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心電圖 Electrocardiogram ECG 第一節(jié)臨床心電學基本知識一 心電圖產(chǎn)生原理 心電圖 是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形 心電圖示例 一 心肌細胞的電生理基礎 一 極化狀態(tài) 二 除極 三 復極 心肌細胞復極過程 心肌細胞的除極與復極 心肌細胞的動作電位與心電圖 心室肌細胞動作電位 與體表采集到的心肌電位強度的有關因素為 1 與心肌細胞數(shù)量 心肌厚度 呈正比關系 2 與探查電極位置和心肌細胞之間的距離 呈反比關系 3 與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關 夾角愈大 心電位在導聯(lián)上的投影愈小 電位愈弱 Cardiacvector 心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖 一 心電向量 1 正常心電向量圖 1 P環(huán)心房激動時 把各瞬間向量連接起來形成的環(huán) 稱P環(huán) 一般P環(huán)形態(tài)多呈橢圓形 立體方位指向左下略偏前或后 P環(huán)持續(xù)時間不應大于100毫秒 MS 2 QRS環(huán)心室激動時 把各瞬間向量連接起來形成的環(huán) 稱QRS環(huán) 2 QRS環(huán)QRS環(huán)代表心室肌的除極過程 環(huán)體橢園形 呈逆鐘向運行 總時間約0 08s 三分之一位于x軸之前 三分之二位于X軸之后 其綜合向量的方向 QRS電軸 指向左后 根據(jù)其除極順序的先后又分為 室間隔除極 又稱初始向量或0 01s向量 心室除極首先開始于室間隔左側中1 3處自左向右除極 除極向量指向右前 約110 左右 心尖部除極 當心室除極到0 02s時 沖動擴展到心尖部 此時左右心尖部同時進行除極 其綜合向量指向前下 左心室除極在除極開始后0 04s左右 室間隔和右室的絕大部分已除極完畢 只有左室側壁和右室后基底部除極仍在進行 所以又稱0 04s向量或最大向量 其方向指向左后 基底部除極當除極至0 06s時 只剩下左室后基底部和室間隔的一小塊基底部除極仍在進行 故又稱終末向量 其方向指向右后 相當于265度左右 振幅 最大振幅小于1 5毫伏 3 ST向量正常人因QRS閉合 所以常無ST向量 4 T環(huán)心室電激動恢復期各瞬間向量連接起來形成的環(huán) 稱T環(huán) 二 心電圖各波段的組成與命名 心電圖各波段的組成與命名 常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖 P波 首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波 第一個負向波R波 第一個正向波S波 R波之后的第一個負向波QS波 QRS波只有負向波振幅小可稱為q r s r s QRS波群的命名原則 QRS波群的命名示意圖 三 常規(guī)心電圖導聯(lián) 導聯(lián) 在人體不同部位放置電極 并通過導聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連 這種記錄心電圖的電路連接方法 標準十二導聯(lián)系統(tǒng) 肢體導聯(lián)系統(tǒng) 反映心臟矢狀面情況雙極肢體導聯(lián) 加壓單極肢體導聯(lián) avRavLavF胸前導聯(lián)系統(tǒng) 反映心臟水平面情況包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 與其六軸關系肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸 肢體導聯(lián)系統(tǒng) 反映額狀面情況 雙極肢體導聯(lián) 電路連接方式 加壓單極肢體導聯(lián) 電路連接方式 肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸與六軸系統(tǒng) 胸前導聯(lián) 反映水平面情況 胸前導聯(lián) 電路連接方式 空間心電向量環(huán)在額面 橫面及側面上的投影模型示意圖 投影示意圖 心電向量與心電圖的關系 心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導聯(lián)軸上的投影 即空間向量環(huán)的第二次投影 額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導聯(lián)軸上 形成肢體導聯(lián)心電圖 橫面向量環(huán)投影在胸導聯(lián)的各導聯(lián)軸上就是胸導聯(lián)的心電圖 一 額面向量環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關系正常額面QRS向量環(huán)長而窄 多數(shù)呈逆鐘向運行 最大向量位置在60 左右 p環(huán)和T環(huán)與QRS環(huán)方向基本一致 空間心電向量環(huán)是一個立體圖形 在平面紙上描繪立體圖形是困難的 通常采用空間心電向量環(huán)在三個不同的互相垂直的平面的投影來觀察 所謂投影 就是與某一平面垂直的平行光線照在心電向量環(huán)上 此向量環(huán)在這個平面上形成的影像稱為投影 然后把投影在每一面的形態(tài)繪成平面圖 由這三個平面圖組成空間立體圖象 此即臨床上常規(guī)記錄的心電向量圖 亦稱空間向量環(huán)的第一次投影 導聯(lián)P環(huán)和T環(huán)的向量均投影在 導聯(lián)軸的正側 因此出現(xiàn)向上的P波和t波 QRS環(huán)初始向量投影在 導聯(lián)軸的負側 得q波 最大向量及終末向量均投影在 導聯(lián)軸的正側 得高R波 因此 導聯(lián)的QRS波群呈qr型 avR導聯(lián)p環(huán)和T環(huán)的向量均投影在avR導聯(lián)軸的負側 因此P波和t波均向下 QRs環(huán)的初始向量投影在avr導聯(lián)的正測 得小r波 最大向量及終末向量投影在avr導聯(lián)軸的負側 得深s波 因此avr波導聯(lián)的QRS波群呈rS avF avL導聯(lián)的波形可依次類別 第三節(jié)正常心電圖 本節(jié)主要內(nèi)容 心電圖圖形描繪和檢測 一 各波段時程與心率的檢測 二 各波段振幅的檢測 三 平均心電軸的檢測 四 心電圖圖形循長軸轉位二正常心電圖的波形特點與正常值 心電圖時程測量注意 心電圖是電壓隨時間變化的曲線心電圖記錄在坐標線上 橫坐標為時間 通常采用25mm s紙速記錄時間 橫坐標 1小格 1mm 0 04秒測量應從波形起點內(nèi)緣到終點內(nèi)緣 二 心電圖的測量方法 各波段振幅的檢測心電圖是電壓隨時間變化的曲線心電圖記錄在坐標線上 縱坐標為電壓 通常情況下 電壓為每毫米0 1mV向上的波的電壓從基線的上緣至頂點 向下的波從基線的下緣到底端測量 基線為T P段 心率的檢測 常用兩種方法 測量15厘米 6s 長心電圖內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目 該數(shù)目乘以10測量P P或R R間期 測量5個或5個以上P P或R R間期 計算其平均值 60除以該周期即為每分鐘的心率 四 平均心電軸的檢測 概念 心室除極過程中全部瞬間向量綜合測定方法 目測法作圖法 平均心電軸 平均心電軸的目測法 四 心臟循長軸轉位 自心尖朝心底部方向觀察順鐘向轉位 V3 V4波形出現(xiàn)在V5 V6導聯(lián)逆鐘向轉位 V3 V4波形出現(xiàn)在V1 V2導聯(lián) 心臟循長軸轉位 三 正常心電圖的波形特點與正常值 P波 時限 0 11秒振幅 0 25mV 肢導聯(lián) 0 2mV 胸導聯(lián) 方向 竇性心律 avF V4 V6導聯(lián)直立avR導聯(lián)倒置其它導聯(lián)直立 倒置 或雙相 P R間期 PR正常值0 12 0 20秒代表了房室傳導時間年齡越大 心率越慢 P R間期越長年齡越小 心率越快 P R間期越短 QRS波群1 時限 0 06 0 10秒 0 11秒波形 根據(jù)主波方向和有無Q q 波I II V4 V6導聯(lián)主波 向上avR V1導聯(lián)主波 向下V1 V2導聯(lián)不應有Q q 波 可呈QS avR avL導聯(lián)可有Q波或q波 avF V4 V6導聯(lián)不應有Q波 可有q波 V1至V6R波逐漸變大 S波逐漸變小 R S由小變大Q波小于0 04秒 振幅 1 4同導聯(lián)R波 QRS波群2 電壓 至少一個肢導聯(lián)QRS波群電壓和 0 5mV至少一個胸導聯(lián)QRS波群電壓和 0 8mVRv5 2 5mv RavL 1 2mV RavF 2 0mVRI 1 5mV Rv5 Sv1 3 5 女 Rv5 Sv1 4 0mV 男 Rv1 1 0mV Rv1 Sv5 1 2mVRavR 0 5mVQ波 R波 同導聯(lián) QRS波群3 R峰時間 室壁激動時間 概念 QRS起點到R波頂端垂直線的間距時限 0 04s 在V1 V2 0 05s 在V5 V6 正常心電圖胸前導聯(lián)QRS波群特點 J點 QRS波群的終末與ST段起始之交接點大多數(shù)在等電位線上 ST段 ST段一般位于等電線上 無明顯偏移偏移正常范圍 所有導聯(lián)ST段下移 0 05mV所有肢導聯(lián)及V4 V6導聯(lián)ST抬高 0 1mVV1 V2導聯(lián)ST段抬高 0 3mVV3導聯(lián)ST段抬高 0 5mV T波 形態(tài) 兩支不對稱 上升支平緩 下降支陡方向 I II V3 V6導聯(lián)直立 avR倒置其余可直立 平坦 倒置 雙相振幅 QRS波群直立的導聯(lián) T波電壓應超過同一導聯(lián)R波的十分之一 QT間期 正常范圍 約0 32 0 44秒校正Q T間期 QTc QT RR1 2臨床意義 代表心室除極 復極的時間總和 U波 心室除極后電位 心室后繼電位 機理不清異常U波為心室復極異常正常人可無U波如有應較低小 一般V3 V4導聯(lián)較明顯電壓 時間應顯著小于T波U波必須直立明顯增高 見于血鉀過低 正常竇性心律示例 小兒心電圖的特點 心率較快 在10歲以后 成人心率P波時限較短 兒童 0 09s QRS呈右室優(yōu)勢T波變異較大 老年人心電圖的特點 異常心電圖較多常見的異常心電圖心律失常ST T改變心室肥大 一 心房肥大 AtrialHypertrophy 一 右房肥大 二 左房肥大 三 雙房肥大二 心室肥大 VentricularHypertrophy 一 左室肥大 二 右室肥大 三 雙室肥大 第三節(jié)心房與心室肥大 一 右心房肥大 心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳 其振幅 0 25mV P波的寬度并不增加 在II III aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出 稱為 肺型P波 常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病 右心房肥大 二 左心房肥大 心電圖表現(xiàn)為P波增寬 0 11s 常呈雙峰型 雙峰間期 0 04s 以在V1導聯(lián)上最為顯著 典型者多見于二尖瓣狹窄 故稱為 二尖瓣型P波 P波幅度改變在I II aVL導聯(lián)明顯 V1的P波終末部的負向波變深 Ptf超過 0 04mm s 左心房肥大 心房肥大示意圖 三 雙房肥大 兼有左心房及右心房雙房肥大的特點P波振幅 0 25mV 增寬 0 12秒 二 心室肥大示意圖 一 左心室肥大1 QRS波群電壓的改變RV5或RV6 2 5mVRV5 SV1 4 0mV M 注 F 3 5mV RaVL 1 2mV或RaVF 2 0mVR 1 5mV或R S 2 5mVQRS間期及R峰時間的變化QRS間期 0 10秒V5或V6的R峰時間 0 05秒 左心室肥大2 ST T改變 繼發(fā)改變 或勞損V5 V6 aVL或aVF導聯(lián)ST段下移 0 05mV 二 右室肥厚 QRS波群電壓的改變RV1 1 0mV RV1 SV5 1 2mV V1呈qR形RaVR 0 5mV aVR導聯(lián)R S 1V1R S 1 V5R S 1顯著順鐘向轉位 V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS間期及R峰時間的變化QRS間期多正常右室壁顯著肥厚者 QRS間期 0 10秒V1R峰時間 0 03秒 右室肥厚2 ST T改變V1 V3導聯(lián)中ST段下移 0 05mV T波倒置 導聯(lián)出現(xiàn)ST段下移及T波低平或倒置V5導聯(lián)ST段上移及T波高聳直立電軸偏轉常電軸右偏 大多在 90 以上 右室肥厚1 三 雙室肥大 相互抵消電壓正?；瘍H有QRS稍寬 ST T異常等非特異性改變僅顯示一側心室肥大多為左室肥大表現(xiàn)右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大雙室肥大同時顯示既有左室高電壓 又有右室高電壓 心肌梗塞 一 缺血性 改變 若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面 T波呈對稱性 高而直立 若發(fā)生于心外膜面 使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面 復極程序反常 就出現(xiàn)對稱性T波倒置 若電極置于前壁 而缺血發(fā)生于對側 即后壁 則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血 即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波 二 損傷性 改變 1 缺血時間進一步延長 缺血程度進一步加重 就會出現(xiàn) 損傷性 圖形改變 主要表現(xiàn)為S T段偏移 2 內(nèi)膜面或對側心肌損傷時S T段平直壓低 外膜面心肌損傷時S T段抬高 明顯抬高可形成單相曲線 一般地說 損傷不會持久 要么恢復 要么進一步發(fā)生壞死 三 壞死性 改變 一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流 所以心電圖主要表現(xiàn) 異常Q波 壞死型Q波 病理性Q波 即Q波增寬 0 04s 加深 同一導聯(lián)1 4R波 心肌梗塞不同時期的演變