關(guān)節(jié)炎鑒別診斷思路,北京兒童醫(yī)院 潘宇琛,病史,全身性或是局限性問題? 什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？ 關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？ 關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性 自限性：每次發(fā)作時(shí)間的長短 游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作 進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時(shí)另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。,（一）關(guān)節(jié)炎,（1）起病特點(diǎn)與發(fā)展過程: 注意是關(guān)節(jié)疼還是關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)疼應(yīng)注意生長痛、關(guān)節(jié)過伸癥，關(guān)節(jié)脫位，腫瘤等。 JRA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)；大部分處于亞急性狀態(tài) 骨結(jié)核：隱襲起病、緩慢進(jìn)展 化膿性關(guān)節(jié)炎：起病急驟，關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯，病情進(jìn)展迅速 風(fēng)濕熱：起病急，關(guān)節(jié)炎變化快,（2）持續(xù)時(shí)間與演變：,JRA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時(shí)間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直。 JAS：關(guān)節(jié)疼痛夜間或早晨重，初期可表現(xiàn)為間斷臀部疼痛 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無論癥狀持續(xù)長短，最終完全恢復(fù)，一般無關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。,（3）痛的性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系,JRA：疼痛一般尚可忍受，有時(shí)活動(dòng)后癥狀減輕。 原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動(dòng)（久站、走路多）后疼痛加劇。,（4）痛的部位,對稱性或非對稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？ 1）多關(guān)節(jié)受累 JRA：侵犯任何動(dòng)關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對稱性，除頸12（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。 自身免疫性疾?。喝鏢LE、系統(tǒng)性血管炎等都有關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。,2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累： 化膿性關(guān)節(jié)炎：多為下肢承重大關(guān)節(jié)、單關(guān)節(jié)受累多見 JRA全身型與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。 腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。 感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。 感染反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。,3）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。?JAS：腰痛和僵硬，并有不活動(dòng)加重及活動(dòng)后減輕的特點(diǎn)；后期呈完全性強(qiáng)直，一般沒有跳躍領(lǐng)域。 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ㄈ鹛鼐C合征，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對稱性強(qiáng)直。 感染性：脊柱結(jié)核（POTT）?。盒刈迪露魏脱?。,（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）,JRA：“腘窩囊腫（Baker囊腫）” ，“假性血栓性靜脈炎” JAS：附著點(diǎn)炎（踝及跟部肌腱受累） 系統(tǒng)性硬化：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累） 淋球菌皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見 結(jié)核引起腱炎,6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀,JRA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮） PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮 纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點(diǎn)及壓抑 SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變 SS：口干，眼干 SSc：皮膚的水腫和硬化 Bechet：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑 PsA：特有的銀屑樣皮疹 Reiter：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn) 腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病,（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過去史、遺傳史,JRA：2至10歲兒童多見 JAS：起病于年長兒，多發(fā)于男性 SLE：男：女1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女 化膿性關(guān)節(jié)炎：多為幼兒，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的基礎(chǔ)上 病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎 遺傳背景：HLA-DR4(RA) HLA-B27(AS) HLA-B5(Bechets),（二）晨僵,對判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價(jià)值較大，并可估量炎癥的活動(dòng)性，嚴(yán)重性，要同時(shí)注意晨僵的強(qiáng)度及時(shí)間的長短 晨僵持續(xù)時(shí)間完全松快的時(shí)間離開床的時(shí)間 JRA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長 OA：幾分鐘或幾秒,關(guān)節(jié)鏡檢查在各種關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值,JRA及其它許多關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是滑膜炎，關(guān)節(jié)鏡下滑膜形態(tài)及病理、免疫病理檢查對RA及多種關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷都有一定的意義。 關(guān)節(jié)鏡是應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)部檢查的一種內(nèi)窺鏡，借助它可以直接觀察滑膜、軟骨與韌帶，特別是通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采取滑膜更為各種關(guān)節(jié)炎提供了病理依據(jù)。利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行滑膜切除術(shù)也可應(yīng)用于RA及某些關(guān)節(jié)炎的治療。因此它在滑膜炎的診斷、治療及科研工作中起著其它手段不能代替的作用。 主要適用：診斷不明的炎性與非炎性關(guān)節(jié)?。ㄓ绕鋽M診JRA、OA或晶體性關(guān)節(jié)炎的患者）；已診斷的炎性關(guān)節(jié)病的癥狀與臨床表現(xiàn)不符合，治療無效者；臨床表現(xiàn)提示急性化膿性關(guān)節(jié)炎而培養(yǎng)陰性，或采用合理的抗菌素治療及重復(fù)閉式引流無效者。,1）正常滑膜,髕上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小動(dòng)、靜脈?；ど珴傻t，有少數(shù)滑膜絨毛，為薄膜狀、細(xì)長、半透明。,（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,早期類風(fēng)濕滑膜炎依靠關(guān)節(jié)鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣，僅顯現(xiàn)滑膜的非特異性病變，而其他關(guān)節(jié)內(nèi)組織，如關(guān)節(jié)軟骨面、半月板等無明顯改變。進(jìn)入滲出期時(shí)，可見有混濁細(xì)長絨毛增生，發(fā)紅，水腫，有絲狀、膜狀或不規(guī)則塊狀滲出物，稱之為“纖維素”。病程進(jìn)展時(shí)，絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見“纖維素壞死物”的沉積。進(jìn)入慢性期時(shí)，滑膜有纖維組織修復(fù)性絨毛，新舊交雜。 特征性表現(xiàn)：內(nèi)、外髁近滑膜緣軟骨、甚至內(nèi)、外側(cè)半月板軟骨部位有明顯的血管翳伸入形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨面和半月板逐漸纖維化，脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)纖維組織增生并粘連后，關(guān)節(jié)腔被封閉，則關(guān)節(jié)鏡無法進(jìn)入。 滑膜的典型病理改變：（1）淋巴濾泡形成，（2）類纖維蛋白變性，（3）炎性肉芽腫形成，這三型可重疊存在并交叉進(jìn)行。滑膜中還可有IgG 、IgM、補(bǔ)體及類風(fēng)濕因子（RF）的沉積。,3）結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等） 年長患者遲發(fā)的單關(guān)節(jié)炎還應(yīng)考慮結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎的可能性，關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的尿酸鹽或焦磷炎結(jié)晶，位于滑膜、軟骨及關(guān)節(jié)腔壁上。在關(guān)節(jié)液中及滑膜病理切片均可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)晶體的存在。急性期時(shí)，絨毛亦可呈現(xiàn)充血、腫脹狀態(tài)。 1）痛風(fēng)：關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的點(diǎn)狀尿酸鹽沉積于滑膜及軟骨上，滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結(jié)晶（MSU），呈針狀或短棒狀； 2）假痛風(fēng)：為焦磷酸鈣沉積在滑膜及軟骨上，病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結(jié)晶（CPPD），呈紡錘狀、長方形或菱形； 3）羥磷灰石關(guān)節(jié)炎：肉眼可見鈣沉積，滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結(jié)晶。,（4）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎,早期結(jié)核性滑膜炎無明顯變化，以后可出現(xiàn)滑膜紅腫，凹凸不平，絨毛肥厚，混濁，有的可見浮腫發(fā)紅的肉芽組織覆蓋于滑膜表面，最后滑膜纖維化，壞死脫落組織充填在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，大量形狀規(guī)則的軟性游離體是其特癥性的改變，滑膜病理見較多肉芽組織形成，散在郎罕氏細(xì)胞，滑膜表面較多干酪樣壞死物。,5）感染性關(guān)節(jié)炎 肉眼可見滑膜粘連，壞死，軟骨變色，病理檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌及大量多形核白細(xì)胞浸潤。,滑液（關(guān)節(jié)液）檢查的臨床意義,1. 滑液檢查的步驟和項(xiàng)目： 正常關(guān)節(jié)的滑液量極少，一般穿刺抽不出來，有的大關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)）最多不超過4ml，足以遮蓋住滑膜的多處皺褶。關(guān)節(jié)穿刺后抽出的關(guān)節(jié)液分成如下幾份以進(jìn)一步檢查。 無菌管：做細(xì)菌培養(yǎng)用。 抗凝管：做血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類用。 取0.1ml肝素鈉（5000U/ml）溶于0.4ml蒸餾水中，混勻后每管放50l，晃動(dòng)管子以濕潤，放烤箱中2小時(shí)，塞好保存于冰箱中備用。每管放入5ml關(guān)節(jié)液，相當(dāng)于10l肝素/ml關(guān)節(jié)液。 非抗凝管：用以觀察顏色、清亮度、量、粘性、透明質(zhì)酸定性試驗(yàn)（粘蛋白凝集試驗(yàn)）、自發(fā)凝集以及濕涂片晶體檢查。,滑液分析包括,常規(guī)檢查 特殊項(xiàng)目檢查 1. 肉眼檢查 1. 病原學(xué)檢查 a. 顏色 a. 細(xì)菌、真菌、病毒及 b. 清亮度 結(jié)核菌培養(yǎng) c. 粘性 b. 病原體抗原檢查 d. 自發(fā)凝集測定 2. 補(bǔ)體測定 e. 粘蛋白凝集試驗(yàn) 3. 生化項(xiàng)目檢查 2. 顯微鏡檢查 a. 糖濃度測定 a. 白細(xì)胞計(jì)數(shù) b. 總蛋白定量 b. 細(xì)胞分類 c. 脂肪測定 c. 濕涂片晶體檢查 d. 血清學(xué)檢查包括： 等 DNA、RF、ANA等,2.各種風(fēng)濕性疾病滑液特點(diǎn),