《病理生理學(xué)---第3章 水電解質(zhì)代謝紊亂》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病理生理學(xué)---第3章 水電解質(zhì)代謝紊亂（133頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 (Disturbance of water and electrolyte balance) (Disturbance of water and electrolyte balance)第三章第三章水和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂第一節(jié)第一節(jié) 正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝 一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布( (Volume and distribution of body fluid)Volume and distribution of body fluid)體液體液(body fluid)(body fluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)Total b

2、ody water (TBW) 60%Total body water (TBW) 60%v細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液Intracellular fluid (ICF)Intracellular fluid (ICF)40v細(xì)胞外液細(xì)胞外液Extracellular fluid (ECF)Extracellular fluid (ECF)組織間隙組織間隙15組織液組織液Interstitial fluid(ISF)Interstitial fluid(ISF) 血漿血漿5%PlasmaPlasmaTranscellular fluid(third space) 1Transcellular fluid(

3、third space) 1二、電解質(zhì)在體液中的分布及含量二、電解質(zhì)在體液中的分布及含量ECF: ECF: NaNa+ +、ClCl- -、 HCOHCO3 3- -ICF: ICF: K K + +、 HPOHPO4 42-2- 、 PrPr- - 體液中的各種無(wú)機(jī)鹽、低分子有機(jī)化合物體液中的各種無(wú)機(jī)鹽、低分子有機(jī)化合物和蛋白質(zhì)以離子狀態(tài)溶于體液中稱(chēng)電解質(zhì)和蛋白質(zhì)以離子狀態(tài)溶于體液中稱(chēng)電解質(zhì)血血 NaNa 140 140 mmol/Lmmol/L血血 ClCl 104 104 mmol/Lmmol/L血血 HCOHCO3 3 24 24 mmol/Lmmol/L 平均正常值平均正常值 三、體

4、液的滲透壓三、體液的滲透壓 (Osmotic pressure of body fluid)(Osmotic pressure of body fluid) 滲透壓的大小取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)滲透壓的大小取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)目，而與溶質(zhì)微粒的大小無(wú)關(guān)目，而與溶質(zhì)微粒的大小無(wú)關(guān) 正常值正常值280310 mmol/L280310 mmol/LDaily intake Daily intake (ml/day)(ml/day)Daily outputDaily output(ml/day) (ml/day) Drinking Drinking 1000-13001000-1300Urine Urine

5、1000-15001000-1500Water in food Water in food 700- 900700- 900 Lungs Lungs 350350Water of oxidation Water of oxidation 300300Skin Skin 500500Stool Stool 150150Total Total 2000-25002000-2500 Total Total 2000- 25002000- 2500四、水、鈉的平衡及調(diào)節(jié)四、水、鈉的平衡及調(diào)節(jié)（一）水、鈉的平衡v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水 350ml350mlv皮

6、膚不顯性蒸發(fā)皮膚不顯性蒸發(fā) 500ml500mlv糞便失水糞便失水 150ml150ml生理需水量生理需水量: 1500ml/day: 1500ml/day( (從尿排代謝廢物從尿排代謝廢物35g/35g/日日 最大濃度最大濃度6 68g8g）攝入攝入：NaNa+ + 100 100200 mmol/d200 mmol/d（約食鹽（約食鹽5 5 10g10g） WHOWHO建議：建議：5 5 6 6克克/ /天。天。 攝入量與高血壓的發(fā)生率成平行關(guān)系攝入量與高血壓的發(fā)生率成平行關(guān)系 鈉幾乎全部經(jīng)小腸吸收鈉幾乎全部經(jīng)小腸吸收排出排出：腎腎（主要途徑）、皮膚等。（主要途徑）、皮膚等。（二）、水和鈉

7、的生理（二）、水和鈉的生理(Physiological function of water and sodium)(Physiological function of water and sodium)1. 1.水的生理功能水的生理功能(Function of body water)(Function of body water)v 促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝v 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫v 潤(rùn)滑潤(rùn)滑2.2.鈉的生理功能鈉的生理功能( (Physiological function of sodium)Physiological function of sodium)v維持體液的滲透壓維持體液的滲透壓v

8、參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成（三）、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)（三）、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of water and sodium balance)(Regulation of water and sodium balance) 1. 1.渴感渴感(thirst)(thirst) 渴中樞渴中樞ECFECF滲透壓滲透壓 血容量血容量 2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)(antidiuretic hormone , ADH)ECFECF滲滲透壓透壓有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量滲透壓滲透壓感受器感受器ADHADH腎腎重吸重吸收水收

9、水ECFECF量量滲透壓滲透壓容量感受器容量感受器3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)(aldosterone)4.4.心房肽心房肽(ANP)(ANP)心房擴(kuò)張心房擴(kuò)張血容量增加血容量增加血鈉升高血鈉升高血管緊張素增多血管緊張素增多心房心房ANPANP合成分泌增多合成分泌增多減少腎素的分泌減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌對(duì)抗血管緊張素對(duì)抗血管緊張素對(duì)抗醛固酮的滯鈉對(duì)抗醛固酮的滯鈉(Disturbance of water and sodium balance)(Disturbance of water and sodium balance) 第二節(jié)第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂

10、水、鈉代謝紊亂u掌握低滲性脫水掌握低滲性脫水, ,高滲性脫水高滲性脫水, ,等滲性脫水等滲性脫水的概念的概念, ,原因及它們對(duì)機(jī)體的影響原因及它們對(duì)機(jī)體的影響u掌握水腫的概念掌握水腫的概念, ,發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制u了解水鈉代謝障礙的分類(lèi)及防治基礎(chǔ)了解水鈉代謝障礙的分類(lèi)及防治基礎(chǔ)u了解水腫的分類(lèi)及其對(duì)機(jī)體的影響了解水腫的分類(lèi)及其對(duì)機(jī)體的影響v脫水脫水(dehydration)(dehydration) 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性v水過(guò)多水過(guò)多(water excess)(water excess) 低滲性低滲性（水中毒）（水中毒） 高滲性高滲性（鹽中毒）（鹽中毒） 等滲性等滲性（水（

11、水 腫）腫）一一、分類(lèi)分類(lèi)（ ClassificationClassification ）（一）根據(jù)細(xì)胞外液容量和滲透壓（一）根據(jù)細(xì)胞外液容量和滲透壓 v低低容量性容量性低鈉血癥低鈉血癥（低滲性脫水）（低滲性脫水） v高高容量性容量性低鈉血癥低鈉血癥（水中毒）（水中毒） v等等容量性容量性低鈉血癥低鈉血癥（二）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量（二）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量1.低鈉血癥低鈉血癥v低低容量性容量性高鈉血癥高鈉血癥（高滲性脫水）（高滲性脫水） v高高容量性容量性高鈉血癥高鈉血癥（鹽中毒）（鹽中毒） v等等容量性容量性高鈉血癥高鈉血癥2.高鈉血癥高鈉血癥v等滲性脫水等滲性脫水v水腫水腫3.正常

12、血鈉性水鈉紊亂正常血鈉性水鈉紊亂二、二、細(xì)胞外液容量減少細(xì)胞外液容量減少 脫水脫水 各種原因引起的體液容量尤其是細(xì)胞各種原因引起的體液容量尤其是細(xì)胞外液量減少（體液丟失量超過(guò)體重外液量減少（體液丟失量超過(guò)體重2%2%以上），并出現(xiàn)一系列功能、代謝變化以上），并出現(xiàn)一系列功能、代謝變化的病理過(guò)程稱(chēng)為脫水（的病理過(guò)程稱(chēng)為脫水（dehydrationdehydration）。）。 1. 1.概念概念(concept)(concept) 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥(hypovolemic hypernatremia)(hypovolemic hypernatremia)( (一一) )高滲性脫水

13、高滲性脫水 (hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration)v water losswater losssodium losssodium lossv serumNa serumNa+ + 150 mmol/L 150 mmol/L v plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 310 mmol/L310 mmol/L2.2.原因原因 (causes) (causes) 1) 1)入量入量( (d decrease of intake)ecrease of intake) v 水源斷絕水源斷絕

14、v 喪失口渴感喪失口渴感v 進(jìn)食或飲水困難進(jìn)食或飲水困難2)2)丟失過(guò)多丟失過(guò)多( (l lost from ECF)ost from ECF)v呼吸道蒸發(fā)：呼吸道蒸發(fā)：癔病癔病, ,代謝性酸中毒代謝性酸中毒v大量大量出汗：出汗：高熱高熱, ,大量出汗大量出汗v經(jīng)腎丟失：經(jīng)腎丟失：尿崩癥、滲透性利尿尿崩癥、滲透性利尿v經(jīng)胃腸道丟失：經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐，嘔吐， 腹瀉腹瀉失水失水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口渴口渴皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓 主要環(huán)節(jié)主要環(huán)節(jié):細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺(jué)幻覺(jué), ,躁動(dòng)躁動(dòng) ADH 腎

15、重吸收水腎重吸收水尿少比重高尿少比重高早期不易休克早期不易休克高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響1 1）口渴）口渴2 2）細(xì)胞外液減少）細(xì)胞外液減少, ,但早期不易發(fā)生休克但早期不易發(fā)生休克3 3）尿量減少，比重增高）尿量減少，比重增高 細(xì)胞外液高滲刺激細(xì)胞外液高滲刺激ADHADH分泌分泌4 4）細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，細(xì)胞皺縮）細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，細(xì)胞皺縮5 5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙, ,蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血6 6）脫水熱脫水熱脫水熱脫水熱 (dehydration fever)(dehydration fever) 因因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上

16、升皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升 4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v防治原發(fā)病防治原發(fā)病,去除病因去除病因v及時(shí)補(bǔ)水，及時(shí)補(bǔ)水，5%GS5%GS或淡水或淡水v適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉1. 1.概念概念(concept) (concept) 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥（hypovolemic hyponatremiahypovolemic hyponatremia） ( (二

17、二) )低滲性脫水低滲性脫水 (Hypotonic dehydration)(Hypotonic dehydration)v sodium loss sodium loss water losswater lossv serumNa serumNa+ + 130 mmol/L 130 mmol/L v plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 28 失水失水水移入水移入 細(xì)胞細(xì)胞ECFECF滲滲 透壓透壓 ECFECF量量 組織液組織液 血容量血容量 脈速、脈速、BPBP 、V V萎陷萎陷ADHADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、比

18、重增多尿少、比重增多尿尿NaNa+ + ( (晚期晚期) ) 腦細(xì)胞腦細(xì)胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADHADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量增多尿量增多, ,比重降低比重降低（早期）（早期） 主要環(huán)節(jié)主要環(huán)節(jié): :細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液低滲1 1）、細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克）、細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克 細(xì)胞外液減少 細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外液低滲,ADH分泌減少2 2）、脫水征：）、脫水征：皮膚彈性下降，眼窩下陷和皮膚彈性下降，眼窩下陷和嬰幼兒囟門(mén)凹陷嬰幼兒囟門(mén)凹陷3）、細(xì)胞外液滲透壓降低引起的變化：）、細(xì)胞外液滲透壓降低引起的變化：（1）渴感不明顯，不思引水）渴感不明顯，不思引水（2

19、）早期尿量增多，比重下降）早期尿量增多，比重下降滲透壓降低抑制滲透壓降低抑制ADHADH分泌分泌（3）晚期尿量減少，比重升高）晚期尿量減少，比重升高血容量明顯減少時(shí)刺激血容量明顯減少時(shí)刺激ADHADH分泌分泌（4）細(xì)胞外液內(nèi)移，細(xì)胞腫脹）細(xì)胞外液內(nèi)移，細(xì)胞腫脹 4）、尿鈉的變化）、尿鈉的變化（1）經(jīng)腎臟丟失的，尿鈉含量升高）經(jīng)腎臟丟失的，尿鈉含量升高（2）腎外丟失，尿鈉含量下降）腎外丟失，尿鈉含量下降機(jī)制：機(jī)制： 低血容量低血容量 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮醛固酮系統(tǒng)興奮 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多 腎臟對(duì)鈉重吸收增多腎臟對(duì)鈉重吸收增多 血鈉濃度降低血鈉濃度降低 尿鈉含量

20、下降尿鈉含量下降 4. 4.防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment)pathophysiological basis of prevention and treatment) v防治原發(fā)病，去除病因防治原發(fā)病，去除病因v適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液v補(bǔ)等滲液，搶救休克補(bǔ)等滲液，搶救休克（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水血鈉正常的細(xì)胞外液減少血鈉正常的細(xì)胞外液減少等滲性等滲性脫水（脫水（isotonic dehydrationisotonic dehydration）v sodium loss sodium

21、 loss water losswater lossv serumNa serumNa+ + 130 130150 mmol/L150 mmol/Lv plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 280 280310 mmol/L310 mmol/L 各種原因所致等滲液在短時(shí)間內(nèi)急性各種原因所致等滲液在短時(shí)間內(nèi)急性丟失均可造成等滲性脫水。丟失均可造成等滲性脫水。 如腸液大量丟失如腸液大量丟失 大面積燒傷、嚴(yán)重?zé)齻竺娣e燒傷、嚴(yán)重?zé)齻? ,導(dǎo)致血漿大導(dǎo)致血漿大量丟失等。量丟失等。 大量的胸水、腹水形成大量的胸水、腹水形成補(bǔ)水過(guò)多補(bǔ)水過(guò)多未及時(shí)處

22、理未及時(shí)處理三型脫水的比較三型脫水的比較高滲高滲性性脫水脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病原因 水?dāng)z入不足或水?dāng)z入不足或 丟失過(guò)多丟失過(guò)多體液體液丟失丟失而單而單純補(bǔ)水純補(bǔ)水水和鈉等比例水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)丟失而未予補(bǔ)充充發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失細(xì)胞內(nèi)液丟失為主為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失細(xì)胞外液丟失為主為主細(xì)胞內(nèi)、外液細(xì)胞內(nèi)、外液等滲，細(xì)胞外等滲，細(xì)胞外液丟失液丟失主要表現(xiàn)和影主要表現(xiàn)和影響響煩渴、尿少、煩渴、尿少、腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水易休克、脫水易休克、脫水體征明顯、腦體征明顯、腦細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫口渴、尿少、口渴、尿

23、少、脫水體征、休脫水體征、休克克血清鈉血清鈉mmol/Lmmol/L150150以上以上130130以下以下130130150150尿鈉尿鈉有有減少或無(wú)減少或無(wú)減少，但有減少，但有治療治療補(bǔ)充水分為主，補(bǔ)充水分為主，適量補(bǔ)鈉適量補(bǔ)鈉補(bǔ)充生理鹽水補(bǔ)充生理鹽水或或3%3%氯化鈉溶氯化鈉溶液液補(bǔ)充偏低滲的補(bǔ)充偏低滲的氯化鈉溶液氯化鈉溶液 體液容量過(guò)多又可根據(jù)血鈉變化和增多的體液分布特點(diǎn)分為：l高容量性低鈉血癥（水中毒）l高容量性高鈉血癥（鹽中毒）l正常血鈉性組織間液容量過(guò)多（水腫） ( (一一) ) 水腫水腫(Edema)(Edema) 概念概念(concept) (concept) 過(guò)多的液體在組

24、織間隙或體腔積聚過(guò)多的液體在組織間隙或體腔積聚(Classification )(Classification ) 心性、肝性、腎性、炎癥性心性、肝性、腎性、炎癥性( (1) 1)按原因按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)(2)按部位按部位局部性局部性全身性全身性(3)(3)按范圍按范圍 (mechanisms of edema)(mechanisms of edema)(1)(1)血管內(nèi)外液體交換異常血管內(nèi)外液體交換異常 組織液生成組織液生成回流回流 小動(dòng)脈小動(dòng)脈小靜脈小靜脈血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織液流組織液流體靜壓

25、體靜壓組織液組織液膠滲壓膠滲壓淋巴管淋巴管CapCap流流體靜壓體靜壓u 1) 1)毛細(xì)血管流體靜壓增高毛細(xì)血管流體靜壓增高(increased capillary hydrostatic pressure)(increased capillary hydrostatic pressure)常見(jiàn)的原因是常見(jiàn)的原因是靜脈壓靜脈壓： 如心衰導(dǎo)致全身性水腫如心衰導(dǎo)致全身性水腫 靜脈栓塞導(dǎo)致局部水腫靜脈栓塞導(dǎo)致局部水腫 動(dòng)脈充血導(dǎo)致炎性水腫動(dòng)脈充血導(dǎo)致炎性水腫2)2)血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低(decreased plasma colloid osmotic pressure)(decrea

26、sed plasma colloid osmotic pressure)白蛋白白蛋白見(jiàn)于：見(jiàn)于：分解代謝增強(qiáng)；分解代謝增強(qiáng)；慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病合成合成；肝硬化肝硬化, ,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良丟失丟失; ;腎病綜合癥腎病綜合癥3) 3) 微血管壁通透性微血管壁通透性( (increased capillary permeability)increased capillary permeability) 血漿白蛋白濾出增加，會(huì)使血漿膠血漿白蛋白濾出增加，會(huì)使血漿膠體滲透壓降低，而組織膠體滲透壓體滲透壓降低，而組織膠體滲透壓增高，導(dǎo)致濾出增多、回吸收減少增高，導(dǎo)致濾出增多、回吸收減少而

27、發(fā)生水腫。如而發(fā)生水腫。如炎癥等。炎癥等。4)4)淋巴回流障礙淋巴回流障礙 ( (lymphatic obstruction)lymphatic obstruction) 如乳腺癌根治術(shù)如乳腺癌根治術(shù)(2) (2) 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)腎小球?yàn)V出鈉、水腎小球?yàn)V出鈉、水999999.599.5 腎小管重吸收腎小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 濾出液排出濾出液排出(decreased glomerular filtration rate)(decreased glomerular filtration rate) 濾過(guò)面積濾過(guò)面積：如腎

28、小球腎炎如腎小球腎炎 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 ：如心衰等如心衰等有效循環(huán)量 腎血流 腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎素-血管緊張素-醛固酮興奮 入球小動(dòng)脈收縮1) 1) 腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降主要見(jiàn)于有效循環(huán)量減少時(shí)主要見(jiàn)于有效循環(huán)量減少時(shí)有效有效循環(huán)循環(huán)血量血量，心房的牽張感受，心房的牽張感受器興奮性器興奮性，ANPANP分泌分泌，近曲小近曲小管鈉水管鈉水 重吸收重吸收 腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)(filtration fraction FF)(filtration fraction FF)增高增高( (濾過(guò)濾過(guò)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率/ /腎血漿流量腎血漿流量) ) 約等于約等于2

29、0%20%主要見(jiàn)于心力衰竭及腎病綜合征等主要見(jiàn)于心力衰竭及腎病綜合征等, ,循環(huán)血循環(huán)血量明顯減少量明顯減少循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少: :出球小動(dòng)脈收縮出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率 / /腎血漿流量腎血漿流量 濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加血漿從腎小球?yàn)V出增多血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多3)3)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多醛固酮分泌醛固酮分泌 分泌分泌：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，

30、：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管中的鈉減少，激活了入球小動(dòng)脈的流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管中的鈉減少，激活了入球小動(dòng)脈的壓力感受器和化學(xué)感受器，致密斑使腎素釋放增壓力感受器和化學(xué)感受器，致密斑使腎素釋放增多，激活多，激活腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)；滅活滅活肝硬化時(shí)對(duì)醛固酮的滅活減少，血中醛肝硬化時(shí)對(duì)醛固酮的滅活減少，血中醛固酮增多。固酮增多?？估蚣に蒯尫旁龆嗫估蚣に蒯尫旁龆嘤行аh(huán)血量減少時(shí)，對(duì)左心房及胸腔大血有效循環(huán)血量減少時(shí)，對(duì)左心房及胸腔大血管容量感受器的刺激減弱，反射的使管容量感受器的刺激減弱，反射的使ADHADH分分泌增多。泌增多。腎素腎素- -血

31、管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮系統(tǒng)激活， Ang Ang IIII，醛固酮，醛固酮，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，血漿晶體滲透壓增高，刺激下丘腦滲透壓感受血漿晶體滲透壓增高，刺激下丘腦滲透壓感受器，反射釋放器，反射釋放ADHADH增多。增多。（1 1）. .水腫的特點(diǎn)水腫的特點(diǎn) 1）.水腫的性狀：水腫的性狀：根據(jù)水腫液蛋白含量的不同分根據(jù)水腫液蛋白含量的不同分v漏出液漏出液(transudate):(transudate):比重低于比重低于1.0151.015，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)含量低于含量低于2.52.5g%g%，細(xì)胞數(shù)少于細(xì)胞數(shù)少于500/100500/100

32、mlml。v滲出液滲出液(exudate):(exudate):比重高于比重高于1.0181.018，蛋白質(zhì)含，蛋白質(zhì)含量可達(dá)量可達(dá)3-53-5g%g% ，細(xì)胞超過(guò)，細(xì)胞超過(guò)500/100500/100mlml 。2).水腫的皮膚特點(diǎn)水腫的皮膚特點(diǎn)凹陷性水腫凹陷性水腫(pitting edema)(pitting edema) 當(dāng)皮下組織有過(guò)多的液體積聚時(shí)，這時(shí)水腫部位皮當(dāng)皮下組織有過(guò)多的液體積聚時(shí)，這時(shí)水腫部位皮膚腫脹、彈性降低、皺紋變淺，指壓時(shí)可能有凹陷膚腫脹、彈性降低、皺紋變淺，指壓時(shí)可能有凹陷 又稱(chēng)又稱(chēng)顯性水腫顯性水腫（frank edema )frank edema )隱性水腫隱性水

33、腫（recessive edema)recessive edema) 全身性水腫病人在出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的增全身性水腫病人在出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的增多并可達(dá)原體重增加多并可達(dá)原體重增加10%10%水腫的分布特點(diǎn)水腫的分布特點(diǎn)v心性水腫首先發(fā)生在心性水腫首先發(fā)生在低垂部位；低垂部位；v腎性水腫先表現(xiàn)為腎性水腫先表現(xiàn)為眼瞼或面部；眼瞼或面部；v肝性水腫以肝性水腫以腹水腹水多見(jiàn)。多見(jiàn)。這些特點(diǎn)與下列有關(guān)這些特點(diǎn)與下列有關(guān)q 重力效應(yīng)重力效應(yīng)q 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)q 局部血流動(dòng)力因素局部血流動(dòng)力因素利：利： 炎性水腫有稀釋毒素炎性水腫有稀釋毒素; ;運(yùn)送抗體運(yùn)送抗體 弊：弊： 營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)

34、障礙; ; 對(duì)組織器官功能的影響對(duì)組織器官功能的影響 水中毒是指給腎臟排水功能降低的患者輸水中毒是指給腎臟排水功能降低的患者輸入過(guò)多水分，導(dǎo)致水潴留，使細(xì)胞內(nèi)外液容量入過(guò)多水分，導(dǎo)致水潴留，使細(xì)胞內(nèi)外液容量均增加的病理過(guò)程。均增加的病理過(guò)程。（二）水中毒（二）水中毒（water intoxicationwater intoxication） 高容量性低鈉血癥（高容量性低鈉血癥（hypervolemic hyponatremiahypervolemic hyponatremia）v serumNaserumNa+ + 130 mmol/L 130 mmol/Lv plasma osmotic p

35、ressure 280 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L攝水過(guò)多攝水過(guò)多（1 1）無(wú)鹽水灌腸）無(wú)鹽水灌腸（2 2）精神性飲水或持續(xù)大量飲水）精神性飲水或持續(xù)大量飲水（3 3）輸無(wú)鹽水速度過(guò)快超過(guò)腎臟的排泄能力）輸無(wú)鹽水速度過(guò)快超過(guò)腎臟的排泄能力2 2) ) 腎功能衰竭、心力衰竭或肝硬化腎功能衰竭、心力衰竭或肝硬化 低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程（1 1）ADHADH分泌異常分泌綜合癥分泌異常分泌綜合癥 （2）急性應(yīng)激狀態(tài)）急性應(yīng)激狀態(tài) （3 3）藥物）藥物 如異丙腎上腺素如異丙腎上腺素(受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 ) )

36、、嗎、嗎啡、撲熱息痛等啡、撲熱息痛等 在腎臟功能良好的情況下，一般不會(huì)發(fā)生在腎臟功能良好的情況下，一般不會(huì)發(fā)生水中毒。常見(jiàn)于急性腎功能衰竭而又輸液不水中毒。常見(jiàn)于急性腎功能衰竭而又輸液不恰當(dāng)時(shí)。恰當(dāng)時(shí)。水潴留水潴留 ECFECF量量 ECFECF滲透壓滲透壓 水移入細(xì)胞水移入細(xì)胞腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁嗜睡、躁動(dòng)、腦疝動(dòng)、腦疝ICFICF量量 . .(effects)(effects)(pathophysiological basis of prevention and treatment)(pathophysiological basis of prevention and treatm

37、ent) v 防治原發(fā)病防治原發(fā)病v輕癥限水輕癥限水v重癥或急性：重癥或急性：利尿，甘露醇利尿，甘露醇（三）鹽中毒（三）鹽中毒（高容量性高鈉血癥）（高容量性高鈉血癥）（hypervolemic hypernatremiahypervolemic hypernatremia）1 1）原因和機(jī)制：）原因和機(jī)制：（1 1）醫(yī)源性鈉鹽攝入過(guò)多）醫(yī)源性鈉鹽攝入過(guò)多（心跳呼吸（心跳呼吸 停止）停止） （2 2）原發(fā)性鈉潴留）原發(fā)性鈉潴留 原發(fā)性醛固酮增多原發(fā)性醛固酮增多 CushingCushing綜合征的病人綜合征的病人2 2）對(duì)機(jī)體的影響）對(duì)機(jī)體的影響高鈉血癥高鈉血癥ECFECF高滲高滲 ICFICF

38、轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)至ECFECF細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水CNSCNS功能障礙功能障礙v防治原發(fā)病防治原發(fā)病v腎功能正常者可用強(qiáng)效利尿劑腎功能正常者可用強(qiáng)效利尿劑v腎功能低下或利尿劑反應(yīng)差者可用腎功能低下或利尿劑反應(yīng)差者可用透析透析1. 機(jī)體是如何調(diào)節(jié)水鈉平衡的？2. 高滲性和低滲性脫水患者均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其機(jī)制有何不同？3. 為何低滲性脫水患者易出現(xiàn)循環(huán)衰竭？而高滲性脫水患者不易出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀？ (Potassium homeostasis and its disorders) (Potassium homeostasis and its disorders) 第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂一、正

39、常鉀代謝一、正常鉀代謝1. 1. 攝入攝入2. 2. 吸收吸收(50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )7.6%7.6%細(xì)胞內(nèi)鉀細(xì)胞內(nèi)鉀90%90%150mM150mM細(xì)胞外液細(xì)胞外液1.4%1.4%3.5-5.5mM3.5-5.5mM消化液1% 5. 5. 鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium balance)(Regulation of potassium balance)腎調(diào)節(jié)+鉀跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)移+結(jié)腸排鉀影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素1. 1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 泵漏機(jī)制泵漏機(jī)制(pump leak (pump

40、 leak mechanism)mechanism)cell140160mmol/L【 K+】K+NaNa+ +-K-K+ +- -ATPATP酶酶3.55.5mmol/L3.55.5mmol/LK+1) 1)細(xì)胞外液細(xì)胞外液 K K+ +濃度：濃度：細(xì)胞外液細(xì)胞外液 K K+ +濃度濃度可直接激活可直接激活NaNa+ +- -K K+ +-ATP-ATP酶的活性。酶的活性。2)2)酸堿平衡狀態(tài)：酸堿平衡狀態(tài)：酸中毒時(shí)促進(jìn)鉀離子移出細(xì)胞，堿酸中毒時(shí)促進(jìn)鉀離子移出細(xì)胞，堿中毒時(shí)正好相反中毒時(shí)正好相反3)3)胰島素胰島素：(1)(1)直接刺激直接刺激NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶的

41、活性酶的活性(2)(2)血鉀濃度的升高可直接刺激胰島血鉀濃度的升高可直接刺激胰島素的分泌素的分泌4 4）兒茶酚胺：）兒茶酚胺：-腎上腺素能受體激腎上腺素能受體激活通過(guò)激活活通過(guò)激活cAMPcAMP機(jī)制激活機(jī)制激活NaNa+-+-K K+ +- -ATPATP酶促進(jìn)細(xì)胞攝鉀，酶促進(jìn)細(xì)胞攝鉀，受體激活促受體激活促進(jìn)鉀自細(xì)胞內(nèi)移出。進(jìn)鉀自細(xì)胞內(nèi)移出。2.2.腎臟對(duì)鉀的調(diào)節(jié)腎臟對(duì)鉀的調(diào)節(jié)（1 1）遠(yuǎn)端小管、集合小管調(diào)節(jié)鉀平衡：）遠(yuǎn)端小管、集合小管調(diào)節(jié)鉀平衡：鉀的分鉀的分泌和重吸收泌和重吸收鉀鉀分分泌泌鉀鉀血鉀血鉀血鈉血鈉NaNaK K鈉鈉閏閏細(xì)胞K KH HH HK K重 吸吸 收收主主細(xì)胞基底膜基底

42、膜NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性管腔膜對(duì)管腔膜對(duì)K K+ +的通透性的通透性血管與管腔鉀的電化學(xué)梯度血管與管腔鉀的電化學(xué)梯度（2 2）影響遠(yuǎn)端小管、集合?。┯绊戇h(yuǎn)端小管、集合小管排鉀的調(diào)節(jié)因素管排鉀的調(diào)節(jié)因素1 1）細(xì)胞外液的鉀濃度）細(xì)胞外液的鉀濃度 2 2）醛固酮的作用）醛固酮的作用l 醛固酮具顯著的促排鉀功效，它可醛固酮具顯著的促排鉀功效，它可使使Na-K泵的活性升高，并增加主細(xì)泵的活性升高，并增加主細(xì)胞腔面胞膜對(duì)鉀的通透性。胞腔面胞膜對(duì)鉀的通透性。3 3）遠(yuǎn)端小管的原尿流速）遠(yuǎn)端小管的原尿流速l 遠(yuǎn)端小管原尿流速增大可迅速移去從遠(yuǎn)端小管原尿流速增大可迅速移去從小管細(xì)胞泌出的鉀，

43、降低小管腔中的鉀濃小管細(xì)胞泌出的鉀，降低小管腔中的鉀濃度，這有利于鉀離子的分泌。度，這有利于鉀離子的分泌。4 4）酸堿平衡狀態(tài)）酸堿平衡狀態(tài) H H濃度升高可抑制主細(xì)胞的濃度升高可抑制主細(xì)胞的NaNa-K-K泵泵3.3.結(jié)腸的排鉀功能結(jié)腸的排鉀功能 正常時(shí)，約正常時(shí)，約1010的鉀由腸道排出。在腎功的鉀由腸道排出。在腎功能衰竭，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降的情況下，能衰竭，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降的情況下，結(jié)腸泌結(jié)腸泌K量平均可達(dá)到攝入鉀量的三分之一量平均可達(dá)到攝入鉀量的三分之一（3434），成為一重要排鉀途徑。），成為一重要排鉀途徑。 此外，經(jīng)汗的排鉀量通常很少。此外，經(jīng)汗的排鉀量通常很少。二、低鉀血癥

44、二、低鉀血癥(Hypokalemia)(Hypokalemia)概念概念 (concept)(concept) Serum K+ 5.5mmol/L( (一一) )原因和機(jī)制原因和機(jī)制(Causes and mechanisms)(Causes and mechanisms)（1 1）腎功能衰竭）腎功能衰竭 （2 2）醛固酮分泌不足或?qū)θ┕蹋┤┕掏置诓蛔慊驅(qū)θ┕掏姆磻?yīng)低下酮的反應(yīng)低下（3 3）大量使用保鉀性利尿劑）大量使用保鉀性利尿劑 （細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外）（細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外）（1 1）酸中毒；）酸中毒； (2) (2) 組織嚴(yán)重?fù)p傷和溶血組織嚴(yán)重?fù)p傷和溶血 ；（3 3）高血糖合并胰

45、島素缺乏；）高血糖合并胰島素缺乏；（4 4）藥物，如）藥物，如受體阻滯劑；受體阻滯劑；（5 5）高鉀血癥性周期性麻痹。）高鉀血癥性周期性麻痹。 醫(yī)源性高鉀，靜脈輸鉀速度過(guò)快，醫(yī)源性高鉀，靜脈輸鉀速度過(guò)快，濃度過(guò)高濃度過(guò)高 指測(cè)的血清鉀濃度增加而實(shí)際在指測(cè)的血清鉀濃度增加而實(shí)際在體血清鉀或血漿鉀并未增高。體血清鉀或血漿鉀并未增高。 常見(jiàn)原因是采集血樣時(shí)發(fā)生溶血。常見(jiàn)原因是采集血樣時(shí)發(fā)生溶血。1. 1.對(duì)心臟生理特性的影響對(duì)心臟生理特性的影響( (二二) )對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響(Effects)(Effects) 心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先心肌興奮性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收縮性心

46、肌收縮性高血鉀對(duì)心臟生理特性的影響高血鉀對(duì)心臟生理特性的影響T T波高尖：波高尖：3 3期期K K+ +外流外流, ,復(fù)極加速?gòu)?fù)極加速P-RP-R間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，QRSQRS波增寬：波增寬：傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 心律失常：心律失常：傳導(dǎo)阻滯及自律性傳導(dǎo)阻滯及自律性心電圖的變化心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的變化l（1 1）輕度高鉀血癥）輕度高鉀血癥肌肉輕度震顫；肌肉輕度震顫； 機(jī)制：肌細(xì)胞興奮性機(jī)制：肌細(xì)胞興奮性, ,因因Em Em ， Em Em Et Et距離距離l（2 2）嚴(yán)重高鉀血癥）嚴(yán)重高鉀血癥肌無(wú)力、肌麻痹肌無(wú)力、肌麻痹 機(jī)制：機(jī)制：Em Em Et Et距離過(guò)近，

47、鈉通道失活距離過(guò)近，鈉通道失活肌細(xì)胞興奮性降低。去極化阻滯肌細(xì)胞興奮性降低。去極化阻滯” 靜息電位等于或低于閾電靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。酸中毒酸中毒機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)H H+ +釋出，腎小管排泌釋出，腎小管排泌H H+ +降低降低反常性堿性尿反常性堿性尿 ( (三三) ) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiological basis of (Pathophysiological basis of prevention and treatment) prevention and treatment) v 防治原發(fā)病

48、防治原發(fā)病最好口服最好口服見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量500ml/500ml/天時(shí)，才天時(shí)，才可靜脈補(bǔ)鉀可靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循“四不宜四不宜”原則：原則：不宜早，須見(jiàn)尿給鉀：尿量不宜早，須見(jiàn)尿給鉀：尿量500ml/d500ml/d；不宜快：速度不宜快：速度10mmol/h 10mmol/h ；不宜濃：不宜濃：40mmol/L 40mmol/L ；不宜多：總量不宜多：總量120mmol/d 120mmol/d 。 v拮抗鉀對(duì)心肌的毒性作用：采用鈣及拮抗鉀對(duì)心肌的毒性作用：采用鈣及鈉劑鈉劑v促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞：胰島素，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞：胰島素，GSGSv排鉀：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，腹透、血透排

49、鉀：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，腹透、血透1.高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)酸堿平衡有何影響 ，試述其發(fā)生機(jī)制。2. 高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響有何不同,試述其發(fā)生機(jī)制。3.高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)心肌電生理特性的影響有什么不同,試述其發(fā)生機(jī)制。4.高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)心電圖的影響有什么不同,試述其發(fā)生機(jī)制。 男性，46歲，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后2周并發(fā)腸梗阻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓7天，共抽吸液體2200ml。平均每天靜脈輸入5%葡萄糖液2500ml，尿量2000ml。病人出現(xiàn)精神不振，全身乏力，面無(wú)表情，嗜睡，食欲減低，腱反射遲鈍。血K+2.5mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-103mm

50、ol/L。ECG顯示：ST段下降，有u波。立即開(kāi)始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至4.8mmol/L，上述臨床表現(xiàn)恢復(fù)正常。 思考題： 1患者發(fā)生了何種電解質(zhì)紊亂？ 2出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)、心電圖變化的機(jī)制是什么？ 患者女性，因大面積燒傷和嚴(yán)重呼吸道燒傷入院。查體：頭面及胸腹部燒傷，面積約占85%。經(jīng)全面處理，病情一直比較穩(wěn)定。第28天出現(xiàn)創(chuàng)面感染，體溫39，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，血壓降至70/50mmHg，尿量400ml/d，pH 7.09，HCO3- 9.8mmol/L，PaCO2 33mmHg，K+ 6.8mmol/L，Na +132mmol/L，Cl 102mmol/L 。心電圖

51、顯示：P波和QRS波振幅降低，QRS波間期增寬，S波增深、T波高尖。雖經(jīng)積極救治，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，入院33天時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)和心臟停搏死亡。 思考題： 1患者發(fā)生高血鉀的原因？ 2患者死亡的主要原因？患者，男性，21歲，因食不潔食物出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱3天，明顯口渴、煩躁不安、少尿1天入院。 查體：體溫38. .8，血壓110/80mmHg，脈搏112次/分，呼吸30次/分，精神萎靡，神志清楚，皮膚粘膜干燥、無(wú)汗。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)：稀便，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；尿量300ml/d，色黃，尿鈉12mmol/L；Hb 150g/L 血?dú)馍瘷z驗(yàn)：血漿滲透壓324mmol/L，Na+ 156mmol/

52、L，K+4.1mmol/L，血清Cl- 97mmol/L，pH7.35，HCO3-22mmol/L，PaCO2 36mmHg。 入院立即給與靜脈滴注5%葡萄糖溶液2000ml/d 和抗生素等治療。 2天后體溫、尿量恢復(fù)和渴感消失；出現(xiàn)直立性頭暈，嗜睡，眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、肌肉軟弱無(wú)力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失。四肢濕涼，淺表靜脈萎陷，血壓80/55mmHg，脈搏128次/分，細(xì)弱，呼吸32次/分。復(fù)查：尿比重1. .008，尿鈉8mmol/L，血漿滲透壓255mmol/L，Na+124mmol/L，K+3. .2mmol/L，Cl- 85mmol/L，pH7.46，HCO3- 33.16mmol/L，PaCO2 42mmHg。思考題：1.患者在入院時(shí)已發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？診斷依據(jù)是什么？2.請(qǐng)解釋患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)為什么會(huì)發(fā)生？3.患者經(jīng)治療后又發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？診斷依據(jù)是什么？4.請(qǐng)解釋患者治療后的主要臨床表現(xiàn)為什么會(huì)發(fā)生？