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腹腔鏡外科基本知識(shí),腹腔鏡外科：用腹腔鏡及其設(shè)備、器械， 進(jìn)行腹腔臟器檢查和手術(shù)治療的學(xué)科。,一、腹腔鏡外科的發(fā)展歷史,1910年瑞典的Jacobaeus用腹腔鏡觀察人腹腔 1963年德國(guó)的Semm設(shè)計(jì)氣腹機(jī)、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù) 1987年法國(guó)的Mouret腹腔鏡下切除膽囊,二、腹腔鏡外科的器械、設(shè)備基本知識(shí)和原理及應(yīng)用范圍,腹腔鏡外科手術(shù)，手術(shù)者是通過(guò)腹腔鏡攝像并顯示在監(jiān)視器上，用特制加長(zhǎng)器械，進(jìn)行手術(shù)操做。,(一)腹腔鏡圖像顯示與存儲(chǔ)系統(tǒng) 1、腹腔鏡：直徑10mm，鏡面視角0度和30度。微型直徑2mm,2、攝像頭、內(nèi)鏡信號(hào)轉(zhuǎn)換器：腹腔鏡接攝像頭，圖像通過(guò)轉(zhuǎn)換器將信號(hào)輸送到顯示器,3、顯示器：模擬顯示器，圖像水平解析度800線以上 4、冷光源：通過(guò)光導(dǎo)纖維與腹腔鏡相連照亮手術(shù)野，燈泡有氙、鹵素、氬、弧光燈等，250W以上 5、錄像機(jī)與圖像存儲(chǔ)系統(tǒng),腹腔鏡手術(shù)過(guò)程,制造人工氣腹 臍上(下)緣，氣腹針刺入腹腔，啟動(dòng)氣腹機(jī)，腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，形成人工氣腹。目的是將腹壁和腹內(nèi)臟器分開(kāi)，從而暴露出手術(shù)操作空間,建立手術(shù)通道,根據(jù)手術(shù)需要做2～4個(gè)5～10mm手術(shù)切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的深入和操作。,進(jìn)行手術(shù),根據(jù)光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)反映在屏幕上的圖像，經(jīng)鞘管插入特殊的腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。,三、腹腔鏡外科診療范圍,普外科、婦科、泌尿外科、胸外科等領(lǐng)域。 非氣腹腹腔鏡手術(shù)、手助腹腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡輔助下開(kāi)腹手術(shù)等手術(shù)，擴(kuò)大了腹腔鏡應(yīng)用范圍,普通外科,1、膽囊切除術(shù) 2、膽總管探查術(shù) 3、肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù) 4、肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù) 5、胃大部切除術(shù) 6、腸切除術(shù) 7、闌尾切除術(shù) 8、疝修補(bǔ)術(shù) 9、肝葉切除術(shù) 10、胰十二指腸切除術(shù) 11、甲狀腺瘤切除術(shù),婦科,1、異位妊娠取胚術(shù) 2、卵巢囊腫切除術(shù) 3、子宮肌瘤切除術(shù) 4、子宮切除術(shù) 5、盆腔淋巴結(jié)清掃,泌尿科,1、腎上腺切除術(shù) 2、腎切除術(shù) 3、腎囊腫去頂術(shù) 4、腎盂成形術(shù),胸外科,1、縱隔腫瘤切除術(shù) 2、肺葉切除術(shù) 3、肺大皰切除術(shù),腹腔鏡外科特點(diǎn),需借助特制設(shè)備 通過(guò)顯示器的二維圖像手術(shù) 通過(guò)加長(zhǎng)的器械進(jìn)行操做 手術(shù)相對(duì)局限，不能涵蓋所有開(kāi)腹手術(shù) 對(duì)術(shù)者要求高，須有扎實(shí)的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易接受,局部創(chuàng)傷小,小切口、不牽拉和有套管保護(hù) 手不進(jìn)入腹腔 腹腔鏡手術(shù)原則是無(wú)血手術(shù) 手術(shù)時(shí)間縮短,全身反應(yīng)輕,隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)腹腔鏡手術(shù)引起的全身反應(yīng)研究日益增多。手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在(1)神經(jīng)體液系統(tǒng)；(2)免疫系統(tǒng)；(3)臟器功能的恢復(fù)。,臟器功能恢復(fù)快,腹腔鏡外科手術(shù)對(duì)手術(shù)局部的創(chuàng)傷小，全身的應(yīng)激反應(yīng)輕和對(duì)免疫系統(tǒng)影響小。病人可以在短期內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)。從而可以避免一些肺部并發(fā)癥、傷口并發(fā)癥。可以早期進(jìn)食，從正常途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科的區(qū)別,入路方法 CO2氣腹 組織損傷程度微小,腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科共同點(diǎn),腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是一致的。 同樣切除、修復(fù)、矯正病變器官和組織。兩者療效相同。 傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎(chǔ)，兩者遵循的手術(shù)原則、解剖過(guò)程是相同的。,腹腔鏡的特殊并發(fā)癥,穿刺部位出血、疝、感染 熱損傷，套管針、氣腹針損傷 氣腹有關(guān)的并發(fā)癥：腎衰、高碳酸血癥、靜脈血栓、皮下氣腫 二維視野、視野局限、腹腔“盲點(diǎn)” 不能用手接觸臟器,皮下氣腫,皮下氣腫是最常見(jiàn)的氣腹并發(fā)癥，引起皮下氣腫的常見(jiàn)原因： (1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。 (2)切口過(guò)大，尤其是腹膜、筋膜切口過(guò)大。 (3)反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個(gè)創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進(jìn)入皮下；或應(yīng)用擴(kuò)張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。 (4)手術(shù)操作空間內(nèi)注入的C02壓力過(guò)高，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。,,預(yù)防皮下氣腫的措施 (1)正確放置氣腹針。氣腹針是否進(jìn)入腹腔可以通過(guò)以下試驗(yàn)加以驗(yàn)證：①注入5ml生理鹽水后無(wú)液體流出；若回抽出血液、腸液或尿液等，則提示氣腹針?lè)胖玫奈恢糜姓`。②在氣腹針上滴注生理鹽水后提起腹壁，腹腔內(nèi)負(fù)壓可使懸滴的液體吸入針內(nèi)。③以1L／min的速度開(kāi)始注氣，此時(shí)的腹內(nèi)壓力應(yīng)小于8mmHg，并隨呼吸而波動(dòng)。若腹內(nèi)初始?jí)毫^高或上升速度較快，則捉示氣腹針位置可能不妥。,,(2)在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維持手術(shù)操作空間是值得推薦的作法。 (3)發(fā)生皮下氣腫時(shí)，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出。同時(shí)增大呼吸道通氣量，可能會(huì)引發(fā)原有心肺功能障礙的患者出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害，因此應(yīng)及時(shí)用呼吸機(jī)加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常。必要時(shí)可暫?；蚪獬龤飧?。,高頻電流造成的熱損傷,常見(jiàn)原因 (1)腹腔鏡高頻電鉤、電剪、電鏟絕緣失效。 (2)電凝器使用不當(dāng)：如用力過(guò)度，在電凝器將組織切斷后發(fā)生反彈，而控制開(kāi)關(guān)又未能及時(shí)斷開(kāi)，直接引起組織、器官的穿孔損傷和灼傷。 (3)直接連接電流：指電凝器直接接觸腹內(nèi)的金屬器物，產(chǎn)生強(qiáng)烈的電流引起損傷。,,(4)高頻電流的“趨膚效應(yīng)”引起組織的延遲性損傷：主要是高頻電流在體內(nèi)傳導(dǎo)引起的損傷，由于其熱度低，不會(huì)像其他的電損傷那樣直接引起組織與器官的穿孔、破裂及焦痂反應(yīng)，而僅僅引起組織的不耐熱酶發(fā)生變性，常在手術(shù)后第二乃至第三日出現(xiàn)延遲性壞死、破裂。 (5)熱傳導(dǎo)損傷：常見(jiàn)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝外膽管的熱傳導(dǎo)損傷。常見(jiàn)原因包括：靠膽管太近，過(guò)多使用電凝、電切或者電鉤直接灼傷膽管引起管壁壞死，或電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)通過(guò)電的熱傳導(dǎo)作用，間接灼傷管壁，形成繼發(fā)性膽管狹窄。,,熱損傷的預(yù)防 (1)正確安裝電凝器，使用前檢查絕緣系統(tǒng)。 (2)電鉤、電剪和電鏟的用力方向應(yīng)和臟器相背離，一般朝向手術(shù)操作空間的空腔或腹壁。 (3)間斷通電，每次通電時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。 、 (4)電凝器尖端應(yīng)在可視范圍內(nèi)，且僅在靶組織上使用。術(shù)中切忌在無(wú)監(jiān)視狀態(tài)下帶電移動(dòng)電凝器。 (5)電分離僅用于疏松的粘連分離。 (6)已上過(guò)鈦夾的條索狀組織，貼近膽管或大血管時(shí)的分離、切斷，應(yīng)慎用電凝器。,氣體栓塞,氣體栓塞是氣腹少見(jiàn)的并發(fā)癥，但它的后果卻非常嚴(yán)重，病死率較高，引起氣體栓塞的常見(jiàn)原因 (1)氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體在短時(shí)間內(nèi)直接沖入血液，進(jìn)入血液循環(huán)。 (2)組織分離時(shí)傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣體進(jìn)入血液循環(huán)的直接門(mén)戶。,,氣體栓塞的預(yù)防及處理 (1)注氣前必須仔細(xì)驗(yàn)證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心率快、周?chē)郧嘧弦约暗诙囊艏又?、輕度隆隆聲等，應(yīng)警惕氣體栓塞發(fā)生的可能。胸前胸骨旁超聲多普勒、經(jīng)食管的超聲多普勒、超聲心動(dòng)描記以及聽(tīng)診等檢查均可明確診斷。,,(2)一旦發(fā)生氣體栓塞，必須立即處理：①立即暫停注氣并解除氣腹，終止氣體栓塞來(lái)源。②吸入純氧，降低組織器官的缺氧損害。③左側(cè)臥位，盡量保證左心及體循環(huán)的血液供應(yīng)。④快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)的氣體。⑤緊急時(shí)可行右心房直接穿刺抽出氣泡。⑥高壓氧治療。⑦有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。,穿刺孔出血與腹壁血腫,穿刺孔出血其發(fā)生的部位主要有三處：①皮下組織；②肌肉 組織內(nèi)；③腹膜外組織。 結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細(xì)檢查腹壁穿刺孔的內(nèi)外兩側(cè)有無(wú)活動(dòng)性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術(shù)后穿刺孔出血惟一有效的辦法。 切口滲血及小的活動(dòng)性出血可以通過(guò)電凝或壓迫止血處置較大的活動(dòng)性出血?jiǎng)t必須采用縫合止血法。,腹內(nèi)臟器及大血管穿刺傷,放置穿刺套管的方式不當(dāng)、用力過(guò)猛或腹腔內(nèi)原有粘連均可導(dǎo)致此類損傷。累及的血管包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上靜脈、髂靜脈、腰靜脈等。內(nèi)臟傷及大網(wǎng)膜、胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、肝脾、膀胱等臟器。,,傷及腹膜后大血管可引起術(shù)中大出血甚至死亡；術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的腸管損傷可引起術(shù)后腸瘺。建立氣腹過(guò)程中所發(fā)生的腹內(nèi)臟器或腹膜后大血管損傷，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立氣腹時(shí)輕柔的操作是非常重要的。放置第一枚穿刺套管時(shí)無(wú)腹腔鏡監(jiān)視，只能盲穿，是引起損傷的主要原因。,,預(yù)防和處理這類并發(fā)癥的基本原則有： (1)術(shù)前留置胃管和導(dǎo)尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的損傷。 (2)患者采用適當(dāng)體位以使腹內(nèi)游離臟器遠(yuǎn)離穿刺操作部位。 (3)選擇合適的，如安全型套管，并在使用前對(duì)其各部件作全面檢查。,(4)各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺套管外徑，避免因切口過(guò)小為克服進(jìn)錐阻力而演變?yōu)楸┝Υ┐獭?(5)用布巾鉗將腹壁盡量提起后緩慢刺入第一穿刺套管，用力應(yīng)適當(dāng)，手腕穩(wěn)重有力，防止：插入過(guò)深引起損傷；其他穿刺套管的放置應(yīng)在直視下進(jìn)行。 (6)一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估損傷程度以及腹腔鏡下修復(fù)的可能性，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。,,,(7)既往有腹部手術(shù)史的患者，第一穿刺孔應(yīng)采取“開(kāi)放式”置管的方法；否則，穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離原手術(shù)切口，并于術(shù)前行B超檢查以證實(shí)穿刺部位無(wú)臟器粘連。,手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用,1998 Da Vinci 是真正全面的外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng) 1995年Frederick Moll,MD命名為“直覺(jué)外科Intuitive Surgical”，美國(guó)斯坦夫研究院設(shè)計(jì)最先為不開(kāi)胸冠脈搭橋術(shù)，但2000年美國(guó)FDA先準(zhǔn)入的是腹部腔鏡手術(shù)的應(yīng)用,達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng),經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)( natural orifice trans-luminal endoscopic surgery , NOTES ),NOTES指經(jīng)自然腔道(胃、直腸或陰道)置入軟性內(nèi)鏡，通過(guò)自然腔道的切口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù),法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無(wú)瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù) 2007年7月, Gettman等報(bào)道了首例經(jīng)膀胱進(jìn)行的自然腔道手術(shù) 2008年2月, Zor2ron等報(bào)道了雙通道結(jié)腸鏡經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù),世界首例 經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù),NOTES手術(shù)在腹壁不留下手術(shù)瘢痕，可以取得令人滿意的美容或心理微創(chuàng)效果。術(shù)后無(wú)明顯疼痛，住院時(shí)間縮短，可以較快恢復(fù)正常工作。 目前NOTES仍處于試驗(yàn)階段，進(jìn)入臨床應(yīng)用還要有個(gè)過(guò)程。其存在的主要問(wèn)題是技術(shù)難度較大，器械、設(shè)備需要改進(jìn)，以及器械經(jīng)“自然腔道”進(jìn)入腹腔可能帶來(lái)的污染和“自然腔道”切口的妥善封閉等。,腹腔鏡手術(shù)設(shè)備,光學(xué)腹腔鏡,電子腹腔鏡,顯示器,攝像機(jī),冷光源,氣腹機(jī),電刀,氣腹主機(jī),電刀主機(jī),針芯 蓋片 膠帽 轉(zhuǎn)換器 氣腹接頭,10mm Trocar 5mm Trocar 吸引頭裝置,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抓鉗,彎形分離鉗,電鉤 取石鉗,施夾器,,,單極電凝,雙極電凝,無(wú)損傷鉗,有齒抓鉗,穿刺針,剪刀,超聲刀,謝 謝！,,