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.,1,關(guān)于腎衰竭的幾個(gè)問題,急性腎衰竭 血液灌流治療 腎衰竭患者用藥,.,2,一、急性腎損傷診治,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY UK Renal Association 5th Edition, 2011,KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012,.,3,現(xiàn)在AKI 常用血清肌酐及尿量作為診斷及分級(jí)指標(biāo)，但是不夠敏感 一般不用肌酐清除率做診斷指標(biāo)，因?yàn)槟I功能損害嚴(yán)重時(shí)其值遠(yuǎn)較GFR高（可高達(dá)2倍） 缺乏早期診斷指標(biāo)致使診斷及治療延遲是AKI 至今死亡率仍高的原因之一 —— 診斷指標(biāo)應(yīng)敏感、特異，臨床應(yīng)用方便,AKI的早期診斷標(biāo)記,.,4,尿酶（如γGT，NAG等）較常規(guī)指標(biāo)早0.5～4.0天發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害，但特異性較差 尿低分子蛋白（如α1-mG,β2-mG, 視黃醇結(jié)合蛋白, 胱蛋白酶抑制物C等）在發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害上敏感度與尿酶相似 Na+/H+交換器-3 （Na+/H+ exchanger -3, NHE-3）AKI 嚴(yán)重腎小管損害的特異標(biāo)記物，能幫助與其它腎臟病所致ARF及腎前性ARF鑒別 。。。。。。,AKI的早期診斷標(biāo)記,.,5,,ARF的診斷思路,,急性進(jìn)行性少尿無尿、BUN、Scr增高,,判斷腎衰竭是急性或慢性 (病史、貧血、夜尿量、腎臟大小),,急性腎衰竭原因,,,,腎小球及腎小管疾病,腎前性,腎后性,,,,,,,腎血管疾病,ATN,AIN,24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml為少尿。24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)完全無尿稱無尿。,.,6,腎前性急性腎衰竭任何原因?qū)е碌难軆?nèi)有效循環(huán)血容量減少，腎灌注減少，進(jìn)而腎小球?yàn)V過率降低，腎小管內(nèi)原尿減少、壓力下降、流速減慢，同時(shí)腎小管對(duì)尿素氮、水、電解質(zhì)的重吸收相對(duì)增加，結(jié)果導(dǎo)致血尿素氮升高、尿量減少，但尿比重增加的現(xiàn)象，稱為，也稱為腎前性氮質(zhì)血癥。 低血容量：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征、大出血、外科手術(shù)、脫水、胰腺炎、嘔吐、腹瀉、大劑量利尿劑等； 有效血容量減少：常因腎綜、肝衰、敗血癥、休克、血管擴(kuò)張藥、麻醉藥等； 腎血管阻塞：腎動(dòng)、靜脈血栓或栓塞，腎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等； 心排血量減少：心源性休克、心肌梗塞、重癥心律失常、充血性心衰、心包填塞、急性肺梗塞等； 腎血管動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊亂：前列腺抑制劑、ACEI、環(huán)孢素A等； 非甾體類消炎藥 腎前性ARF不能及時(shí)消除病因，也可引起腎實(shí)質(zhì)損害而致腎性ARF,ARF的診斷,.,7,腎后性急性腎衰竭各種原因?qū)е碌哪I后性急性梗阻，引起梗阻上方壓力升高，腎實(shí)質(zhì)受壓， 腎功能急劇下降所致。突發(fā)完全無尿或間歇性無尿，而梗阻解除后可排出大量的尿液，同時(shí)尿素氮下降。 常見結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大引起的急性機(jī)械性梗阻； 腹膜后病變，如腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、腹膜后纖維化等； 超聲發(fā)現(xiàn)腎臟體積增大，同時(shí)有積液征,ARF的診斷,.,8,,尿診斷指標(biāo)鑒別腎前性氮質(zhì)血癥與ATN,.,9,,腎前性與腎性ARF鑒別 補(bǔ)液試驗(yàn)：根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液 （5%或10%GS 30min）,,,,,,,,.,10,原因不同，機(jī)制不同，預(yù)后與治療方法不盡相同 腎前性氮質(zhì)血癥：各種非腎性原因?qū)е履I血流灌注下降，GFR降低，出現(xiàn)少尿、尿素氮升高的情況，積極去除原因，可完全恢復(fù)； 急性腎實(shí)質(zhì)性腎功能衰竭：從腎前性氮質(zhì)血癥轉(zhuǎn)化而來，或中毒與缺血持續(xù)存在，導(dǎo)致腎小管組織性損傷。多見于腎小管壞死（ATN）； 急性間質(zhì)性腎炎為綜合征：各種原因?qū)е碌拈g質(zhì)嚴(yán)重炎癥性病變（AIN） ； 急性腎小球腎炎綜合征：各種急性重癥腎小球腎炎、或腎小血管炎（壞死性、過敏性、惡性高血壓）； 急性腎血管病綜合征：一側(cè)或雙側(cè)腎臟的動(dòng)靜脈血栓或血栓，致腎臟血流灌注低下； 慢性腎衰過程中的急性腎衰 梗阻性腎病綜合征：早期解除梗阻可由無尿突然轉(zhuǎn)為大量排尿。反之為持續(xù)性損傷，無法恢復(fù)；,ARF的治療,.,11,衡量液體是否適中的指標(biāo)： 皮下無脫水和水腫征象； 每日體重增加若超過0.5Kg以上，提示體液過多； 血清鈉濃度正常，若偏低且無失鹽基礎(chǔ)，有體液潴留； 中心靜脈壓6-10cmH2O之間，若〉12為體液過多； 胸片血管影正常，若顯示肺充血征象，有體液潴留； 心率快、血壓高、呼吸頻速若無感染懷疑體液過多。,補(bǔ)液原則：可按前一日全部出量加500 ～ 700ml，體溫每增加1℃增加進(jìn)液0.1 ml/kg/h ，當(dāng)室溫高于30攝氏度時(shí)，每升高1度，不顯性失水約增加13%。若體重每日減少0.3~0.5公斤表示補(bǔ)液適當(dāng)，血鈉迅速下降提示補(bǔ)液過多，反之則提示脫水傾向。,ARF的治療,.,12,透析治療指征少尿或無尿2天以上BU17.8mmol/L，Scr442μmol/LCO2CP6.5mmol/L急性肺水腫高分解代謝非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律或血鉀6.5mmol/L或ECG疑有高鉀 2012 KDOQI指南認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)水電解質(zhì)或酸堿失衡時(shí)，應(yīng) 緊急進(jìn)行腎臟替代治療。,ARF的透析治療,.,13,非高分解型與高分解型急性腎衰竭的化驗(yàn)診斷指標(biāo)比較,.,14,病因治療：針對(duì)不同病因采取的一些治療，如對(duì)于各種外傷，心力衰竭，急性失血，感染等進(jìn)行相應(yīng)的治療，以及對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。 維持體液容量平衡（同前）。2012KDIGO指南不推薦使用利尿劑、小劑量多巴胺，不主張口服液體治療。 高鉀血癥： 當(dāng)血鉀〉6.0mmol/L應(yīng)檢測(cè)心率和心電圖，并緊急處理： 1.10%葡萄糖酸鈣10-20ml，緩慢靜注； 2.伴代酸者可給5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴； 3.50%葡萄糖加胰島素可促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)； 4.以上各種方法僅能維持2-6h，應(yīng)爭(zhēng)取盡早行血液透析。 代謝性酸中毒：可用5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴，血液透析是糾正酸中毒最好的方法。 心力衰竭：急性腎衰竭病人對(duì)利尿劑反應(yīng)很差，洋地黃制劑療效欠佳，易發(fā)生中毒，藥物治療以擴(kuò)血管、減輕前負(fù)荷的藥物為主。最有效治療措施是盡早透析治療。,ARF的其他治療,.,15,ARF的其他治療,飲食與營(yíng)養(yǎng)：如有積極的透析支持，一般可予氨基酸1.2g/Kg×d以上，否則必須限制蛋白質(zhì)入量，每天0.5g/Kg左右。營(yíng)養(yǎng)支持療法的原則：首先要早期使用營(yíng)養(yǎng)支持，在水電解質(zhì)平衡失調(diào)被糾正后盡早開始；連續(xù)腎替代治療是保證危重病人供給的最好方法。 多尿期的治療：多尿期的治療主要是維持水電解質(zhì)酸堿平衡，繼續(xù)控制氮質(zhì)血癥，在BUN尚未明顯下降仍需繼續(xù)透析治療。在尿量增多以后要注意糾正脫水和低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)的紊亂。多尿期一周以后血BUN、血肌酐開始下降，此時(shí)可放寬飲食限制減少透析次數(shù)，病情穩(wěn)定后可停止透析。 恢復(fù)期的治療：一般無需特殊治療，腎功能的完全恢復(fù)需半年到一年，在此之前要定期復(fù)查腎功能，避免使用腎毒性藥物，少數(shù)患者可能遺留永久性腎損害。,.,16,二、血液灌流治療 （hemoperfusion，HP ）,.,17,血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。,定義與概述,.,18,適應(yīng)證： 1、急性藥物或毒物中毒。 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。 3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。 5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。 6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。 禁忌證： 對(duì)灌流器及相關(guān)材料過敏者。,適應(yīng)證和禁忌證,.,19,血液灌流對(duì)毒物、藥物的清除率,.,20,預(yù)沖：預(yù)沖肝素化要充分，如要用糖應(yīng)遵循先糖后鹽的順序。1、先用500ml葡萄糖預(yù)沖（選用）2、再用含肝素10-15mg/500ml的生理鹽水2500ml以不高于100ml/min的速度預(yù)沖。3、繼以含肝素100mg生理鹽水500ml以小于50ml/min的速度緩慢預(yù)沖。 4、最后無肝素生理鹽水沖洗管路。,灌流操作流程,.,21,預(yù)沖操作示意圖,.,22,灌流治療時(shí)宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應(yīng)盡快將血液速度調(diào)至180-200 ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機(jī)后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值，調(diào)整維持量肝素用量。,灌流操作流程,.,23,抗凝：推薦肝素用量及藥物用量：灌流治療開始前十分鐘給予首劑肝素0.5-1.0mg/kg，灌流治療過程中每小時(shí)追加10－20mg維持量肝素，治療結(jié)束前半小時(shí)停止追加，如發(fā)現(xiàn)病人有出血現(xiàn)象，結(jié)束時(shí)給予適量魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白一般備50 mg，中和肝素時(shí)先用輸入體內(nèi)肝素量的半量用鹽水稀釋后靜脈注入，如仍有出血再用同劑量肝素中和）。由于肝素的抗凝作用取決于機(jī)體對(duì)肝素的反應(yīng)性、肝素的活性，故個(gè)體差異較大，尤其是血液灌流治療中吸附劑對(duì)肝素有一定量的吸附，所以我們強(qiáng)調(diào)肝素的用量個(gè)體化。,灌流操作流程,.,24,優(yōu)點(diǎn)：相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查能監(jiān)測(cè)其作用，價(jià)錢便宜。不利之處：個(gè)體之間差異大，無法預(yù)測(cè)，容易出血。,普通肝素的優(yōu)缺點(diǎn),.,25,,,優(yōu)點(diǎn) 抗凝作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，穩(wěn)定，不增加出血危險(xiǎn)，不需根據(jù)APTT、PT調(diào)整劑量，一般無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，使用簡(jiǎn)便只需一次給藥。 缺點(diǎn) 不同廠家生產(chǎn)的LMWH由于分子質(zhì)量的差異，其抗凝 效果及安全性也存在較大差異，只能部分被魚精蛋白中 和，價(jià)格比普通肝素高。 推薦劑量 60～80IU/kg，HP前5－10分鐘從靜脈推注，不需追加劑量。,低分子肝素（LMWH）的優(yōu)缺點(diǎn),.,26,一般肝素與魚精蛋白的比例為0.75-1.5（平均1：1）。肝素過量容易引發(fā)出血，可應(yīng)用魚精蛋白中和，劑量為透析時(shí)肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時(shí)可再給予原劑量的1/2。,魚精蛋白的作用及使用,,.,27,1) 病人肝素用量不足； 2）預(yù)沖不充分，樹脂沒有完全肝素化，導(dǎo)致治療中吸附劑吸附血液中的肝素； 3）環(huán)境溫度太低； 4）穿刺針過小，管道扭曲，接頭松動(dòng)，穿刺針移動(dòng)，導(dǎo)致體外循環(huán)引血量不足； 5）充足的血容量和血流速度很重要：①血容量不足的病人可考慮ＨＰ前補(bǔ)液５００-７００毫升； ②由于ＨＰ血流阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調(diào)至１５0-２００毫升／分；③ＨＰ＋ＨＤ治療期間盡量不要脫水，防止血液濃縮；④注意血路的建立，保證血流量； 6）配套器材生物相容性差。體外循環(huán)管路內(nèi)表面粗糙。,血液灌流凝血原因分析,.,28,影響療效的因素,（一） 毒物毒性的強(qiáng)弱。 （二） 兩種或兩種以上毒物同時(shí)中毒。 （三） 治療時(shí)機(jī)：灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結(jié)合。有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行灌流治療： 1、毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。 2、病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。 （四） 治療時(shí)間一次灌流治療時(shí)間不宜超過3 小時(shí)。 （五） 特異性解毒藥物的使用應(yīng)與血液灌流同時(shí)使用，但要注意吸附劑對(duì)解毒藥的吸附作用，必要時(shí)可加大相應(yīng)劑量。,.,29,（六） 減少毒物吸收 1、灌流結(jié)束回血時(shí)可應(yīng)用空氣回血法，因?yàn)樯睇}水回血有可能增加毒物 與吸附劑解離而再次進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)。 2、最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應(yīng)積極進(jìn)行洗胃和（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。 （七）合理的治療次數(shù)對(duì)療效亦有影響，對(duì)于一般毒物中毒，可采用單泵全血灌流1~3次；對(duì)于特殊毒物，如百草枯，應(yīng)做到早期、足量的治療。百草枯中毒參考治療方案：西安交大一附屬醫(yī)院 ICU 方案： 中毒當(dāng)天連續(xù)采用治療3次，第二天連續(xù)2次，第3天 連做2次或1次，之后 4天每天一次。,影響療效的因素,.,30,1）部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機(jī)磷類）中毒經(jīng)過灌流后，可以很快降低外周循環(huán)內(nèi)的藥物或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時(shí)性地緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導(dǎo)致患者二次癥狀或體征的加重。 2）另一常見原因是沒有進(jìn)行徹底洗胃而在治療結(jié)束后藥物再次經(jīng)胃腸道吸收入血。 3）密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結(jié)束后患者狀況，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進(jìn)行灌流治療。,反跳現(xiàn)象的監(jiān)測(cè),.,31,三、腎衰竭患者用藥,.,32,對(duì)腎功能損害患者而言, 個(gè)體化給藥方案應(yīng)基于藥物的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)及患者的腎功能來制定, 對(duì)藥物的劑量及給藥間隔進(jìn)行調(diào)整, 僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或無效治療； 盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物； 藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調(diào)整劑量； 藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量，*一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時(shí)將導(dǎo)致藥物蓄積。,腎衰竭患者的藥學(xué)監(jiān)測(cè),.,33,美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對(duì)慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南中推薦用兩種公式計(jì)算成人GFR：優(yōu)點(diǎn)：不必留尿。 不同國(guó)家和民族是否均適用這兩種公式尚待進(jìn)一步的研究。,.,34,Ccr=[ (140-年齡)×體重(kg) ]/[72×Scr(mg/dl) ] Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性計(jì)算結(jié)果×0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的單位為mL/min。該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者。,Cockcroft-Gault公式,.,35,Ccr（ mL/min ）=186×[血肌酐(mg/dL)] -1.154 ×年齡 -0.203 女性計(jì)算結(jié)果×0.742 mg/dL與umol/L的換算關(guān)系 ：1mg/dL=88.4umol/L,簡(jiǎn)化MDRD公式,.,36,MDRD 公式與Cockcroft-Gault公式相比, 前者評(píng)價(jià)腎功能更為準(zhǔn)確, 后者會(huì)高估患者腎功能, 但MDRD 公式中含有指數(shù)項(xiàng), 不易做日常計(jì)算, Cockcroft-Gault公式便于計(jì)算, 因此應(yīng)用十分廣泛。Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性計(jì)算結(jié)果×0.85,.,37,,易引起腎損害的藥物,徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國(guó)藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.,,.,38,腎功能減退時(shí)，藥物劑量調(diào)整的計(jì)算方法,減量法,間歇延長(zhǎng)法,估計(jì)法,1,2,3,.,39,腎功能減退時(shí)，藥物劑量調(diào)整的計(jì)算方法,減量法,間歇延長(zhǎng)法,估計(jì)法,1,2,3,.,40,即藥物的初始劑量不變、用藥間隔不變，但維持量減少。 適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長(zhǎng)的藥物 病人所需藥量=正常劑量/病人血肌酐值(mg/dl) (正常人血肌酐值約為1mg/dl） (1mg/dl = 88.4 umol/l ）,減量法,.,41,即用藥劑量不變，延長(zhǎng)給藥間隔。 適用于治療窗較寬的藥物 適用于半衰期較短的藥物病人用藥間期=正常人用藥間期×病人血肌酐值(mg/dl),間歇延長(zhǎng)法,.,42,根據(jù)腎功能損害程度，粗略估計(jì)腎排泄藥量，據(jù)以調(diào)整用藥。,根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥,估計(jì)法:,根據(jù)Scr、BUN值調(diào)整用藥,.,43,43,2018/9/14,選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物； 避免使用半衰期長(zhǎng)的藥物； 禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如：重金屬鹽 氨基糖苷類抗菌藥 萬古霉素 兩性霉素B 順鉑 NSAID 造影劑 環(huán)孢素 必須使用上述藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)及腎功能監(jiān)測(cè)； 按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調(diào)整藥量； 同時(shí)服用多種藥物者，要注意藥物間的相互作用，警惕藥物間的代謝產(chǎn)物形成新的腎損害。,腎功能障礙時(shí)的用藥原則,4,.,44,感謝聆聽，敬請(qǐng)指正,