關節(jié)炎鑒別診斷思路,北京兒童醫(yī)院 潘宇琛,病史,全身性或是局限性問題? 什么關節(jié)和什么結構受累？ 關節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？ 關節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴重性 自限性：每次發(fā)作時間的長短 游走性：受累關節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關節(jié)發(fā)作 進行性（附加性）：某一關節(jié)還在受累時另又有關節(jié)出現(xiàn)病理變化。,（一）關節(jié)炎,（1）起病特點與發(fā)展過程: 注意是關節(jié)疼還是關節(jié)炎：關節(jié)疼應注意生長痛、關節(jié)過伸癥，關節(jié)脫位，腫瘤等。 JRA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進展均為少數(shù)；大部分處于亞急性狀態(tài) 骨結核：隱襲起病、緩慢進展 化膿性關節(jié)炎：起病急驟，關節(jié)紅腫疼痛明顯，病情進展迅速 風濕熱：起病急，關節(jié)炎變化快,（2）持續(xù)時間與演變：,JRA：關節(jié)晨僵，腫痛時間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關節(jié)畸形強直。 JAS：關節(jié)疼痛夜間或早晨重，初期可表現(xiàn)為間斷臀部疼痛 反應性關節(jié)炎（ReA）：無論癥狀持續(xù)長短，最終完全恢復，一般無關節(jié)和骨質破壞，不留后遺癥。,（3）痛的性質及與活動的關系,JRA：疼痛一般尚可忍受，有時活動后癥狀減輕。 原發(fā)性OA：疼痛輕，多于活動（久站、走路多）后疼痛加劇。,（4）痛的部位,對稱性或非對稱性？大關節(jié)或小關節(jié)？多關節(jié)或單關節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？ 1）多關節(jié)受累 JRA：侵犯任何動關節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關節(jié)，對稱性，除頸12（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。 自身免疫性疾病：如SLE、系統(tǒng)性血管炎等都有關節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關節(jié)均可）除進行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。,2）單關節(jié)或少關節(jié)受累： 化膿性關節(jié)炎：多為下肢承重大關節(jié)、單關節(jié)受累多見 JRA全身型與少關節(jié)炎型：均以單關節(jié)或少關節(jié)受累起病。 腸病性關節(jié)炎：大部分累及單關節(jié)或少關節(jié)，以膝關節(jié)最為多見。 感染性關節(jié)炎：（非淋球菌關節(jié)炎，結核性、霉菌性或支原體性關節(jié)炎）：單關節(jié)或少關節(jié)。 感染反應性關節(jié)炎：大部分累及單關節(jié)或少關節(jié)。,3）中軸脊柱受累的關節(jié)?。?JAS：腰痛和僵硬，并有不活動加重及活動后減輕的特點；后期呈完全性強直，一般沒有跳躍領域。 血清陰性脊柱關節(jié)?。ㄈ鹛鼐C合征，牛皮癬關節(jié)炎，腸病性關節(jié)炎），單側不對稱的骶髂關節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對稱性強直。 感染性：脊柱結核（POTT）?。盒刈迪露魏脱怠?（5）疼痛是否影響關節(jié)的附屬結構（肌腱、韌帶、滑囊）,JRA：“腘窩囊腫（Baker囊腫）” ，“假性血栓性靜脈炎” JAS：附著點炎（踝及跟部肌腱受累） 系統(tǒng)性硬化：臘腸指（屈肌腱與關節(jié)同時受累） 淋球菌皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見 結核引起腱炎,6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀,JRA：除關節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮） PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮 纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點及壓抑 SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變 SS：口干，眼干 SSc：皮膚的水腫和硬化 Bechet：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結節(jié)紅斑 PsA：特有的銀屑樣皮疹 Reiter：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結膜炎等眼部表現(xiàn) 腸病性關節(jié)炎：常伴有潰瘍性結腸炎與克隆氏病,（7）關節(jié)病起病年齡，性別及過去史、遺傳史,JRA：2至10歲兒童多見 JAS：起病于年長兒，多發(fā)于男性 SLE：男：女1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女 化膿性關節(jié)炎：多為幼兒，并常伴有嚴重疾病或用過皮質激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風濕病的基礎上 病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結膜炎、病毒性乙型肝炎 遺傳背景：HLA-DR4(RA) HLA-B27(AS) HLA-B5(Bechets),（二）晨僵,對判斷關節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價值較大，并可估量炎癥的活動性，嚴重性，要同時注意晨僵的強度及時間的長短 晨僵持續(xù)時間完全松快的時間離開床的時間 JRA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長 OA：幾分鐘或幾秒,關節(jié)鏡檢查在各種關節(jié)炎診斷中的價值,JRA及其它許多關節(jié)炎的病理基礎是滑膜炎，關節(jié)鏡下滑膜形態(tài)及病理、免疫病理檢查對RA及多種關節(jié)炎的診斷及鑒別診斷都有一定的意義。 關節(jié)鏡是應用于關節(jié)腔內部檢查的一種內窺鏡，借助它可以直接觀察滑膜、軟骨與韌帶，特別是通過關節(jié)鏡技術采取滑膜更為各種關節(jié)炎提供了病理依據(jù)。利用關節(jié)鏡技術進行滑膜切除術也可應用于RA及某些關節(jié)炎的治療。因此它在滑膜炎的診斷、治療及科研工作中起著其它手段不能代替的作用。 主要適用：診斷不明的炎性與非炎性關節(jié)?。ㄓ绕鋽M診JRA、OA或晶體性關節(jié)炎的患者）；已診斷的炎性關節(jié)病的癥狀與臨床表現(xiàn)不符合，治療無效者；臨床表現(xiàn)提示急性化膿性關節(jié)炎而培養(yǎng)陰性，或采用合理的抗菌素治療及重復閉式引流無效者。,1）正常滑膜,髕上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小動、靜脈?；ど珴傻t，有少數(shù)滑膜絨毛，為薄膜狀、細長、半透明。,（2）類風濕關節(jié)炎,早期類風濕滑膜炎依靠關節(jié)鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣，僅顯現(xiàn)滑膜的非特異性病變，而其他關節(jié)內組織，如關節(jié)軟骨面、半月板等無明顯改變。進入滲出期時，可見有混濁細長絨毛增生，發(fā)紅，水腫，有絲狀、膜狀或不規(guī)則塊狀滲出物，稱之為“纖維素”。病程進展時，絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關節(jié)腔內可見“纖維素壞死物”的沉積。進入慢性期時，滑膜有纖維組織修復性絨毛，新舊交雜。 特征性表現(xiàn)：內、外髁近滑膜緣軟骨、甚至內、外側半月板軟骨部位有明顯的血管翳伸入形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續(xù)發(fā)展，關節(jié)軟骨面和半月板逐漸纖維化，脛股關節(jié)和髕股關節(jié)纖維組織增生并粘連后，關節(jié)腔被封閉，則關節(jié)鏡無法進入。 滑膜的典型病理改變：（1）淋巴濾泡形成，（2）類纖維蛋白變性，（3）炎性肉芽腫形成，這三型可重疊存在并交叉進行?；ぶ羞€可有IgG 、IgM、補體及類風濕因子（RF）的沉積。,3）結晶性關節(jié)炎（痛風、假性痛風等） 年長患者遲發(fā)的單關節(jié)炎還應考慮結晶性關節(jié)炎的可能性，關節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的尿酸鹽或焦磷炎結晶，位于滑膜、軟骨及關節(jié)腔壁上。在關節(jié)液中及滑膜病理切片均可發(fā)現(xiàn)相應晶體的存在。急性期時，絨毛亦可呈現(xiàn)充血、腫脹狀態(tài)。 1）痛風：關節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的點狀尿酸鹽沉積于滑膜及軟骨上，滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結晶（MSU），呈針狀或短棒狀； 2）假痛風：為焦磷酸鈣沉積在滑膜及軟骨上，病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結晶（CPPD），呈紡錘狀、長方形或菱形； 3）羥磷灰石關節(jié)炎：肉眼可見鈣沉積，滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結晶。,（4）結核性關節(jié)炎,早期結核性滑膜炎無明顯變化，以后可出現(xiàn)滑膜紅腫，凹凸不平，絨毛肥厚，混濁，有的可見浮腫發(fā)紅的肉芽組織覆蓋于滑膜表面，最后滑膜纖維化，壞死脫落組織充填在關節(jié)腔內，大量形狀規(guī)則的軟性游離體是其特癥性的改變，滑膜病理見較多肉芽組織形成，散在郎罕氏細胞，滑膜表面較多干酪樣壞死物。,5）感染性關節(jié)炎 肉眼可見滑膜粘連，壞死，軟骨變色，病理檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌及大量多形核白細胞浸潤。,滑液（關節(jié)液）檢查的臨床意義,1. 滑液檢查的步驟和項目： 正常關節(jié)的滑液量極少，一般穿刺抽不出來，有的大關節(jié)（如膝關節(jié)）最多不超過4ml，足以遮蓋住滑膜的多處皺褶。關節(jié)穿刺后抽出的關節(jié)液分成如下幾份以進一步檢查。 無菌管：做細菌培養(yǎng)用。 抗凝管：做血細胞計數(shù)及分類用。 取0.1ml肝素鈉（5000U/ml）溶于0.4ml蒸餾水中，混勻后每管放50l，晃動管子以濕潤，放烤箱中2小時，塞好保存于冰箱中備用。每管放入5ml關節(jié)液，相當于10l肝素/ml關節(jié)液。 非抗凝管：用以觀察顏色、清亮度、量、粘性、透明質酸定性試驗（粘蛋白凝集試驗）、自發(fā)凝集以及濕涂片晶體檢查。,滑液分析包括,常規(guī)檢查 特殊項目檢查 1. 肉眼檢查 1. 病原學檢查 a. 顏色 a. 細菌、真菌、病毒及 b. 清亮度 結核菌培養(yǎng) c. 粘性 b. 病原體抗原檢查 d. 自發(fā)凝集測定 2. 補體測定 e. 粘蛋白凝集試驗 3. 生化項目檢查 2. 顯微鏡檢查 a. 糖濃度測定 a. 白細胞計數(shù) b. 總蛋白定量 b. 細胞分類 c. 脂肪測定 c. 濕涂片晶體檢查 d. 血清學檢查包括： 等 DNA、RF、ANA等,2.各種風濕性疾病滑液特點,