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淺析食管胃底靜脈曲張破裂出血的各種預(yù)防措施,1,1,* 肝硬化患者食管胃靜脈曲張 的年發(fā)生率為5–8% * 25%－35%的肝硬化患者發(fā)生 食管胃靜脈曲張破裂出血 * 30%患者初次出血為致死性 * 70%幸存者一年內(nèi)有多發(fā)出血 * 首次出血后一年內(nèi)生存率為32%-80%,食管胃底靜脈曲張破裂出血概況,2,2,一、未降低門靜脈壓力的預(yù)防措施,內(nèi)鏡下各種治療措施 目的：控制急性靜脈曲張出血，并盡可能使曲張靜脈消失或減輕以防止再出血 常用方法： 套扎（ endoscopic variceal ligation EVL） 硬化（ endoscopic variceal sclerotheropy ，EVS ） 組織黏合劑,3,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,套扎EVL 主要用于食管靜脈曲張，曲張靜脈要求直徑0.5cm-0.8cm，小于0.5cm或大于1cm為禁忌，壓力要求為0.02-0.04Mpa，操作簡單，并發(fā)癥少。,4,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,套扎EVL 療程 1、10-14天為一周期，直至靜脈消失或基本消失 2、療程結(jié)束后1月復(fù)查胃鏡 3、每隔3月復(fù)查第2、3次胃鏡 4、6-12月復(fù)查，必要時追加,5,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,套扎EVL 并發(fā)癥： 術(shù)中出血 膠圈脫落 發(fā)熱 局部哽噎感,6,,,7,,,8,,,9,10,11,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,硬化 EVS 適應(yīng)證：主要用于食管靜脈曲張 機(jī) 理：通過破壞血管內(nèi)皮形成血栓化而 起作用，首先產(chǎn)生藍(lán)色血栓化，然后白色血栓化。,12,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,硬化 EVS 療程：第一次硬化后，以1周為間隔，反復(fù)進(jìn)行，直至靜脈曲張消失或基本消失。一般需3-5次。,13,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,硬化劑選擇： 常 用：1℅乙氧硬化醇（30ml 進(jìn)口）或聚桂醇（10ml 國產(chǎn)），一般用聚桂醇每人每次總量不超過30ml，每條血管不超過10ml，打到粘膜下4ml之內(nèi)比較安全。 較少用：魚肝油酸鈉（2ml），凝血快，但有疼痛，穿孔危險性大,14,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,硬化 EVS 并發(fā)癥 食管潰瘍 食管狹窄 食管穿孔 食管血腫,15,16,,,17,,,18,,,19,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 發(fā)展歷程： 1978年經(jīng)皮經(jīng)肝（首次應(yīng)用） 1984-首次用于EV 1986-首次用于GV,20,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 適應(yīng)證：主要用于賁門及胃底靜脈曲張，由于該處靜脈壓力高，若選擇硬化即時止血效果差，套扎操作難度大。,21,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 機(jī)理：α-氰丙烯酸酯類膠，在微量陰離子存在的情況下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化，且在生物組織上固化的速度最快。經(jīng)內(nèi)鏡注射至曲張靜脈內(nèi)，與血液接觸后即時產(chǎn)生聚合固化，可有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血。,22,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 目前應(yīng)用：康派特醫(yī)用膠 α-氰丙烯酸正丁酯，配有少量添加劑 0.5ml/支,23,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 方法：三明治法：碘油0.3ml+組織膠（一般2-3支，每支0.5ml）+碘油1.2ml-1.9ml（注射針容量）或50℅葡萄糖（沖管）+組織膠+50℅葡萄糖（注射針容量）,24,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 急診止血率：93%-100% 再出血率：8.6%-42%,25,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 并發(fā)癥： 近期再發(fā)出血 菌血癥或敗血癥 異位栓塞,26,27,,,28,,,29,30,31,32,英國GOV出血處理指南,內(nèi)鏡療法：硬化由于各研究組之間的各項情況顯著不一，不能在臨床上作薈萃分析。因而，現(xiàn)階段不能推薦用于肝硬化患者預(yù)防曲張靜脈出血。,33,英國GOV出血處理指南,套扎是首選。 如果因為繼續(xù)出血而套扎困難或沒有作套扎的條件，應(yīng)作內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療。,34,美國肝病研究學(xué)會(AASLD)和美國胃腸病學(xué)院(ACG)診治指南,內(nèi)鏡下硬化劑治療結(jié)果有爭議，早期研究表明有希望，進(jìn)一步研究的結(jié)果表明并無益處。 建議? 胃底靜脈曲張出血的患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑治療為首選，也可用套扎治療。,35,美國肝病研究學(xué)會(AASLD)和美國胃腸病學(xué)院(ACG)診治指南,聯(lián)合應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑和套扎是二級預(yù)防靜脈曲張出血的最好選擇。 不推薦作為二級預(yù)防的治療：內(nèi)鏡下硬化劑治療不再用于靜脈曲張出血的二級預(yù)防。用套扎的靜脈曲張再出血的風(fēng)險明顯減少，且并發(fā)癥及嚴(yán)重程度明顯降低，其治療次數(shù)也明顯低于硬化劑療法。也不推薦套扎與硬化劑聯(lián)合治療。,36,二、降低門靜脈壓力的預(yù)防措施,藥物 脾切斷流術(shù) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS） 肝移植,37,藥物降低門靜脈壓力，預(yù)防出血,非選擇性β受體阻滯劑 鹽酸普萘洛爾和納多洛爾：是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施 臨床可以根據(jù)患者心率是否降低25%作為劑量有效指標(biāo)，當(dāng)心率降至55次/分應(yīng)考慮停 藥,38,藥物降低門靜脈壓力，預(yù)防出血,卡維地洛 （6.25mg,po. Qd.) 可以有效預(yù)防初次出血，是高危食管靜脈曲張患者的一種有效的初級預(yù)防選擇。 心率降至55-60次,39,脾切斷流術(shù),40,脾切斷流術(shù),適應(yīng)癥：脾功能亢進(jìn)嚴(yán)重，反復(fù)上消化道出血，且藥物和內(nèi)鏡治療難以控制，肝功能基礎(chǔ)較好，Child評分 B級7分以內(nèi) 優(yōu)點：顯著改善脾功能亢進(jìn)，降低門脈壓，減少食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險,41,脾切斷流術(shù),缺點: 易形成血栓，特別是門脈血栓 肝臟灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭 損傷胃迷走神經(jīng)，導(dǎo)致胃潴留 造成腹腔臟器粘連，影響以后手術(shù)，特別是肝移植手術(shù),42,脾切斷流術(shù),地位： 在歐美肝病指南中無脾切斷流術(shù)，在肝移植背景下該手術(shù)的地位正逐漸下降,43,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS),44,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS),適應(yīng)癥：適用于對藥物和內(nèi)鏡治療難以控 制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者，肝功能基礎(chǔ)較好，Child評分 B級以內(nèi) 優(yōu)點：創(chuàng)傷小，能顯著降低門脈壓，有效控制出血 ，有效率95%-99%，且不影響以后肝移植手術(shù),45,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS),缺點： 手術(shù)后易發(fā)生肝性腦病 支架易堵塞 肝臟灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭,46,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS),地位：在美國肝病指南中將其作為肝移植患者等待肝源過程中采取的過渡性措施,47,肝移植,早期探索階段 1955年Welch；1959年Moore實行狗的同種異體原位肝移植。 1963年Starzl為美國丹佛1例兒童行肝移植，次年Absolon首次臨床異位肝移植。均未獲得長期存活。,48,肝移植,臨床應(yīng)用階段 1967年7月23日Starzl成功地實施了首例人類肝移植，術(shù)后400天死于肝癌復(fù)發(fā)。 80年代環(huán)抱素A問世，1988年UW液問世。 　1983年美國國家健康研究所評議開發(fā)會議正式宣布，肝移植是終末期肝病的一個治療方法。 　 80年代末、90年代初，F(xiàn)K506的應(yīng)用，各種新的手術(shù)方式的臨床應(yīng)用。,49,肝移植,中國肝移植的發(fā)展 70年代末以夏穗生教授為首的老一代肝移植醫(yī)生在同濟(jì)醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院開創(chuàng)了我國臨床肝移植的先河。 90年代至90年代中期以黃潔夫教授為代表的移植醫(yī)生在中山醫(yī)科大學(xué)帶動了我國大陸第二次臨床肝移植高潮。 90年代末至今，肝臟移植在我國成為臨床常規(guī)手術(shù)， 開展過肝移植手術(shù)的醫(yī)院達(dá)164家。,50,肝移植,51,肝移植,適應(yīng)癥 肝實質(zhì)疾?。焊窝缀蟾斡不?、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、暴發(fā)性肝炎、慢性活動性肝炎、先天性肝纖維性疾病、囊性肝纖維性疾病、肝囊腫、新生兒肝炎、嚴(yán)重難復(fù)性肝外傷 ★先天性代謝障礙性疾?。?-1抗胰蛋白酶缺乏病、糖原累積綜合征、Wilson`s disease 、家族性非溶血性黃疸等 ★膽汁淤滯性疾?。合忍煨阅懣偣荛]鎖、原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化 ★ Budd-Chiari綜合征 ★肝臟腫瘤,52,肝移植,禁忌癥 膽道外的難于控制的全身感染 膽道外的惡性腫瘤或肝癌肝外轉(zhuǎn)移 腦、心、肺等重要生命器官功能衰竭者 酒精依賴、吸毒及精神病患者 HIV陽性患者,53,肝硬化,54,肝癌,55,切取的供肝,56,右半肝活體肝移植,57,右半肝活體肝移植,58,新肝植入,59,術(shù)后第四天患者在監(jiān)護(hù)室的狀況,60,61,62,62,