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常見疾病的通氣策略,呼吸支持已廣泛用于小兒呼吸衰竭的搶救 兒科中目前應用最為成熟和廣泛的呼吸支持方法為經氣管插管常頻機械通氣 應用機械通氣的是否正確與合理，與治療效果密切相關,機械通氣的目的,改善通氣 促進換氣 防治呼吸肌肉疲勞 氣道保護 我們可根據(jù)以上目的來決定是否需要進行機械通氣,PICU一隅,感染科里的ICU,來自綿竹的小傷員,,適于應用呼吸機的常見危重疾病 (1),呼吸系統(tǒng) NRDS、MAS及各種感染性肺炎所致呼吸衰竭 ARDS 肺水腫 肺出血 各種原因窒息、心跳呼吸驟停 重癥哮喘 兒科以呼吸系統(tǒng)疾病最多,適于應用呼吸機的常見危重疾病 (2),中樞神經系統(tǒng)疾病 早產兒原發(fā)或繼發(fā)性呼吸暫停 顱內感染所致中樞性呼衰 藥物中毒所致呼吸抑制,顱內感染所致中樞性呼衰的患兒,適于應用呼吸機的常見危重疾病 (3),神經肌肉疾病 感染性多發(fā)性神經根炎 脊髓灰質炎 重癥肌無力合并呼吸肌麻痹,適于應用呼吸機的常見危重疾病 (4),循環(huán)系統(tǒng) 循環(huán)衰竭(休克) 新生兒持續(xù)胎兒循環(huán),適于應用呼吸機的常見危重疾病 (5),呼吸肌疲勞 由于小兒呼吸系統(tǒng)生理特點所決定，在各種原因致呼吸肌做功增加，能量供應相對或絕對不足的情況下，極易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，這種現(xiàn)象在嬰幼兒更為突出，因此作為應用呼吸機的一項指標提出，有利于指導臨床把握上機時機 呼吸肌疲勞，臨床表現(xiàn)為呼吸變得淺、快，甚至出現(xiàn)矛盾呼吸。新生兒及小嬰兒?？梢姷街芷谛院粑昂粑鼤和?適于應用呼吸機的常見危重疾病 (6),預防性應用 心臟、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手術后，短時間內繼續(xù)應用機械通氣，以減輕呼吸、循環(huán)負擔，預防呼衰的發(fā)生,呼吸機參數(shù)的設定,呼吸機參數(shù)的設定(包括初調及復調)應根據(jù)不同的疾病，不同的通氣目的來調整 無肺部疾患的機械通氣 有肺部疾病的機械通氣,ARDS機械通氣策略,,ARDS的肺保護性通氣策略,小潮氣量(6～7ml/kg) 盡量低的氧濃度 高PEEP值 低通氣頻率 反吸呼比 不可為取得所謂“滿意”的血氣值而以較高參數(shù)值做代價,,對ARDS患者實施機械通氣時氣道平臺壓不超過30cmH2O，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要 氣道平臺壓僅出現(xiàn)于定容通氣,PEEP的選擇,ARDS廣泛肺泡塌陷可導致頑固的低氧血癥 部分可復張的肺泡周期性塌陷開放而產生剪切力，導致或加重呼吸機相關肺損傷 充分復張塌陷肺泡后應用適當水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥 適當水平PEEP避免剪切力，防治呼吸機相關肺損傷，,壓力-容積曲線（P-V曲線）,PEEP的選擇——根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定,,,,？,最佳PEEP的概念,最大限度地改善肺順應性 使肺內分流小于心排出量的15% PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP水平,Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock：2008,肺保護性通氣策略的實施 VT=6ml/kg Pplat ≤30cmH2O 維持SaO2/ SpO2在88~95%即可 推薦因FiO2值不同而設置PEEP值,肺復張,肺復張手法 控制性肺膨脹——采用恒壓通氣方式，吸氣壓力30～45cmH2O、持續(xù)時間30～50s PEEP遞增法——在限制氣道峰值壓40～45cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 達到30～40cmH2O ，然后再逐漸降低PEEP ，每次調整PEEP 后，維持30s～60s 壓力控制法(PCV法)——采用壓力控制通氣， 首先將PEEP 增加到20cmH2O ，然后將壓力控制水平增加到0～45cmH2O ，維持30s～60s,允許性高碳酸血癥(Permissive hypercapnia， PHC),由于低潮氣量和低氣道壓，故允許一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.0～10.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH?7.25～7.30) 避免由于高容量和高氣道壓引起的肺損傷，避免肺損傷加重 一般認為pH＞7.20是可以接受的 如低于此值，應適當少量補堿 對腦水腫、腦血管意外和顱內高壓患者應列為禁忌,肺保護策略機械通氣的負面影響,高碳酸血癥可導致 顱內壓升高 肺動脈高壓 心肌收縮力下降 腎臟血流減少以 內生兒茶酚胺釋放 小潮氣量、低平臺壓通氣還可能導致肺膨脹不全，不得不依賴更高的FiO2和PEEP,其他常用通氣模式,反比通氣(inverse?ratio?ventilation，IRV) 其目的是通過縮短呼氣時間，增加FRC 反比通氣的并發(fā)癥包括內源性PEEP過高、氣胸、心血管功能失常和需加強鎮(zhèn)靜等,壓力控制或壓力支持通氣,使用壓力控制通氣易于人-機同步，提供的吸氣流量為減速波型，有利于氣體交換和增加氧合 可精確調節(jié)肺膨脹所需的壓力和吸氣時間，控制氣道峰值壓力，保證ARDS患者的氣道壓不會超過設定的吸氣壓力,