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圍術期高血壓患者管理專家共識（2014）解讀,長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院麻醉科王秀萍,內(nèi)容,概述術前評估及準備常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響圍術期高血壓的麻醉管理特殊類型高血壓的處理,是常見心血管疾病呈現(xiàn)“三高三低”的特點：高發(fā)病率、傷殘率、死亡率低知曉率、服藥率、控制率呈現(xiàn)年輕化趨勢合并高血壓的手術患者日漸增多,高血壓概述,增加手術出血誘發(fā)或加重心肌缺血導致腦卒中導致腎衰竭,圍術期高血壓的危害,高血壓概述,高血壓概述,定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg分類：原發(fā)性高血壓，占90-95%繼發(fā)性高血壓分級：根據(jù)血壓升高水平，進一步將高血壓分為1～3級,高血壓的風險？高血壓的診斷和治療不能只看血壓水平！必須對患者進行心血管風險的評估并分層,高血壓概述,高血壓概述,影響高血壓患者心血管預后的重要因素：危險因素：年齡（male>55，female>65）、吸煙、血糖、血脂、家族史、肥胖,高血壓概述,影響高血壓患者心血管預后的重要因素：靶器官損害：腦（腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作）心（左心室肥厚、心絞痛、心梗、充血性心衰）腎（糖尿病腎病、腎功能受損）視網(wǎng)膜（出血或滲出、視乳頭水腫）糖尿?。崭梗骸?.0mmol/L、餐后：≥11.1mmol/L）,高血壓概述,高血壓患者按心血管風險水平分層,高血壓概述,圍術期高血壓的病因：1.原發(fā)性高血壓2.繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)3.緊張焦慮：白大褂高血壓、手術室高血壓,高血壓概述,圍術期高血壓的病因：4.麻醉：麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全、淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管、缺氧或CO2蓄積5.手術操作：一些手術操作如顱腦手術牽拉擠壓嗜鉻細胞瘤等,高血壓概述,圍術期高血壓的病因：6.其他：①液體輸入過量②顱內(nèi)壓升高③升壓藥物使用不當④腸脹氣⑤尿潴留⑥寒冷與低溫⑦術畢應用納絡酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用⑧術后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等⑨術后因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量過多,術前評估及準備,高血壓風險評估1.高血壓病程與進展情況：病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險性越大有些病程雖短，但進展迅速，即惡性高血壓，早期就可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大,高血壓風險評估2.高血壓的程度：1、2級高血壓，麻醉危險性與一般病人相仿3級高血壓，圍術期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加,術前評估及準備,高血壓風險評估3.靶器官受累情況：高血壓伴重要臟器功能損害者,麻醉手術的危險性顯著增加。對于高血壓患者,應注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病,以及脂類代謝紊亂等合并癥,術前評估及準備,高血壓風險評估明確高血壓為原發(fā)還是繼發(fā)？警惕未診斷出的嗜鉻細胞瘤伴有嚴重器官損害者，衡量耐受性，積極術前準備,術前評估及準備,擬行手術的危險程度①高危手術（心臟危險性>5%）：急診大手術，尤其是老年人、血管手術、長時間手術（>4h）、大量液體移位和（或）大量失血等,術前評估及準備,擬行手術的危險程度②中危手術（心臟危險性<5%）：頸動脈內(nèi)膜剝離術、頭頸部手術、腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術、矯形外科手術、前列腺手術等,術前評估及準備,擬行手術的危險程度③低危手術（心臟危險性<1%）：內(nèi)鏡檢查、淺表手術、白內(nèi)障手術、乳腺手術等,術前評估及準備,延遲手術：,術前評估及準備,3級高血壓（≥180/110mmHg）：應延遲擇期手術（ACC/AHA2007）當前推遲手術只有兩點理由:①推遲手術可以改善高血壓患者的靶器官損害②高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療,延遲手術：,術前評估及準備,如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應成為立即麻醉手術的障礙。由于嚴重高血壓患者的研究數(shù)量少,尚無大樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術的高血壓閾值,麻醉前血壓控制：擇期手術降壓的目標:中青年患者血壓<130/85mmHg老年患者180/110mmHg的患者，可在嚴密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右情況較為復雜的患者，建議請心內(nèi)科等相關醫(yī)師會診協(xié)助治療,術前評估及準備,常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,1、利尿藥降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應性加重手術相關的體液缺失易發(fā)生低鉀血癥術前2～3天停用利尿藥嚴密監(jiān)測血鉀,2、β受體阻滯劑降低術后房顫發(fā)生率降低非心臟手術心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳圍術期要維持此類藥物使用的種類以及劑量無法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥,常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,3、鈣通道阻滯劑改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用不主張術前停藥，可持續(xù)用到術晨,常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）減少蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸可能加重手術相關的體液缺失，增加術中發(fā)生低血壓的風險ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調(diào)整ARB類藥物氯沙坦，代謝產(chǎn)物羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍推薦手術當天停用,常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,5、交感神經(jīng)抑制劑：可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術中麻醉藥藥量突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象術前不必停用,常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,6、其他利血平通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮降壓作用術中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢用腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應和引起血壓驟升，而用麻黃素和多巴胺則升壓效應往往不明顯建議小劑量分次給甲氧胺，0.25mg以提升血壓至滿意水平術前7天停服，改用其他抗高血壓藥物,常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ɑ2受體興奮劑,持續(xù)服用：,術前停用：,利尿藥2-3天、ACEI和ARB類術晨、利血平7天,圍術期高血壓的麻醉管理,（一）麻醉前⑴重視既往史⑵做好術前訪視⑶術前應充分鎮(zhèn)靜：口服地西泮5～10mg，或勞拉西泮2～4mg靜脈咪達唑侖⑷服用利血平或普萘洛爾的患者，麻醉誘導避免心動過緩,圍術期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇高血壓患者的麻醉選擇，應根據(jù)病情和手術要求，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人的應激反應,圍術期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇1.局部麻醉⑴慎用腎上腺素，適當鎮(zhèn)靜⑵重度高血壓患者不宜頸叢阻滯，易引起血壓升高⑶除低位脊麻和鞍麻外，重度高血壓患者忌蛛網(wǎng)膜下隙阻滯⑷連續(xù)硬膜外阻滯：控制好平面，注意容量補充，合理使用血管活性藥物,圍術期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇2.全身麻醉⑴吸入麻醉藥尤其是異氟醚具有擴血管和心肌保護的雙重作用⑵氯胺酮不宜用于高血壓患者⑶丙泊酚的心肌抑制和血管擴張作用呈劑量依賴性⑷咪達唑侖引起輕度全身血管擴張和心排血量下降⑸芬太尼及其衍生物對心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力⑹以咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和肌松藥復合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜,圍術期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇3.聯(lián)合麻醉全麻復合硬膜外阻滯：適用于胸、腹及下肢手術硬膜外阻滯優(yōu)點：有效阻斷傷害性刺激，減輕應激反應，術后鎮(zhèn)痛缺點：迷走反射、肌松不佳、高平面抑制呼吸循環(huán)全麻優(yōu)點：舒適、意識消失、肌肉松弛，控制呼吸保證有效通氣缺點：淺麻醉不能有效阻斷傷害性刺激兩者復合應用可顯著減少麻醉藥物用量，利用各自優(yōu)點，麻醉更平穩(wěn),圍術期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇3.聯(lián)合麻醉全麻復合神經(jīng)阻滯超聲引導下，腰叢、骨神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腹橫肌平面阻滯等,圍術期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時高血壓的預防氣管插管前可采用下列方法之一，以減輕高血壓反應：1.吸入麻醉5～10min，加深麻醉2.阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg，阿芬太尼15～25μg/kg舒芬太尼0.25～0.5μg/kg，瑞芬太尼0.5～1μg/kg）3.靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg,圍術期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時高血壓的預防氣管插管前可采用下列方法之一，以減輕高血壓反應：4.硝酸甘油0.2～0.4μg/kg靜注，同時有利于防止心肌缺血5.靜脈注射尼卡地平10～20μg/kg，或烏拉地爾0.25～0.5mg/kg或艾司洛爾0.2～1mg/kg。6.靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15min泵注完,圍術期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時高血壓的預防淺麻醉下拔管更易引起血壓嚴重反跳盡早實施術后鎮(zhèn)痛較深麻醉下拔管術，是微創(chuàng)麻醉的重要組成部分，與以往強調(diào)的咳嗽、吞咽反射恢復、自主呼吸恢復、潮氣量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同,圍術期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時高血壓的預防較深麻醉下拔管術，要點：1.停吸入麻醉的時機：異氟醚術終前30min，七氟醚10min，地氟醚術畢時2.術畢前10min將FiO2開至5～10L/min加速洗出，丙泊酚維持至術畢3.靜注芬太尼1μg/kg4.拮抗肌松的時機：TOF出現(xiàn)2個反應或開始有自主呼吸時，新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大劑量5mg，阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一,圍術期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時高血壓的預防較深麻醉下拔管術，要點：5.自主呼吸5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運動消失，可拔管6.拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物7.拔管后托下頜，舌后墜明顯，置入口咽通氣道，若屏氣行面罩輔助呼吸8.停吸氧，觀察SpO2改變，如維持SpO2>95%，持續(xù)給氧直至完全蘇醒,特殊類型高血壓的處理,（一）高血壓急癥高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn),特殊類型高血壓的處理,（一）高血壓急癥處理要點：需要緊急處理逐步控制性降壓初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）MPA降幅不超過治療前水平的25％第二階段（2~6h內(nèi)）將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右第三階段（24~48h）逐步降低血壓達到正常水平降壓時充分考慮個體差異（年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害等）,特殊類型高血壓的處理,常用的控制性降壓方法:1.吸入麻醉藥降壓吸入麻醉藥物對心肌有較強的抑制作用，舒張血管平滑肌，使血壓降低異氟醚對心肌抑制作用較輕，利于保證組織灌注，適用于術中短時間降壓如需長時間降壓，多與其他降壓藥復合應用,特殊類型高血壓的處理,2.血管擴張藥降壓⑴硝普鈉：降壓迅速、停藥后血壓迅速恢復⑵硝酸甘油：效應雖稍差，但在預防、治療心肌缺血方面非常有效⑶艾司洛爾：對心率較快的患者，是不錯的選擇，但禁用于支氣管疾病患者⑷尼卡地平：適用于支氣管疾病者，降壓同時改善腦血流量，尤適于顱腦手術⑸烏拉地爾：具有自限性降壓效應，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是誘導中度低血壓（MAP為70mmHg）最合適的藥物。⑹拉貝洛爾：不升高顱內(nèi)壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時的高血壓急癥,特殊類型高血壓的處理,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,特殊類型高血壓的處理,（二）嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻性組織內(nèi)生長出來的一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，約90%發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生于交感神經(jīng)節(jié)或副交感神經(jīng)節(jié)等部位高血壓、心律失常及代謝異常是其主要的臨床癥狀術中精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，出現(xiàn)高血壓危象一旦腫瘤血流阻斷又會出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，表現(xiàn)為嚴重低血壓循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化給麻醉和手術帶來極大危險,特殊類型高血壓的處理,（二）嗜鉻細胞瘤麻醉管理要點：1.嗜鉻細胞瘤在治療或術前準備中使用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓，擴容2.術中高血壓危象的處理：若術中出現(xiàn)高血壓危象，可用酚妥拉明快速降壓，也可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝洛爾等,特殊類型高血壓的處理,（二）嗜鉻細胞瘤麻醉管理要點：3.低血壓的處理：預補液，術中補液量一般多于丟失量500～1000ml去甲腎上腺素血管加壓素0.01~0.04U/min,特殊類型高血壓的處理,（二）嗜鉻細胞瘤麻醉管理要點：4.低血糖的處理：嗜鉻細胞瘤由于分泌大量兒茶酚胺引起糖原分解，抑制胰島素分泌，導致血糖升高。腫瘤切除后?？蓪е碌脱切孕菘?，表現(xiàn)為大汗、心慌或循環(huán)抑制、對一般處理反應遲鈍。因此應加強血糖監(jiān)測，必要時輸液葡萄糖液,感謝聆聽敬請斧正,