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周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征中醫(yī)院 付彥娜 醫(yī)師 1 概述 周?chē)窠?jīng)在其行徑中 因解剖特點(diǎn) 需經(jīng)過(guò)一些骨 纖維隧道 跨越或穿過(guò)腱膜 筋膜 局部空間有一定限制 當(dāng)這些隧道 腱膜 筋膜因各種原因產(chǎn)生狹窄或組織增生 肥厚 粘連等均致神經(jīng)被擠壓 長(zhǎng)此下去便可產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙 嚴(yán)重者可致神經(jīng)永久性損害 這種現(xiàn)象稱(chēng)之為神經(jīng)卡壓綜合征 根據(jù)神經(jīng)卡壓部位及組成纖維成分的不同 其功能障礙表現(xiàn)各異 如髂前上棘的股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征 僅為感覺(jué)功能異常 前臂旋后肌卡壓綜合征為運(yùn)動(dòng)功能障礙 而腕管綜合征 跖管綜合征等 同時(shí)有感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)障礙 2 腕管綜合征 1 腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征 是周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征中最常見(jiàn)的一種 病因 1 外源性壓迫2 管腔本身變小3 管腔內(nèi)容物增大 體積增大4 職業(yè)因素臨床表現(xiàn) 1 中年女性多見(jiàn) 男性常有職業(yè)病史 雙腕發(fā)病率可高達(dá)30 以上 其中絕經(jīng)期女性占雙腕發(fā)病者的90 3 腕管綜合征 2 2 病人首先感到橈側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛 持物無(wú)力 以中指為甚 夜間或清晨癥狀最重 適當(dāng)抖動(dòng)手腕癥狀可以減輕 有時(shí)疼痛可牽涉到前臂 3 體檢拇 示 中指有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍 魚(yú)際肌萎縮 拇指對(duì)掌無(wú)力 腕部正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性 屈腕實(shí)驗(yàn) 屈肘 前臂上舉 雙腕同時(shí)屈曲90 1分鐘內(nèi)患側(cè)即會(huì)誘發(fā)出正中神經(jīng)刺激癥狀 陽(yáng)性率70 左右 腕管內(nèi)有炎癥或腫塊者 局部隆起 有壓痛或可捫及腫塊邊緣 4 電生理檢查魚(yú)際肌肌電圖及腕 指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定有神經(jīng)損害征 4 腕管綜合征 3 鑒別診斷 本病主要與各種原因所致腕上正中神經(jīng)慢性損害鑒別 其中常見(jiàn)者為頸椎病的神經(jīng)根型 此時(shí)應(yīng)注意腕管綜合征的體征在腕以遠(yuǎn) 而頸椎病的神經(jīng)根損害除手指外尚有前臂屈肌運(yùn)動(dòng)障礙 屈腕實(shí)驗(yàn)及腕部Tinel征 叩擊試驗(yàn) 均陰性 電生理檢查兩者有明顯的區(qū)別 治療 1 非手術(shù)治療早期 腕管中立位制動(dòng) 腕管內(nèi)注射醋酸潑尼松龍可收到較好效果 禁用于腫瘤和化膿性炎癥者 5 腕管綜合征 4 2 手術(shù)治療對(duì)腕管內(nèi)腱鞘囊腫 病程長(zhǎng)的慢性滑囊炎 良性腫瘤及異位的肌腹應(yīng)手術(shù)切除 由于腕管壁增厚 腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù) 手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)已變硬或局限性膨大時(shí) 應(yīng)作神經(jīng)外膜切開(kāi) 神經(jīng)束間瘢痕切除神經(jīng)松解術(shù) 6 肘管綜合征 1 肘管綜合征是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)因慢性損傷而產(chǎn)生的癥狀和體征 病因 1 肘外翻2 尺神經(jīng)半脫位3 肱骨內(nèi)上髁骨折4 創(chuàng)傷性骨化臨床表現(xiàn) 1 手背尺側(cè) 小魚(yú)際 小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚感覺(jué)異常首先發(fā)生 通常為麻木或刺痛 2 繼發(fā)生感覺(jué)異常一定時(shí)間后 可出現(xiàn)小指對(duì)掌無(wú)力及手指收 展不靈活 7 肘管綜合征 2 3 檢查可見(jiàn)手部小魚(yú)際肌 骨間肌萎縮及環(huán) 小指呈爪狀畸形 前述區(qū)域皮膚痛覺(jué)減退 夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽(yáng)性 Froment征 拇 示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能捏成一個(gè)圓的 O 型 陽(yáng)性 4 電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 小魚(yú)際肌及骨間肌肌電圖異常 5 基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)如肘外翻 尺神經(jīng)溝處增厚或有腫塊 X線(xiàn)片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等 鑒別診斷 1 頸椎病神經(jīng)根型因椎間孔狹窄而發(fā)生頸8神經(jīng)刺激癥狀 表現(xiàn)為手尺側(cè)麻木 乏力 這與肘管綜合征癥狀相似 不同的是在肘管區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 肌電圖檢查有助于鑒別 2 神經(jīng)鞘膜瘤肘部尺神經(jīng)鞘膜瘤與肘管綜合征 8 肘管綜合征 3 有同樣表現(xiàn) 檢查時(shí)多可捫及節(jié)段性增粗的尺神經(jīng) 叩擊試驗(yàn)陽(yáng)性 而無(wú)肘部骨關(guān)節(jié)病變 有時(shí)鑒別困難需在手術(shù)中或經(jīng)病理檢查來(lái)確定診斷 治療 手術(shù)探查尺神經(jīng) 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)該段尺神經(jīng)較硬或有狹窄 應(yīng)行神經(jīng)外膜 或束間松解并將尺神經(jīng)移出尺神經(jīng)溝 置于肘內(nèi)前方 術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)較快 但已萎縮的手內(nèi)在肌肉卻較難恢復(fù)到正常體積 9 旋后肌綜合征 1 旋后肌綜合征是橈神經(jīng)深支 骨間背神經(jīng) 在旋后肌腱弓附近被卡壓 使前臂伸肌功能障礙為主要表現(xiàn)的一種綜合征 病因 手工業(yè)工人 鍵盤(pán)操作者及某些運(yùn)動(dòng)員因前臂伸肌過(guò)度使用所致旋后肌慢性創(chuàng)傷性炎癥 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致非感染性炎癥均可使旋后肌腱弓處增生 粘連和瘢痕形成 此外 旋后肌處良性占位性病變?nèi)?腱鞘囊腫 脂肪瘤等 以及橈神經(jīng)在旋后肌內(nèi)行徑異常 均可使神經(jīng)受到過(guò)大壓力而發(fā)生功能障礙 臨床表現(xiàn) 通常表現(xiàn)為橈神經(jīng)深支支配的肌肉不完全麻痹 包括拇指外展 伸直障礙 2 5指掌指關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直 而前臂旋后障礙可能較輕 腕關(guān)節(jié)可以主動(dòng)伸直 橈側(cè)伸腕肌不屬橈神經(jīng)深支支配 但偏向橈側(cè) 沒(méi) 10 旋后肌綜合征 2 有虎口區(qū)感覺(jué)異常 電生理檢查可見(jiàn)上述肌的失神經(jīng)改變和前臂段橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢而感覺(jué)傳導(dǎo)速度正常 治療 一旦診斷成立 即應(yīng)行神經(jīng)探查術(shù) 切開(kāi)旋后肌腱弓減壓 切除致壓物 需要時(shí)作神經(jīng)松解 術(shù)后橈神經(jīng)深支功能恢復(fù)較好 11 梨狀肌綜合征 1 梨狀肌綜合征是坐骨神經(jīng)在臀部受到卡壓的一種綜合征 在下肢神經(jīng)慢性損傷中最為多見(jiàn) 病因 臀部外傷出血 粘連 瘢痕形成 注射藥物使梨狀肌變性 纖維攣縮 髖臼后上部骨折移位 骨痂過(guò)大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓 此外 少數(shù)病人因坐骨神經(jīng)出骨盆時(shí)行徑變異 穿行于梨狀肌內(nèi) 當(dāng)髖外旋時(shí)肌強(qiáng)力收縮可使坐骨神經(jīng)受到過(guò)大壓力 長(zhǎng)此以往產(chǎn)生坐骨神經(jīng)慢性損傷 臨床表現(xiàn) 梨狀肌綜合征主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛 疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足部放射 疼痛較劇烈 行走困難 檢查時(shí)病人有疼痛性跛行 輕度小腿肌萎縮 小腿以下皮膚感覺(jué)異常 有時(shí)臀部可捫及索狀 纖維瘢痕 或塊狀物 骨痂 4字實(shí)驗(yàn)時(shí)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛 臀部壓痛處叩擊試驗(yàn)可陽(yáng)性 有髖臼骨折病史者X線(xiàn)片上可顯示移位之骨塊或骨痂 12 梨狀肌綜合征 2 鑒別診斷 1 腰椎間盤(pán)突出癥梨狀肌綜合征易與腰椎間盤(pán)突出所致坐骨神經(jīng)痛相混淆 但后者常有腰痛伴腰椎代償性側(cè)彎畸形 腹部加壓可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)損害范圍與突出椎間盤(pán)部位相關(guān) 直腿抬高試驗(yàn)與加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 而4字實(shí)驗(yàn)則可為陰性 2 神經(jīng)鞘膜瘤高位坐骨神經(jīng)鞘膜瘤較為少見(jiàn) 其癥狀呈進(jìn)行性加重 與活動(dòng)或休息無(wú)關(guān) 臀部有較明顯的叩擊征 但難以在局部捫及條索狀的瘤體 有時(shí)可在超聲圖像上發(fā)現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)表面均勻增厚的回聲帶 手術(shù)和病理檢查是最終確診手段 治療 早期梨狀肌綜合征可經(jīng)非手術(shù)治療而得到緩解 如病因不能解決 已形成較重瘢痕粘連或有骨痂壓迫 神經(jīng)行徑變異則需手術(shù)治療 手術(shù)效果與病程長(zhǎng)短關(guān)系很大 13 Thankyouforlistening 14 急性稀釋性低鈉血癥 2 多為醫(yī)源性 以預(yù)防為主 有明顯誘發(fā)因素時(shí) 應(yīng)注意控制輸液量和水與鹽的比例 必要時(shí) 可適當(dāng)使用利尿劑 一旦發(fā)生 必須嚴(yán)格限制水分的攝入 并在適當(dāng)補(bǔ)充高滲氯化鈉的基礎(chǔ)上利尿 禁水后 除尿量外 每天可另外凈排出水分 500ml 350ml 100ml 300ml 650ml 重視禁飲單純的水分 忽視禁止食物中水的攝入為確保飲水量的控制 必要時(shí)暫時(shí)禁止飲食 15 急性稀釋性低鈉血癥 3 補(bǔ)鈉和利尿高滲氯化鈉可迅速緩解細(xì)胞外液的低滲狀態(tài) 減輕細(xì)胞水腫速尿等袢利尿劑是通過(guò)抑制CL 和Na K 的吸收產(chǎn)生利尿作用 即適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)濃度是利尿的前提 氯化鈉的攝入應(yīng)以口服或鼻飼為主 靜脈補(bǔ)充應(yīng)嚴(yán)格控制速度 也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀等 滲透性利尿劑可減少氯化鈉的補(bǔ)充 但使血容量迅速增加 同時(shí)導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥暫時(shí)加重 有發(fā)生或加重心功能不全的可能 因此應(yīng)慎用 16 慢性稀釋性低鈉血癥 與急性患者有一定的相似性常見(jiàn)于慢性呼吸衰竭 慢性心功能不全 或肝硬化腹水患者 其腦水腫的程度和臨床表現(xiàn)也比較輕 其治療也與急性患者的側(cè)重點(diǎn)不同 應(yīng)以嚴(yán)格控制入水量為主 同時(shí)緩慢利尿 適當(dāng)補(bǔ)充N(xiāo)a 和K 否則容易導(dǎo)致復(fù)合型紊亂 常與慢性失鈉性低鈉血癥同時(shí)存在 17 轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 主要見(jiàn)于低鉀血癥 堿中毒和高鉀性周期性麻痹 鈉泵調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子轉(zhuǎn)運(yùn) 在離子濃度不平衡的情況下出現(xiàn)鈉泵活性的改變和K Na 交換和H Na 交換的競(jìng)爭(zhēng) 血K 濃度降低出現(xiàn)兩種變化 一是鈉泵活性減弱 總的交換量下降 而被動(dòng)彌散量必然增加 一是H Na 交換相對(duì)增強(qiáng) 結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞外堿中毒和血鈉濃度下降 細(xì)胞內(nèi)酸中毒和Na 濃度增高不是補(bǔ)充N(xiāo)a 而是補(bǔ)充K 隨著低鉀血癥的改善必然伴鈉泵活性的增強(qiáng) Na 向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 從而緩解低鈉血癥堿中毒的情況類(lèi)似 若單純補(bǔ)充氯化鈉將使細(xì)胞外Na 濃度升高 伴隨細(xì)胞內(nèi)Na 濃度升高 鈉泵活性增強(qiáng) 促進(jìn)K 和H 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 結(jié)果導(dǎo)致低鉀血癥和堿中毒的進(jìn)一步加重 18 假性低鈉血癥 是指血漿中一些固體物質(zhì)增加 單位血漿中水的含量減少 而Na 僅能溶解于水 結(jié)果導(dǎo)致血漿Na 濃度下降 若祛除這些固體物質(zhì) 則Na 濃度恢復(fù)正常 常見(jiàn)于高脂血癥和高球蛋白血癥 若血脂大于10g L 或總蛋白量大于100g L 應(yīng)考慮假性低鈉血癥的可能 該型低鈉血癥無(wú)需治療 嚴(yán)重者血液凈化 19 無(wú)癥狀性低鈉血癥 主要見(jiàn)于正常妊娠和慢性消耗性疾病等 也稱(chēng)為消耗性低鈉血癥 一般無(wú)需處理 隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而自然改善 在病理狀態(tài)改變時(shí)也必須適當(dāng)處理 20 慢性心功能不全低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥伴缺鈉性低鈉血癥一般采取嚴(yán)格限制鈉 水?dāng)z入 尤其是鈉的攝入 21 頑固性水腫和頑固性低鈉血癥 忽視了速尿或雙氫克尿噻等利尿劑是通過(guò)抑制CL 和Na 的吸收產(chǎn)生利尿作用 CL 和Na 的真性和假性缺乏必然導(dǎo)致利尿作用的減退和水腫的加重 利尿的基礎(chǔ)上 補(bǔ)充氯化鈉 確保血Na 濃度逐漸升高 可使大部分所謂 頑固性心衰 的患者獲得很好的改善 治療原則 嚴(yán)格控制水的攝入 同時(shí)一方面補(bǔ)鈉 一方面利尿 使Na 濃度維持在正常低限或接近正常低限的水平 22 慢性低鉀血癥合并低鈉血癥 實(shí)質(zhì)是缺鉀伴隨轉(zhuǎn)移性低鈉血癥為主 或同時(shí)合并鈉的缺乏 一般情況下 隨著氯化鉀的補(bǔ)充 血鉀水平升高 鈉泵活性增強(qiáng) 鈉離子由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)入細(xì)胞外 血鈉濃度可逐漸恢復(fù)正常 在比較嚴(yán)重的低鈉血癥患者 隨著鉀離子的適當(dāng)補(bǔ)充 低鈉血癥也可有不同程度的改善為恢復(fù)血鈉的正常水平 也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉離子 但必須避免鈉離子過(guò)多的攝入或輸入 否則會(huì)加重低鉀血癥 23 慢性低鉀血癥合并低鈉血癥 低鉀血癥合并輕度低鈉血癥 只需補(bǔ)充鉀即可 若低鉀血癥合并中度低鈉血癥 以補(bǔ)鉀為主 少量補(bǔ)鈉 低鉀血癥合并嚴(yán)重低鈉血癥 則鈉 鉀同時(shí)補(bǔ)充 以補(bǔ)鉀為主 單純低鈉血癥 而血K 濃度在中等或正常低限水平 則補(bǔ)鈉的同時(shí)補(bǔ)鉀 低鈉血癥同時(shí)合并高鉀血癥 隨著Na 的補(bǔ)充會(huì)自然糾正高鉀血癥 而不需要 也不應(yīng)該用利尿劑糾正高鉀血癥 低鈉血癥的患者患者 只要血鉀濃度小于4 5mmol L就應(yīng)補(bǔ)充鉀離子 24 頑固性低鈉血癥 和 頑固性低鉀血癥 慢性缺鉀 缺鈉 缺鎂 藥物導(dǎo)致腎小管功能損害 重吸收能力下降 尿中大量排鉀 排鈉 故需增加補(bǔ)充量 隨著電解質(zhì)水平的逐漸恢復(fù)正常 腎小管功能也會(huì)逐漸恢復(fù)正常 應(yīng)常規(guī)檢查24小時(shí)尿電解質(zhì)的排除量 補(bǔ)充經(jīng)腎小管排出的 隱匿性 的額外丟失量 且補(bǔ)充時(shí)間要明顯延長(zhǎng) 25 慢性高碳酸血癥型伴低鈉血癥 慢性失鈉性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥和轉(zhuǎn)移性低鈉血癥的混合類(lèi)型 容易發(fā)生頑固性低鈉血癥 主要原因 應(yīng)用利尿劑致Na 排出增加 攝入減少 水潴留 腎小管代償性排CL 增加 補(bǔ)充氯化鈉時(shí) Na 的排除也相應(yīng)增加 即腎小管保鈉作用減弱 與低鉀血癥和pH恢復(fù)導(dǎo)致的離子轉(zhuǎn)移有關(guān) 以糾正低鉀血癥和堿中毒為主 除補(bǔ)充氯化鈉外 適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酸鈉 26 鉀離子的代謝 27 鉀離子的正常代謝特點(diǎn) K 占細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)離子總量的98 且主要呈結(jié)合狀態(tài) K 直接參與細(xì)胞內(nèi)的代謝 維持神經(jīng) 肌肉組織的靜息電位 鉀離子也直接影響酸堿平衡的調(diào)節(jié) 主要來(lái)源于飲食和胃腸道分泌液 正常飲食中含鉀量非常豐富 消化液的含鉀量也非常大 消化液的丟失和飲食差是發(fā)生低鉀血癥的最常見(jiàn)原因 若不能有效控制飲食 也不容易控制高鉀血癥 機(jī)體對(duì)K 的調(diào)節(jié)主要通過(guò)2個(gè)環(huán)節(jié)一是細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn) 進(jìn)入血液中的鉀 約有80 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 但速度較慢 約15h達(dá)平衡一是通過(guò)腎臟的重吸收和分泌 但腎臟調(diào)節(jié)K 的能力較弱 速度更慢 約72h達(dá)高峰 無(wú)論是細(xì)胞內(nèi)外K 的調(diào)節(jié) 還是腎臟對(duì)K 的調(diào)節(jié) 都必然同時(shí)伴隨其他電解質(zhì)離子和酸堿離子的變化 28 低鉀血癥 急性失鉀性低鉀血癥慢性失鉀性低鉀血癥轉(zhuǎn)移性低鉀血癥稀釋性低鉀血癥 29 急性失鉀性低鉀血癥 主要原因有 嚴(yán)重?cái)z食不足 各種分泌液 主要是消化液的急性丟失 或各種原因?qū)е碌哪I臟排出增多 而鉀離子補(bǔ)充不足 常與低鈉血癥同時(shí)存在 對(duì)機(jī)體的影響非常廣泛 主要影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 骨骼肌 心臟傳導(dǎo)組織 心肌 植物神經(jīng) 平滑肌的電活動(dòng) 也影響細(xì)胞代謝和離子轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為骨骼肌溶解和腎小管功能損害 鉀離子對(duì)機(jī)體的影響與是否缺鈉有一定的關(guān)系 30 急性失鉀性低鉀血癥 低鉀血癥多有明確的基礎(chǔ)病或誘發(fā)因素 因此應(yīng)以預(yù)防為主 注意鉀的補(bǔ)充 應(yīng)首先設(shè)法祛除致病因素和盡早恢復(fù)正常飲食一旦發(fā)生低鉀血癥 按體液比例補(bǔ)充即可 由于細(xì)胞內(nèi)外鉀的交換需15小時(shí)左右才能達(dá)到平衡 因此一般第一天補(bǔ)充2 3 次日補(bǔ)充1 3 且應(yīng)控制補(bǔ)液速度 開(kāi)始較快 其后應(yīng)減慢速度 使液體在24小時(shí)內(nèi)比較均勻地輸入 一般選擇氯化鉀溶液 待血K 濃度正常后 仍需補(bǔ)充氯化鉀數(shù)日 在重度低鉀血癥患者 應(yīng)增加補(bǔ)鉀量 并同時(shí)給予氯化鉀和谷氨酸鉀 也可適當(dāng)口服保鉀利尿劑和ACE抑制劑 血清鉀離子濃度在正常低限水平而動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)呈下降趨勢(shì)時(shí) 常意味著機(jī)體鉀的缺乏 特別是在老年人或使用洋地黃治療的患者 必須補(bǔ)鉀 31 慢性失鉀性低鉀血癥 機(jī)體有一定程度的適應(yīng)和代償 以輕度的組織器官的代謝障礙或損傷為主 臨床癥狀較輕 多表現(xiàn)為乏力 食欲不振 多尿和腎小管的 隱匿性 損害 故治療時(shí) 補(bǔ)鉀速度無(wú)需過(guò)快 一般使血K 濃度升高0 2 0 4mmol 日即可 隱匿性腎小管功能損害 導(dǎo)致的鉀離子丟失容易忽視 故在補(bǔ)鉀后血鉀升高不明顯的患者應(yīng)常規(guī)檢查并隨訪(fǎng)尿電解質(zhì) 32 轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 主要見(jiàn)于鈉泵功能原發(fā)性顯著增強(qiáng) 周期性低鉀性麻痹 和各種原因的堿中毒 或應(yīng)用胰島素 高滲糖的患者 以處理原發(fā)病或誘發(fā)因素為主 33 慢性高碳酸血癥伴低鉀血癥 應(yīng)控制通氣量 避免出現(xiàn) 過(guò)度通氣 和堿中毒 pH回升 正常水平或超過(guò)正常水平 導(dǎo)致的嚴(yán)重低鉀血癥 必須迅速降低通氣量 使pH恢復(fù)至接近治療前的水平 34 慢性低鉀血癥合并低鈉血癥 應(yīng)以補(bǔ)充鉀離子為主 隨著鉀離子的恢復(fù) 鈉離子濃度自然升高或恢復(fù)正常 35 治療低鉀血癥的注意事項(xiàng) 各種電解質(zhì)離子或非電解質(zhì)粒子之間的相互作用 比如用高滲葡萄糖溶液或生理鹽水靜脈快速輸液皆可能使血鉀濃度暫時(shí)降低在中 重度低鉀血癥應(yīng)避免Na 攝入或輸入 否則會(huì)發(fā)生頑固性低鉀血癥鎂離子缺乏也容易導(dǎo)致頑固性低鉀血癥 故也應(yīng)注意鎂離子的補(bǔ)充 少尿 無(wú)尿的患者一般不補(bǔ)鉀 除非嚴(yán)重的低鉀血癥 因?yàn)闊o(wú)尿1日 血清鉀濃度可升高0 3mmol L重度患者 應(yīng)同時(shí)給予氯化鉀和谷氨酸鉀 低鉀性堿中毒補(bǔ)充鹽酸精氨酸并不合適 重度或頑固性低鉀血癥應(yīng)適當(dāng)使用醛固酮拮抗劑和ACE抑制劑 36 利尿劑與水 電解質(zhì)紊亂 常用利尿劑的作用部位 利尿的相對(duì)強(qiáng)度和對(duì)不同電解質(zhì)離子的影響強(qiáng)度有較大的差別 因此不同利尿劑導(dǎo)致的水 電解質(zhì)紊亂也有很大不同 除保鉀利尿劑外 其他利尿劑容易導(dǎo)致低鈉 低鉀 低氯血癥 但也容易導(dǎo)致高鈉 高鉀 高氯血癥 究竟后果如何取決于患者的病理生理狀態(tài)及補(bǔ)液的質(zhì)和量 反復(fù)使用利尿劑容易導(dǎo)致抗藥性 這有多方面的原因 應(yīng)注意區(qū)別 為發(fā)揮利尿藥的最佳效果 盡可能減少不良反應(yīng) 合理選擇和聯(lián)合應(yīng)用利尿劑非常重要 這在不同的病理生理?xiàng)l件下有不同的要求 單純強(qiáng)調(diào)排鉀利尿劑和保鉀利尿劑的聯(lián)合使用是不夠的 37 利尿劑的作用部位 強(qiáng)度和對(duì)電解質(zhì)的影響 38 ThankYou 39