治療 經(jīng)皮淺靜脈環(huán)行縫扎術(shù) 點(diǎn)式剝脫術(shù) 電凝療法 射頻消融療法 靜脈曲張刨吸術(shù) 靜脈腔內(nèi)激光治療,處理原則,,● 手術(shù)治療 治療下肢靜脈曲張的根本方法 適應(yīng)證：深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌證者,病史匯報(bào),患者，男，67歲。因“左下肢蚯蚓狀團(tuán)塊隆起30余年，紅腫痛1年”入院；患者30余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左下肢蚯蚓狀團(tuán)塊隆起，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)下肢局部紅、熱、疼痛等不適，一直未予重視及治療，蚯蚓狀團(tuán)塊隆起逐漸增多、加劇，1年前開(kāi)始出現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)紅腫、疼痛，今來(lái)我院就診，擬“左下肢大隱靜脈曲張伴血栓性靜脈炎”收住。,病史匯報(bào),入院查體： 輔助檢查：,病史匯報(bào),入院后予予磺芐西林針控制局部炎癥，待炎癥控制后，擇期行左大隱靜脈高扎+曲張靜脈抽剝+腔內(nèi)激光治療術(shù)。 6.25在硬膜外下行左下肢大隱靜脈高扎+曲張靜脈切除+腔內(nèi)激光治療術(shù)，術(shù)后禁食六小時(shí)，吸氧，監(jiān)護(hù)，注意切口滲血，左下肢取抬高位，予低分子肝素針抗凝，補(bǔ)液對(duì)癥等治療?；颊咝g(shù)后可，訴患肢瘙癢， 6.28訴患肢瘙癢，予氯雷他定片抗過(guò)敏， 6.29患者多處切口紅腫，為預(yù)防感染，予阿莫西林克拉維酸鉀針,預(yù)防感染。同時(shí)予患肢換藥，著彈力襪促血液回流。,個(gè)人史,個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)外地長(zhǎng)期居留史，否認(rèn)疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認(rèn)放射線、毒物接觸史，性格開(kāi)朗，否認(rèn)煙酒嗜好史，否認(rèn)性病及冶游史，生活起居規(guī)律。 婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有2子，體健，家庭關(guān)系和睦。 家族史：父母已故（再三追問(wèn)，無(wú)法提供具體死因），有3兄弟3姐妹，均體健，否認(rèn)家族性遺傳病、神經(jīng)病、精神病、傳染病或類似的病史。,根據(jù)的戈登11項(xiàng)功能性健康形態(tài)對(duì)收集的資 料進(jìn)行整理,營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)——現(xiàn)患者普食，電解質(zhì)正常 健康感知－健康管理形態(tài)：能配合治療和護(hù)理。 排泄形態(tài)——大小便無(wú)殊。 活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)形態(tài)——床上活動(dòng)自如 認(rèn)知－感知形態(tài)——對(duì)各項(xiàng)治療有正確的認(rèn)識(shí)，NRS評(píng)分0分。,,睡眠－休息形態(tài)：睡眠良好，每晚約7~8小時(shí) 自我感知－自我概念形態(tài)：對(duì)疾病稍有認(rèn)識(shí)，能復(fù)述護(hù)士宣教的藥物知識(shí)禁食目的等相關(guān)知識(shí) 角色－關(guān)系形態(tài)：患者無(wú)家屬陪護(hù) 應(yīng)對(duì)－應(yīng)激耐受形態(tài)：能準(zhǔn)確表達(dá)感受。 價(jià)值－信念形態(tài)：術(shù)后身體恢復(fù)的不影響日常生活 性與生殖：已婚已育,根據(jù)整理的資料進(jìn)行分析，該患者存在的護(hù)理問(wèn)題有,舒適改變：與右下肢手術(shù)切口疼痛有關(guān) 自理能力下降：與手術(shù)限制有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與下肢靜脈血液淤滯有關(guān) 潛在并發(fā)癥: 小腿慢性潰瘍、血管破裂 出血、局部感染 知識(shí)缺乏：關(guān)于疾病預(yù)防、彈力襪和彈 力繃帶使用,護(hù)理措施,減輕疼痛 ，促進(jìn)舒適 1）患肢抬高20°－30°鼓勵(lì)患者行右踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)。觀察患肢末梢循環(huán)。 2）耐心聽(tīng)取患者主訴，做好心理護(hù)理；必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛處理。觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果及副作用。 3）妥善固定患肢，避免牽拉所引起的疼痛。 4）保持病房安靜，保持床單元干凈整潔。 5）術(shù)后患側(cè)足面若有水腫，多因患肢繃帶加壓包扎過(guò)緊所致。若患肢疼痛應(yīng)及時(shí)松開(kāi)彈力繃帶重新包扎，或穿彈力襪。,,護(hù)理措施,滿足生活需要,1) 注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 2）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。 3）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。 術(shù)后24—48h可下床活動(dòng)，但需穿彈力襪或用彈力繃帶， 避免過(guò)久站立，下肢過(guò)早負(fù)重。避免靜坐或靜立不動(dòng)。,護(hù)理措施,促進(jìn)下肢靜脈回流  避免長(zhǎng)時(shí)間坐立或站立 不穿過(guò)緊內(nèi)褲 避免腹內(nèi)壓增高因素  肥胖者有計(jì)劃減輕體重 維持良好坐姿、雙膝勿交叉過(guò)久 穿彈力襪或包扎彈性繃帶 休息或臥床時(shí)抬高患肢300 －400,,護(hù)理措施,,預(yù)防或處理創(chuàng)面感染 — 觀察患肢感染征象 — 加強(qiáng)感染創(chuàng)面治療和換藥 ? 并發(fā)癥的預(yù)防和處理： 保護(hù)患肢：預(yù)防外傷致曲張靜脈出血 術(shù)后早期活動(dòng)：預(yù)防血栓性靜脈炎 — 床上足部伸曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) — 24h下地行走,患者目前仍存在的問(wèn)題,潛在并發(fā)癥: 小腿慢性潰瘍、血管破裂出血、局部感染,進(jìn)一步加強(qiáng)的措施有,觀察患肢感染征象 加強(qiáng)感染創(chuàng)面治療和換藥 預(yù)防血栓性靜脈炎,健康教育,,? 彈力繃帶及彈力襪使用及注意事項(xiàng)   使用彈力繃帶的注意事項(xiàng)  寬度和松緊度適宜  包扎前排空靜脈：晨起前、躺下并抬高下肢 包扎應(yīng)由遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞 觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況,健康教育,,使用彈力襪的注意事項(xiàng) 合乎個(gè)人腿部周徑和長(zhǎng)度 周徑：臥床測(cè)量，踝部和小腿 長(zhǎng)度：膝下或腹股溝下1寸至足底 穿著時(shí)無(wú)皺折 ? 加強(qiáng)足部伸曲運(yùn)動(dòng)，加快血流速度,健康教育,,,堅(jiān)持戒煙 進(jìn)低脂飲食 保持恰當(dāng)體位 足部護(hù)理和保護(hù)  患肢功能鍛煉,,穿彈力襪方法,穿彈力襪方法,穿彈力襪方法,擬題問(wèn)題,大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn) 大隱靜脈曲張手術(shù)后的健康宣教,新進(jìn)展,微創(chuàng)刨吸切除術(shù)適用于下肢淺靜脈曲張伴小腿色素沉著，皮膚濕疹樣皮炎、潰瘍、出血、但無(wú)下肢腫脹病史的患者，結(jié)合靜脈無(wú)創(chuàng)檢查顯示深靜脈通暢者都可選用該手術(shù)方式。優(yōu)點(diǎn)有： 1.切口數(shù)少且創(chuàng)口小，每個(gè)切口僅約3mm，使用2個(gè)微創(chuàng)口，分別導(dǎo)入冷光源和動(dòng)力靜脈切除器，便能刨吸去成片的曲張靜脈，且切口又能交替使用，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)口。 2.在直視下進(jìn)行曲張靜脈刨吸術(shù)，能簡(jiǎn)化操作過(guò)程以及明顯縮短手術(shù)時(shí)間。 3.避免在皮膚存在病變區(qū)作切口，減少術(shù)后創(chuàng)口不愈的機(jī)會(huì)，當(dāng)曲張靜脈存在炎癥或色素沉著時(shí)，取鄰近健康皮膚處作切口，導(dǎo)入帶灌注的冷光源和動(dòng)力靜脈切除器，在直視下切除病變靜脈較傳統(tǒng)術(shù)式相比，既避免了直接在色素沉著和存在靜脈炎區(qū)作切口，又能較徹底地去除曲張靜脈，減小了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后創(chuàng)口不愈的機(jī)會(huì)。 4.術(shù)中加壓灌注液的使用，既起到分離皮下組織與曲張靜脈的手術(shù)操作界面作用，又有減輕手術(shù)區(qū)血腫和術(shù)后疼痛的作用。,謝謝您的聆聽(tīng)！,