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糖尿病周圍神經(jīng)病變 Diabetic Peripheral Neuropathies,,,什么是糖尿病周圍神經(jīng)病變？,糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和(或)體征。,2,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多見為： 慢性遠端對稱性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病變 也即“狹義DPN”,糖尿病周圍神經(jīng)病變有哪些類型？ Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型 局灶性單神經(jīng)病變 或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng) 非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變) 多發(fā)神經(jīng)根病變 最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變 主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀 自主神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,3,糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制？ Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚未完全闡明 主要為代謝紊亂所導致的氧化應激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關,4,糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,5,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見的病理改變 是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性,,有髓鞘 神經(jīng)纖維,無髓鞘 神經(jīng)纖維,6,病理生理改變,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史 糖尿病類型及病程 糖尿病家族史 吸煙史 飲酒史 既往病史 等等,7,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征 遠端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進展緩慢 主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依賴性。癥狀夜間加劇。 體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運動功能基本完好。 局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。,8,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征 非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運動障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會在數(shù)月后自愈。 多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。,9,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征 自主神經(jīng)病變： 心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟停或猝死。 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。 其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應不能正常感知等。,10,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 篩查方法 痛覺：測定足部對針刺所引起的疼痛的不同反應 溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測定足部對溫度變化感覺的敏感性。 壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進行檢測。 以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。,11,10g單絲壓力覺,溫度覺,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 篩查方法 振動覺：常用128Hz音叉進行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。 踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。,12,128Hz音叉振動覺,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)電生理及形態(tài)學檢查 神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導功能檢查(NCV) 適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者， 可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結、軸索病變，則檢查結果異常。 通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。 形態(tài)學檢查 皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。 神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。,13,NCV,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他診斷和評估方法 QST定量感覺檢查 QST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細神經(jīng)纖維功能 VPT振動覺閾值測定 簡便、無創(chuàng)、重復性好、患者順應性好，臨床上常以VPT 25伏特作為評判足潰瘍風險的重要指標,14,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他診斷和評估方法 神經(jīng)功能評分：較詳細全面，如密歇根評分法包括一份由患者完成的15個問題組成的癥狀問卷和一份簡單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學調查。 脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。,15,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明確的糖尿病病史； 在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變； 臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符； 以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常； 尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢 排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）,16,糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變 目前尚無統(tǒng)一診斷標準 檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等。 其他糖尿病自主神經(jīng)病變 目前尚無統(tǒng)一診斷標準， 主要根據(jù)相應臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷，多為排他性診斷。,17,18,密歇根神經(jīng)病變篩查表 Michigan Neuropathy Screening Instrument,篩查表病人版 由15個問題組成 由病人自己填寫 1-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-15題每回答一個“是”將加1分，7和13題每回答一個“否”將加1分，4和10題不計分 為了減少潛在的誤差，在病史調查表上將不出現(xiàn)得分信息,19,密歇根神經(jīng)病變篩查表,請回答以下有關你下肢和足感覺的幾個問題 : 1、你的下肢或足部有麻木感嗎？ 2、你的下肢或足部曾經(jīng)有過灼痛的感覺嗎？ 3、你的雙足有感覺過敏的現(xiàn)象嗎？ 4、你的下肢或雙足出現(xiàn)過肌肉痛性痙攣的現(xiàn)象嗎？ 5、你的下肢或雙足出現(xiàn)過刺痛的感覺嗎？ 6、當被褥接觸皮膚時你有被刺痛的感覺嗎？ 7、當你淋浴時，能清楚的感知水溫的變化？ 8、你曾經(jīng)有過足部潰瘍嗎？,20,密歇根神經(jīng)病變篩查表(NSS),9、你的醫(yī)生診斷過你患有糖尿病神經(jīng)病變嗎？ 10、你大部分時間會感到虛弱無力嗎？ 11、你的癥狀在夜間是否會更嚴重？ 12、你的下肢在走路時受過傷嗎？ 13、你行走時能感覺到你的雙足嗎？ 14、你足部的皮膚會因為太干燥而裂開嗎？ 15、你作過截肢手術嗎？,21,體格檢查（密歇根篩查量表）,糖尿病周圍神經(jīng)病變的預防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。 加強足部護理 定期進行篩查及病情評價 全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN 對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔3-6個月進行復查,22,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段 血糖控制 神經(jīng)修復：如甲鈷胺 抗氧化應激：如α-硫辛酸 改善微循環(huán)：如前列腺素E2 改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑 其他：如神經(jīng)營養(yǎng) 對癥治療：主要是針對疼痛的治療 治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等,23,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖 2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險度( R R ) 降低4 0 % 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能 嚴格的血糖控制易引起嚴重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變 尋找最佳的血糖控制速度非常必要,24,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)修復 神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復最長需要18個月 通過增強神經(jīng)細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經(jīng)修復 常用藥如甲鈷胺,25,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,抗氧化應激 通過抑制脂質過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。 改善微循環(huán) 提高神經(jīng)細胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。 改善代謝紊亂 通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。 其他 如神經(jīng)營養(yǎng)，包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、C 肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。,26,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對癥治療 甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對癥處理的第一階梯用藥。 傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平 新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁 三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等 阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等 局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況 硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕 辣椒素可減少疼痛物質的釋放 局部應用5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀,27,28,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對癥治療 度 洛西汀是第一個被 FDA 批準用于治療 DPN 的藥物。 該藥是一種 5-HT/4 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 (SNRI) , 通過抑制 5-HT4 和去甲腎上腺素再攝取來提高這些神經(jīng)遞質的含量，起到緩解疼痛的作用；半衰期較長， 大約 12h，建議 1 日服用 1 次。 普瑞巴林也是被 FDA 通過的用于治療糖尿病周圍神經(jīng)痛的藥物；主要用于焦慮、DPN、皰疹后神經(jīng)痛、纖維肌痛綜合征和癲癇的輔助治療。加巴噴丁是 FDA 通過用于治療皰疹后神經(jīng)痛，雖然沒有被 FDA 通過用于治療 DPN，但是在臨床上則已被廣泛應用于 DPN；其機制和普瑞巴林類似。,29,DPN篩查非常重要，在診斷DM時及以后至少每年篩查一次。 篩查的常用方法有：針刺痛覺、溫度覺、音叉振動覺（使用128Hz音叉）、10-g單絲壓力覺以及踝反射。 一旦DPN診斷成立，必須立即開始進行糖尿病足的預防。 治療DPN的第一步也是很重要的一步就是首先要穩(wěn)定而且理想的控制血糖 目前DPN的發(fā)病機制尚未明確，學術界只認同是多因素的結果，所以對因治療是非常困難。 凡是能改善病人生活質量的各種治療方法都是推薦使用的。,30,THANK YOU,