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關于健康扶貧醫(yī)療費用兜底保障機制工作實施方案 根據《****自治區(qū)人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生計生委、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領導小組辦公室關于進一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險扶貧工作的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕64 號）文件精神，為切實減輕貧困人口醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧因病返貧的基本問題，建立完善基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助及政府財政兜底保障相互銜接的貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，確保順利完成脫貧攻堅任務，特制定本實施方案。 一、工作目標 整合現有醫(yī)療保障政策，對建檔立卡貧困人口的住院醫(yī)療費用和 29 種慢性病（具體見附件）門診醫(yī)療費用，通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等綜合補償后，個人自付費用超過10%的部分，實行縣級財政兜底保障，減輕建檔立卡貧困人口就醫(yī)負擔，使建檔立卡貧困人口“看得起病、看得好病、方便看病、更好防病”。 二、基本原則 （一）堅持基本醫(yī)保、大病保險、民政救助和醫(yī)療救助兜底保障相結合原則。 （二）堅持政府主導、人社主管、部門協(xié)作、財政監(jiān)管原則。 三、對象范圍 全縣建檔立卡的貧困人口（含脫貧不脫策人員）。 四、保障方式 （一）基本醫(yī)療保險保障一批 建檔立卡農村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 60%費用由政府財政承擔，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金比普通人員提高 5%的報銷比例。建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院取消起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由 90%提高至 95%，二級醫(yī)院由 75%提高至 80%，市三級醫(yī)院由 60%提高至 65%，自治 區(qū)三級醫(yī)院由 55%提高至 60%；建檔立卡貧困人口和脫貧不脫策人員在縣域內或經審批到市級以上專科或三級醫(yī)院住院費用實際報銷比例達到 90%以上。特慢性病、長期慢性病門診醫(yī)療費用個人實際報銷比例提高至 80%。 （二）大病保險保障一批 人社部門為所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員統(tǒng)一購買大病醫(yī)療保險，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用比普通人員提高 10%報銷比例，起付線比普通人員降低 50%。大病保險起付線從 8000 元降至 3500 元，報銷比例提高 10%。 （三）民政特困醫(yī)療救助保障一批 民政部門對建檔立卡貧困人口中的農村特困供養(yǎng)人員患者實施醫(yī)療救助，保障其能夠充分享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。 （四）縣政府兜底保障一批 1.由縣人民政府出資，縣衛(wèi)生計生局為建檔立卡貧困人口每人購買貧困人口醫(yī)療救助保險（下稱健康扶貧保險），對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、民政特困醫(yī)療救助、其他補償（包含醫(yī)療救助等其他補償途徑）后，建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例未達到 90%的，由健康扶貧保險進行再次賠付，確保實際報銷比例達 90%。 2.保險公司理賠款支付方式：理賠款均通過銀行轉賬方式支付給被保險人。 （1）簽約當日起至“一站式”系統(tǒng)未安裝完成以前，縣內貧困戶的健康保險賠付，由人保財險與縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院及有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂墊付協(xié)議，醫(yī)院先行給住院的建檔立卡貧困戶患者發(fā)生的費用墊付到 90%，人保財險與醫(yī)院每月進行結算，于當月 15 日前支付上月醫(yī)院墊付金額給醫(yī)院，“一站式” 系統(tǒng)安裝完成正式啟用后，直接由醫(yī)院進行墊付，人保財險每月與醫(yī)院結算。 （2）縣外住院費用報銷由貧困人口住院人員或家庭向人保財險提交相關材料（含住院費用發(fā)票、住院費用清單、貧困人口證明、身份證、戶口簿、銀行卡），由工作人員做好登記后將賠付資金直接打入貧困人口賬戶。 （3）2018 年 1 月 1 日至簽訂協(xié)議前建檔立卡貧困患者住院發(fā)生醫(yī)療費用報銷比例未達 90%的由人保財險自行與社保部門對接詳細名單，人保財險在 2 個月內將個人單次醫(yī)療費用總體報銷比例賠付到 90%。 （4）自治區(qū)統(tǒng)一確定的 29 種門診特殊慢性病由 2018 年 1月 1 日至 11 月 30 日為一個周期，12 月 1 日至次年 11 月 30 日為一個周期，以此類推，人保財險將貧困戶門診特殊慢性病發(fā)生醫(yī)療費用賠付至 80%，并于每年 12 月 15 日前將賠付金額打入貧困人口賬戶。 五、保障流程 （一）建檔立卡貧困患者到各定點醫(yī)療機構看病就醫(yī)時，出示本人身份證或者社會保障卡，醫(yī)保系統(tǒng)能自動識別該患者是否是建檔立卡貧困戶。 （二）定點醫(yī)療機構審核貧困患者參保身份和扶貧救助對象身份后，無需交納住院押金，直接辦理相關診療手續(xù)，并簽訂“先診療，后付費”協(xié)議，收存相關證件材料。 （三）貧困患者出院時，定點醫(yī)療機構即時結算基本醫(yī)療保險、大病保險及農村特困供養(yǎng)人員的民政特困醫(yī)療救助等補償部分。 （四）民政特困醫(yī)療救助暫時不能即時結算的，貧困患者可在出院后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門申請醫(yī)療救助。 （五）符合各項醫(yī)保報銷和開展醫(yī)療救助“一站式”結算條件的醫(yī)療救助費用，由醫(yī)療機構定期向醫(yī)保經辦機構、商業(yè)保險機構和民政部門進行結算。 （六）對于發(fā)生了醫(yī)療費用并通過基本醫(yī)療、大病保險、民政救助三個渠道政策補助，實際報銷比例仍未達到 90%的建檔立卡貧困人口，系統(tǒng)未完善以前由縣社保局提供數據給保險公司進行賠付，系統(tǒng)完善后即可完成一站式結算。 六、工作要求 （一）加強組織領導。開展健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要舉措，各部門要高度重視，各負其責、積極協(xié)作，共同抓好落實，確保各項兜底保障政策有效銜接，減輕建檔立卡貧困人口的就醫(yī)負擔。 （二）加強宣傳引導。整合宣傳資源，加強對健康扶貧兜底保障政策的宣傳和解讀，讓建檔立卡貧困人口真正了解各項醫(yī)療保障的內容，增強其戰(zhàn)勝病魔，努力脫貧的信心，使健康扶貧這項惠民政策深入人心。 （三）完善信息網絡。基本醫(yī)療保險、大病保險、大病救助、民政特困醫(yī)療救助等經辦管理機構要加大信息化建設力度，直接與定點醫(yī)院實現“一站式”信息對接和即時結算。 自治區(qū)統(tǒng)一確定的門診特殊慢性病病種 根據自治區(qū)人力資源和社會保障廳印發(fā)《**城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》（桂人社發(fā)〔2017〕25 號）內的第二條，明確了我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓?。ǜ呶＝M）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴重精神障礙、類風濕性關節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核病活動期、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風濕性心臟病、肺心病、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全/腎透析、各種惡性腫瘤、器官等移植后抗排斥免疫調節(jié)劑治療 29 種疾病。