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精選資料 2017年上半年護(hù)理核心制度考核內(nèi)容（10項(xiàng)） 1、分級(jí)護(hù)理制度 1、分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 2、分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。病人入院后由醫(yī)師參照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中的分級(jí)護(hù)理原則，下醫(yī)囑確定患者的護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 3、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑做好病人一覽表及床頭分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)：特級(jí)護(hù)理為黃色，一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色，三級(jí)護(hù)理無(wú)標(biāo)識(shí)。 4、嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》護(hù)理要點(diǎn)和醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人實(shí)施護(hù)理。 附件：分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 1、對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： (1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； (2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； (4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； (5)保持患者的舒適和功能體位； (6)實(shí)施床旁交接班。 2、對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： (1)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； (2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； (5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 3、對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： (1)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； (2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； (5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 4、對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： (1)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； (2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 2、患者身份識(shí)別制度 1、醫(yī)務(wù)人員在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，讓患者或家屬陳述患者姓名，至少應(yīng)同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。 2、對(duì)使用移動(dòng)護(hù)理及不能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效核對(duì)的患者（手術(shù)、昏迷、神志不清等危重患者、氣管切開、氣管插管及機(jī)械通氣患者、新生兒、不同語(yǔ)種等）、成批救治的傷員（≥2人時(shí)），必須使用腕帶作為患者身份識(shí)別信息的載體。 3、通過(guò)腕帶掃描確認(rèn)患者身份的同時(shí)，仍需有聲核對(duì)。 附：腕帶使用操作規(guī)范 1、腕帶上標(biāo)明患者的病區(qū)、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等。 2、腕帶經(jīng)兩人核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，一般佩戴于患者上肢，上肢有殘疾可佩戴于下肢。佩戴的部位皮膚應(yīng)完整、血運(yùn)良好。 3、護(hù)理人員在給患者佩戴腕帶時(shí)，做好解釋工作，取得合作。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員或患者及家屬隨意將腕帶取下。 4、轉(zhuǎn)床或腕帶有破損污染時(shí)，及時(shí)更換，并做到二人核對(duì)，確?；颊呱矸葑R(shí)別信息與腕帶信息一致，并落實(shí)相關(guān)記錄與交接。 5、轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)入科護(hù)士及時(shí)核對(duì)并更換患者腕帶。 3、執(zhí)行醫(yī)囑制度 1、值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、性別、床號(hào)、藥名、劑量、用法和時(shí)間再執(zhí)行。 2、執(zhí)行醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。若遇到副反應(yīng)較大或需密切觀察藥物對(duì)病人的影響時(shí)，需有1名醫(yī)生協(xié)助執(zhí)行，并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。 3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行前應(yīng)打印臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單，雙人核對(duì)確認(rèn)后執(zhí)行，并在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽全名和實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。 4、長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)由兩位護(hù)士核對(duì)確認(rèn)，打印長(zhǎng)期執(zhí)行單并簽名。 5、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。 6、病人手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。 7、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救或手術(shù)中不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。 4、護(hù)理查對(duì)制度 一 、醫(yī)囑查對(duì)制度 1、 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員。 2、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)；規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出。 3、醫(yī)囑執(zhí)行前，需經(jīng)兩人核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。 4、醫(yī)囑需班班核對(duì)，每日由主班護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士組織總查對(duì)一次。 二、 服藥、注射查對(duì)制度 1、服藥、注射前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，即操作前、中、后檢查和核對(duì)床號(hào)、姓名、劑量、濃度、時(shí)間、藥名和用法。 2、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期、批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。用數(shù)種藥物時(shí)注意有無(wú)配伍禁忌。 3、易致過(guò)敏藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)該類藥物的過(guò)敏史，使用前應(yīng)做藥物過(guò)敏試驗(yàn)設(shè)皮試記錄本，皮試結(jié)果需兩人確定。 4、發(fā)藥、注射前必須核對(duì)床號(hào)、性別、病人自述或家屬代述姓名（佩戴腕帶者需核對(duì)腕帶），正確無(wú)誤后方可執(zhí)行。 5、發(fā)藥、注射時(shí)均需帶服藥單及注射單，若病人提出疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)查對(duì)，核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 6、擺藥后須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行，發(fā)藥時(shí)待病人服下方可離開。 7、使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，并用后保留安瓿。 三、 輸液查對(duì)制度 1、備藥前檢查藥液瓶口有無(wú)松動(dòng)、瓶身有無(wú)裂痕、藥液有無(wú)變質(zhì)，同時(shí)注意批號(hào)、有效期，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。 2、配液前認(rèn)真查對(duì)輸液?jiǎn)危尤胨幰汉箜毢灻?，?biāo)明時(shí)間；配液后檢查藥瓶?jī)?nèi)有無(wú)細(xì)小顆粒、混濁、變色等。用多種藥物時(shí)要注意有無(wú)配伍禁忌。 3、易致過(guò)敏藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)該類藥物過(guò)敏史，使用前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。 4、輸液前后和續(xù)接液體時(shí)必須核對(duì)輸液執(zhí)行單上的床號(hào)、性別、病人自述或家屬代述姓名（佩戴腕帶者需核對(duì)腕帶），正確無(wú)誤后方可執(zhí)行。 5、輸液時(shí)如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)、核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 四、輸血查對(duì)制度 1、抽血配型查對(duì)：根據(jù)輸血及血液制品的申請(qǐng)單，經(jīng)雙人核對(duì)患者姓名、床號(hào)、性別、血型（含Rh因子），并與患者核實(shí)后方可執(zhí)行。 2、血液交接查對(duì)：與輸血科核對(duì)配發(fā)血記錄單，查采血日期及有效期、血液有無(wú)凝血塊或溶血、血袋有無(wú)破損，確認(rèn)無(wú)誤后方可接收。 3、輸血查對(duì)： ①查患者與供血者交叉配血報(bào)告結(jié)果。 ②查配發(fā)血記錄單與血袋標(biāo)簽上供血者的編碼、血型（含Rh因子）、血袋號(hào)、血液品種及血量是否相符。 ③查血液品種及血量是否與醫(yī)囑相符。 ④以上查對(duì)內(nèi)容須經(jīng)兩人核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后在配發(fā)血記錄單上簽核對(duì)者姓名和時(shí)間。 ⑤輸血時(shí)查對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷共同到患者床旁核對(duì)：床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、血液品種及血量等，確認(rèn)與輸血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后進(jìn)行安全輸血，在臨時(shí)醫(yī)囑單、配發(fā)血記錄單上簽執(zhí)行者姓名和時(shí)間。 5、輸血質(zhì)量過(guò)程監(jiān)管制度 1、確定輸血后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)輸血申請(qǐng)單核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。 2、在標(biāo)簽上標(biāo)明科室、患者姓名、床號(hào)及住院號(hào)并貼于血標(biāo)本上，輸血申請(qǐng)單上注明采血者姓名。 3、將貼有標(biāo)簽的血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單經(jīng)核對(duì)后由醫(yī)護(hù)人員送輸血科(血庫(kù))。 4、科室工作人員攜帶血液運(yùn)輸專用箱，并按操作標(biāo)準(zhǔn)取回血液。 5、血液取回后，執(zhí)行安全輸血制度，并認(rèn)真填寫輸血評(píng)估單和輸血安全護(hù)理單。 6、安全輸血制度 1、輸血前有兩名護(hù)理人員核對(duì)配發(fā)血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。 2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型等，對(duì)意識(shí)不清或有語(yǔ)言障礙不能確認(rèn)患者的，需與家屬共同確認(rèn)，同時(shí)確認(rèn)腕帶標(biāo)識(shí)。核對(duì)無(wú)誤后簽字。用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 3、血液自輸血科領(lǐng)取后，在室溫下放置15-30分鐘。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，血液內(nèi)不得加入任何藥物。 4、輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 5、輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，輸血前15分鐘速度要慢，每分鐘20滴，嚴(yán)密觀察有無(wú)不良反應(yīng)，再根據(jù)需要調(diào)整速度，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。 6、輸血完畢后，護(hù)理人員將輸血記錄單和配發(fā)血記錄單貼在病歷中，血袋保留24小時(shí)后按醫(yī)療垃圾處置。 7、值班、交接班制度 1、病房護(hù)士按護(hù)理部規(guī)定的班次輪流值班。值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)。 2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室；在接班者未接班前，交班者不得離開崗位。 3、交班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，遇到特殊情況，與接班者共同處理后方可離去。 4、交班前交班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點(diǎn)巡視危重、手術(shù)患者和新患者，做好交班前的自查工作，給下一班做好必需物品的準(zhǔn)備，接班護(hù)士詳細(xì)閱讀交班報(bào)告及護(hù)理記錄，了解患者動(dòng)態(tài)，掌握病情。 5、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。 6、交接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，由接班者負(fù)責(zé)。 7、病房建立護(hù)理交班報(bào)告和物品、藥品等交接班簿。交班報(bào)告書寫要求字跡整齊、清晰、簡(jiǎn)明扼要。 8、護(hù)士長(zhǎng)在交班前應(yīng)掌握患者動(dòng)態(tài)，合理安排護(hù)理工作。 附：交接班方式和要求 1、集體交接班 （1）早晨集體交接班時(shí)，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班內(nèi)容，要求做到書面、口頭、床前交接。 （2）白班、夜班下班前應(yīng)互相進(jìn)行書面、口頭、床頭交接班。其中重癥病人必須重點(diǎn)交班。 2、交班內(nèi)容 （1）住院病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊處置病人（如次日晨禁食）。須下一班執(zhí)行的事項(xiàng)，在交班本上提示性記錄。 （2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥病人的護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況。對(duì)未完成的工作，也應(yīng)向接班者交代清楚。 （3）常備藥品及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量。搶救器械保持備用狀態(tài)。 （4）交接班者共同巡視檢查病房，病人是否外出，要明確外出原因，病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。 （5）床頭交接班要交病情、輸液及滴速，有無(wú)滲漏；特殊治療情況，查看全身皮膚，有無(wú)發(fā)紅、壓瘡、燙傷等變化；病人臥位是否正確；床鋪是否整潔、干燥，各種導(dǎo)管有無(wú)脫出或阻塞，是否通暢，引流液顏色、性狀、量和病人情緒。 8、護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定 護(hù)理文件書寫嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省護(hù)理文件書寫規(guī)范（2015版）》。根據(jù)《護(hù)理文件變更批準(zhǔn)制度》要求，經(jīng)臨床使用、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論確定后，對(duì)《六安市人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫要求細(xì)則（2015-07-01）》內(nèi)容進(jìn)行部分修訂。填寫補(bǔ)充要求如下。 一、《體溫單》 1、2015年10月16日起全院統(tǒng)一啟用疼痛曲線的繪制。具體要求見疼痛評(píng)分填寫說(shuō)明。 二、《醫(yī)囑單》（含執(zhí)行單） 1、根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》（2015版），護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑需要手寫簽字并注明執(zhí)行時(shí)間，輔助檢查醫(yī)囑，護(hù)士不簽字。急診標(biāo)本的采集需執(zhí)行者簽字并注明執(zhí)行時(shí)間。 2、2014年3月27日調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑單模版，全院統(tǒng)一執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑雙人核對(duì)并簽名。 3、如同一病人同一時(shí)間段有數(shù)條醫(yī)囑，只須在開始行和末行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間打雙點(diǎn)。 4、同一組醫(yī)囑滿頁(yè)續(xù)打印時(shí)，建議僅在一頁(yè)上簽字即可。 5、執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后，要求在相應(yīng)的執(zhí)行單上簽時(shí)間及姓名。 6、輸液執(zhí)行單（含長(zhǎng)期、臨時(shí)）打印一式兩份，一份放在治療室執(zhí)行后打鉤，一份放在病房執(zhí)行后簽執(zhí)行時(shí)間、姓名。實(shí)行移動(dòng)護(hù)理的病區(qū)打印一份放治療室。 三、《住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單》 1、由責(zé)任護(hù)士本班內(nèi)完成。護(hù)士應(yīng)根據(jù)表格內(nèi)容逐項(xiàng)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，凡有選項(xiàng)的均在評(píng)估出的選項(xiàng)上打“√”，若無(wú)合適選項(xiàng)的應(yīng)在“其他”欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需作評(píng)估或未涉及項(xiàng)目劃“／”。不空項(xiàng)、缺項(xiàng)。 2、各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容應(yīng)由護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得。 3、年齡應(yīng)注明“歲”或幾個(gè)“月”或幾“天”。 4、入院診斷應(yīng)與醫(yī)生首次病程錄的診斷一致。 5、住院患者生活自理能力按《Barthel指數(shù)評(píng)定量表》評(píng)分。 Barthel評(píng)分<60分每日評(píng)估，有變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄；無(wú)變化時(shí)每周記錄一次?！?0歲的患兒，不需Barthel評(píng)分。 6、跌倒墜床按《Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)分。Morse評(píng)分≥25分時(shí)采取相關(guān)防護(hù)措施；Morse評(píng)分≥45分時(shí)需動(dòng)態(tài)評(píng)估（每周評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄）。 7、管道滑脫按《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單》評(píng)分。 （1）入院時(shí)無(wú)管道的，導(dǎo)管滑脫評(píng)分劃“／”。 （2）評(píng)分≥8分，每天至少評(píng)估記錄一次；評(píng)分≥13分，每班評(píng)估記錄一次，同時(shí)啟用《管道滑脫危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估單》，管道評(píng)分發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估記錄，無(wú)變化時(shí)每日記錄。 8、Braden評(píng)分按《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》評(píng)分。 （1）Braden評(píng)分≤13～17分，每周評(píng)估記錄1次；Braden評(píng)分≤12分可申報(bào)難免壓瘡，每周評(píng)估記錄2次。病情變化隨時(shí)評(píng)估記錄。 （2）壓瘡患者應(yīng)評(píng)估壓瘡部位、范圍及程度，同時(shí)填寫《壓瘡上報(bào)表》上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)、傷口護(hù)理小組、護(hù)理部；使用《六安市人民醫(yī)院壓瘡護(hù)理記錄單》。 9、疼痛評(píng)分按《疼痛評(píng)估量表》評(píng)分。無(wú)痛時(shí)填“0”，意識(shí)障礙的患者不評(píng)估，疼痛評(píng)分劃“／”。 10、入科宣教：根據(jù)醫(yī)院要求及科室實(shí)際宣教在相應(yīng)內(nèi)容上打“√”。宣教后要求患者或家屬簽字確認(rèn)。 11、責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估情況（病人的生理、心理、社會(huì)問(wèn)題、陽(yáng)性體征及各項(xiàng)評(píng)分超過(guò)正常值等）制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃并施行相應(yīng)的護(hù)理措施。 四、《住院患者護(hù)理記錄單》 1、住院患者護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容包括生命體征、疼痛評(píng)分、意識(shí)、傷口情況、引流情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察記錄病情變化及措施。 2、楣欄要求逐項(xiàng)填寫。轉(zhuǎn)科、搬床應(yīng)及時(shí)修改信息，在原科室、床號(hào)后括號(hào)內(nèi)填寫新科室或床號(hào)。 3、導(dǎo)管記錄要求： （1）三類導(dǎo)管的引流液每日記錄，二類導(dǎo)管及一類導(dǎo)管的引流液必須班班記錄引流液的量及性狀，同時(shí)填寫在體溫單上。 （2）記錄多管道時(shí)，要分類、分行記錄，導(dǎo)管滑脫評(píng)分總分記錄在最后一行。 5、疼痛評(píng)分 （1）普通病房使用細(xì)則: ①入院2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估；術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估；有變化隨時(shí)評(píng)估。 ②評(píng)估分值＞3分均需給予相應(yīng)處理措施，在護(hù)理單記錄、體溫單相應(yīng)的時(shí)間段錄入。 （2）癌痛規(guī)范化示范病房使用細(xì)則： ①入院2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估；術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估，6小時(shí)再評(píng)估1次；有變化隨時(shí)評(píng)估。 ②評(píng)估分值≤3分，予以相應(yīng)處理措施，每日評(píng)估1次直至0。 ③評(píng)估分值＞3分的患者，每日評(píng)估2次，至3分時(shí)改為每日評(píng)估1次直至0分，并予以相應(yīng)處理措施。 ④評(píng)估分值＞5分的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑處理后，半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)再評(píng)估1次。 ⑤疼痛處理后半小時(shí)需進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，即記錄疼痛再次評(píng)分或后續(xù)處理。 6、醫(yī)囑“記錄24小時(shí)尿量”，需在體溫單上總計(jì)即可。 7、護(hù)理記錄單上記錄血壓時(shí)，除醫(yī)囑有特殊要求外，每班記錄脈搏、呼吸一次。醫(yī)囑下達(dá)“心電監(jiān)護(hù)”時(shí)，每小時(shí)記錄生命體征，有異常時(shí)隨時(shí)記錄。 8、多重耐藥菌感染病人，醫(yī)生下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，要求護(hù)士落實(shí)隔離措施并記錄。 五、《圍手術(shù)期護(hù)理記錄單》 1、與《住院患者護(hù)理記錄單》連續(xù)使用，不參加頁(yè)碼編碼。 2、二次手術(shù)時(shí)不需使用《圍手術(shù)期護(hù)理記錄單》，直接在《住院患者護(hù)理記錄單》記錄手術(shù)相關(guān)內(nèi)容。 六、《健康教育記錄單》/《手術(shù)患者健康教育記錄單》 1、按病情需要進(jìn)行健康教育，并及時(shí)記錄。 2、如同一日期宣教數(shù)條內(nèi)容，只須在開始行和末行寫明日期和簽名，中間打雙點(diǎn)。 3、轉(zhuǎn)科患者需重新填寫《健康教育記錄單》或《手術(shù)患者健康教育記錄單》。 八、《住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》 1、一般資料、轉(zhuǎn)運(yùn)情況及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士填寫，交接情況經(jīng)雙方確認(rèn)后由轉(zhuǎn)入科室護(hù)士填寫。 2、轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記本同步使用。 3、從手術(shù)室直接轉(zhuǎn)入ICU的，不再填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。 4、轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入科室均需就?？萍疤厥馇闆r分別進(jìn)行記錄。 九、其他 1、2014年5月1日起新入院患者使用統(tǒng)一印刷的《血糖記錄單》和《安全輸血護(hù)理單》。 2、 普通病房使用《危重患者護(hù)理記錄單》，ICU使用含有格拉斯哥評(píng)分的《ICU危重患者護(hù)理記錄單》。 3、 2016年6月8日起，護(hù)理電子病歷滿頁(yè)打印并由責(zé)任組長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士審核簽名。 9、護(hù)患溝通與告知工作制度 1、護(hù)士對(duì)患者實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和及時(shí)告知應(yīng)貫穿病人入院、住院、出院的整個(gè)過(guò)程中，及時(shí)了解病人需求解決問(wèn)題。 （1）入院2小時(shí)內(nèi)完成病人的入院宣教（包括溫馨提示）。 （2）手術(shù)前日完成對(duì)手術(shù)病人的健康教育和相關(guān)告知內(nèi)容。 （3）特殊檢查應(yīng)及時(shí)向病人進(jìn)行檢查前相關(guān)配合知識(shí)宣教并有記錄。 （4）進(jìn)行簡(jiǎn)單用藥指導(dǎo)，特殊用藥時(shí)告知并記錄。 （5）應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時(shí)告知病人）約束的目的，經(jīng)家屬/病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。 （6）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)告知病人及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。 （7）對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，操作前必須提前告知病人或其家屬，該項(xiàng)操作目的、必要性、操作方法、注意事項(xiàng)以及由此帶來(lái)的不適，或有可能發(fā)生的意外情況，取得患者配合。必要時(shí)由病人或代理人簽字。 （8）護(hù)士接到出院通知后，應(yīng)將口頭告知與書面指導(dǎo)相結(jié)合，并發(fā)放健康教育處方。 2、每月進(jìn)行一次病區(qū)內(nèi)工休座談會(huì)和病人滿意度調(diào)查、反饋，以加強(qiáng)護(hù)患溝通。 3、門診護(hù)士執(zhí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制，做好預(yù)檢分診指導(dǎo)工作，向候診病人進(jìn)行健康教育。 4、手術(shù)室按術(shù)前訪視制度做好病人在手術(shù)室期間（術(shù)前、術(shù)后）的安全管理和溝通告知工作。 10、 醫(yī)院患者入、出院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程 一 、醫(yī)院患者入院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程 （一）醫(yī)院病房應(yīng)當(dāng)建立并落實(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。 （二）病房接到入院患者通知后，應(yīng)當(dāng)明確專人及時(shí)接待入院患者，主動(dòng)熱情、態(tài)度和藹、認(rèn)真耐心。要盡快通知負(fù)責(zé)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等，妥善合理安排患者，避免等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 （三）責(zé)任護(hù)士要向患者主動(dòng)自我介紹，并認(rèn)真核查新入院患者的住院信息，做好入院介紹。包括：病房環(huán)境、設(shè)施，責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，作息時(shí)間、膳食服務(wù)、探視陪伴、安全管理等規(guī)章制度。同時(shí)，了解患者住院期間的需求，積極解答患者疑問(wèn)，并給予幫助。 （四）責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)測(cè)量新入院患者的生命體征，對(duì)新入院患者進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，并及時(shí)記錄。評(píng)估內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、皮膚、飲食、睡眠、清潔情況、潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及心理、社會(huì)狀況等。 （五）要根據(jù)評(píng)估情況為患者提供必要的清潔、照護(hù)和心理支持等護(hù)理措施。同時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通患者有關(guān)情況。 （六）要遵照醫(yī)囑有計(jì)劃地及時(shí)完成入院患者的標(biāo)本采集工作，幫助患者預(yù)約檢查，并協(xié)助醫(yī)師為入院患者實(shí)施及時(shí)、有效的治療性措施。 （七）新生兒、急危重癥及特殊患者的入院護(hù)理服務(wù)在遵循上述工作制度的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情和實(shí)際情況，予以細(xì)化。 二、醫(yī)院患者出院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程 （一）醫(yī)院病房應(yīng)當(dāng)建立并落實(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)出院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。 （二）應(yīng)當(dāng)根據(jù)出院醫(yī)囑，提前通知患者及家屬，并詳細(xì)指導(dǎo)其做好出院準(zhǔn)備工作，告知出院流程及注意事項(xiàng)。 （三）要結(jié)合出院患者的健康情況和個(gè)體化需求，做好出院指導(dǎo)和健康教育工作，健康教育主要內(nèi)容包括：飲食、用藥指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)和康復(fù)鍛煉，復(fù)診時(shí)間及流程，居家自我護(hù)理及注意事項(xiàng)等，必要時(shí)提供書面健康教育材料。 （四）要為出院患者提供必要的幫助和支持，確保患者安全離院。 （五）有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，通過(guò)電話、短信、上門服務(wù)等多種形式提供隨訪服務(wù)。 （六）完成出院患者床單位的清潔消毒等工作。 三、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科 1、接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)單位、科室溝通，確保接收部門獲知病情并做好準(zhǔn)備。 2、患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士及經(jīng)治醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項(xiàng)，如目前的病情、途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。 3、完善轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科病歷記錄，轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。 4、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的有處理預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。 5、轉(zhuǎn)科時(shí)填寫好《轉(zhuǎn)科交接登記本》，交接時(shí)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后簽字確認(rèn)。  THANKS !!! 致力為企業(yè)和個(gè)人提供合同協(xié)議，策劃案計(jì)劃書，學(xué)習(xí)課件等等 打造全網(wǎng)一站式需求 歡迎您的下載，資料僅供參考 可修改編輯