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周?chē)窠?jīng)損傷后的康復(fù) 1 contents第一節(jié)周?chē)窠?jīng)解剖概述第二節(jié)周?chē)窠?jīng)損傷臨床特點(diǎn)第三節(jié)周?chē)窠?jīng)損傷康復(fù)評(píng)定第四節(jié)周?chē)窠?jīng)損傷康復(fù)治療第五節(jié)周?chē)窠?jīng)損傷各論 2 一 周?chē)窠?jīng)解剖要點(diǎn)是由腦和脊髓以外的神經(jīng)節(jié) 神經(jīng)叢 神經(jīng)干及神經(jīng)末梢組成 是由運(yùn)動(dòng)纖維 感覺(jué)纖維和自主神經(jīng)纖維組成的混合神經(jīng)分為腦神經(jīng) 脊神經(jīng)和自主神經(jīng) 遍及全身皮膚 粘膜 肌肉 骨關(guān)節(jié) 血管及內(nèi)臟等 第一節(jié)概述 3 周?chē)窠?jīng)是神經(jīng)元的細(xì)胞突起 又稱(chēng)神經(jīng)纖維 由軸突 髓鞘和施萬(wàn)鞘組成 4 周?chē)窠?jīng)顯微解剖 若干軸突神經(jīng)束神經(jīng)干有髓鞘 雪旺氏細(xì)胞形成 軸突無(wú)髓鞘 束膜 外膜 外膜 5 6 周?chē)窠?jīng)的解剖生理學(xué) 31對(duì)脊神經(jīng)組成交感 感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)的混合神經(jīng)共組四大叢 頸叢C1 4 臂叢C5 8 T1 腰叢L1 3 L4部分 骶叢L4 5 S1 3 7 第二節(jié)臨床特點(diǎn) 8 二 定義神經(jīng)痛 感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生劇痛 而神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常 神經(jīng)炎 由于炎癥 中毒 營(yíng)養(yǎng)缺乏 代謝障礙 外傷等引起的病變 稱(chēng)為神經(jīng)炎 周?chē)窠?jīng)損傷 周?chē)窠?jīng)叢 神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生損傷 稱(chēng)為周?chē)窠?jīng)損傷 又分為神經(jīng)功能失用 軸索斷裂 神經(jīng)斷裂 三 神經(jīng)損傷的原因可由外傷 感染 壓迫 缺血 腫瘤和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起大多可以分為兩大類(lèi)一是解剖因素二是損傷因素 9 一 解剖因素周?chē)窠?jīng)在解剖學(xué)通道中 有一段或一點(diǎn)受某些堅(jiān)韌的 狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動(dòng)過(guò)程中 神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng) 正中神經(jīng)在腕管受壓 腫瘤壓迫等 10 二 損傷因素外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷 主要有神經(jīng)摩擦傷切割傷擠壓傷醫(yī)源性神經(jīng)損傷電擊傷放射性傷火器傷缺血性神經(jīng)損傷等 11 12 13 14 病理 瓦勒氏變性軸索變性節(jié)段性脫髓鞘 神經(jīng)纖維受損中斷 遠(yuǎn)端軸索和髓鞘發(fā)生變性 碎裂 為雪旺細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬破壞 由感染 中毒等引起軸索變性 斷裂 髓鞘相繼崩解 沿神經(jīng)纖維有長(zhǎng)短不等的節(jié)段髓鞘破壞 但軸索保持完好 15 周?chē)窠?jīng)損傷后的變性與再生 變性 神經(jīng)損傷后 損傷的遠(yuǎn)端出現(xiàn)髓鞘的分解 破碎 被吸收 軸突內(nèi)的微絲 微管 線粒體等相互發(fā)生退變 這一退變過(guò)程 一般在神經(jīng)傷后8周左右完成再生 傷后7 10天開(kāi)始向遠(yuǎn)端生長(zhǎng) 一般生長(zhǎng)速度為1mm 天 16 周?chē)窠?jīng)的再生 軸索斷裂 神經(jīng)膜存在 管鞘 神經(jīng)膜管形成 軸芽生長(zhǎng) 17 神經(jīng)損傷再生方式 側(cè)芽生長(zhǎng)再支配 1 18 神經(jīng)損傷再生方式 側(cè)芽生長(zhǎng)再支配 2 19 一 神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) 一 運(yùn)動(dòng)功能障礙 二 感覺(jué)功能障礙 癱瘓 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失肌肉萎縮 出現(xiàn)畸形 局部麻木 刺痛感覺(jué)過(guò)敏 感覺(jué)減退 20 三 疼痛 四 皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變 五 血管功能障礙 六 骨質(zhì)疏松 灼性 刺激性神經(jīng)痛 幻覺(jué)痛 無(wú)汗 光澤消失粗糙 皮膚破損 血管的收縮及舒張能力減弱 最常見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)的高位完全性損傷 21 三 神經(jīng)損傷的分類(lèi) 一 神經(jīng)功能障礙神經(jīng)暫時(shí)失去傳導(dǎo)障礙 神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變 臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能明顯而無(wú)肌萎縮 痛覺(jué)遲鈍而不消失 數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù) 不留后遺癥 22 二 軸突斷裂 axonotmesis 軸突斷裂致遠(yuǎn)端的軸突和髓鞘發(fā)生變性 神經(jīng)內(nèi)膜管完整 軸突可沿施萬(wàn)鞘管長(zhǎng)入末梢 臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)功能喪失 肌萎縮和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變 多能自行恢復(fù) 三 神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全離斷 神經(jīng)功能完全喪失 需手術(shù)修復(fù) 方能恢復(fù)功能 23 男性 20歲 尺橈骨骨折夾板固定 8小時(shí)后前臂腫脹 36小時(shí)后行前臂筋膜間隙切開(kāi)減壓 圖為傷后1年 前臂缺血攣縮畸形 第三節(jié)康復(fù)評(píng)定 24 一 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定1 肌力評(píng)定2 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定3 患肢周徑的測(cè)量4 反射檢查5 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí)評(píng)定 BMRC 25 周?chē)窠?jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí) BMRC 26 二 感覺(jué)功能評(píng)定1 淺感覺(jué) 包括觸覺(jué) 痛覺(jué) 溫度覺(jué)深感覺(jué) 重量覺(jué) 實(shí)體覺(jué) 皮膚圖形覺(jué) 運(yùn)動(dòng)覺(jué) 位置覺(jué) 振動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué) 兩點(diǎn)辨別覺(jué) 皮膚定位覺(jué)等2 神經(jīng)干叩擊試驗(yàn) Tinel征 按壓或扣擊神經(jīng)干 局部出現(xiàn)針刺性疼痛 并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽(yáng)性 表示為神經(jīng)損傷部位 或從神經(jīng)修復(fù)處向遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干扣擊 Tinel征陽(yáng)性則是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn) 27 周?chē)窠?jīng)損傷后的感覺(jué)功能恢復(fù)等級(jí) 28 三 電生理評(píng)定 一 強(qiáng)度 時(shí)間曲線檢查通過(guò)時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配 部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配原理 只檢測(cè)肌肉 在肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)刺激根據(jù)刺激時(shí)間 刺激強(qiáng)度觀察不同反應(yīng)曲線觀察指標(biāo) 曲線 左移 右移 彎折 時(shí)值 二倍基強(qiáng)度 最短反應(yīng)時(shí)應(yīng)用價(jià)值 損傷程度恢復(fù)程度預(yù)后缺點(diǎn) 靈敏度差 不能判斷病因 29 二 肌電圖檢查通過(guò)針極肌電圖檢查 可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 1 輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見(jiàn)自發(fā)電活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)單位電位波幅 時(shí)限基本正常 募集相為混合至干擾相 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常 波幅可下降2 中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動(dòng) 募集相為單純至混合相 神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過(guò)20 波幅下降不超過(guò)50 3 重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng) 僅見(jiàn)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位 運(yùn)動(dòng)單位電位波幅可增高 時(shí)限可增寬4 完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng) 無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位出現(xiàn) 電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測(cè)不到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位 30 三 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定利用肌電圖測(cè)定神經(jīng)在單位時(shí)間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的距離可判斷神經(jīng)損傷部位 神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況 四 體感誘發(fā)電位檢查刺激從周?chē)窠?jīng)上行到脊髓 腦干和大腦皮層感覺(jué)區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位 具有靈敏度高 對(duì)病變進(jìn)行定量估計(jì) 對(duì)傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測(cè)定 重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn) 31 五 直流感應(yīng)電檢查法通常在神經(jīng)受損后15 20天可獲得陽(yáng)性結(jié)果觀察指標(biāo)有 興奮閾值 收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等原理 神經(jīng)肌肉均具有興奮性正常 神經(jīng)興奮性 肌肉興奮性神經(jīng)損傷 早期 肌肉興奮性 神經(jīng)興奮性晚期 興奮性消失 32 直流感應(yīng)電測(cè)定 觀察指標(biāo) 肌肉收縮速度 閃電式快速收縮收縮緩慢 蠕動(dòng)樣收縮極性法則 陰通 陽(yáng)通 陽(yáng)斷 陰斷興奮閾改變 部分變性興奮性 興奮閾 完全變性興奮性 0應(yīng)用價(jià)值 損傷程度康復(fù)程度損害部位預(yù)后 缺點(diǎn) 靈敏度差 不能判斷病因 33 四 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 ADL 周?chē)窠?jīng)損傷后會(huì)不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難ADL評(píng)定對(duì)了解病人的能力 制訂康復(fù)計(jì)劃評(píng)價(jià)治療效果 安排重返家庭或就業(yè)都十分重要PADL Barthel指數(shù) Katz指數(shù) PULSES評(píng)定 修訂的Kenny自理評(píng)定等 IADL 功能活動(dòng)問(wèn)卷 FAQ 快速殘疾評(píng)定量表 RDRS 等 34 五 自主神經(jīng)功能檢查常用發(fā)汗試驗(yàn) 無(wú)汗表示神經(jīng)損傷 從無(wú)汗到有汗則表示神經(jīng)功能恢復(fù) 而且恢復(fù)早期為多汗 常用的方法為 1 碘淀粉試驗(yàn)即在患肢檢查部位涂抹2 5 碘酒 待其干燥后再撲以淀粉 若有出汗則局部變?yōu)樗{(lán)色 2 茚三酮試驗(yàn)即將患手指腹印壓在涂有茚三酮的試紙上 出現(xiàn)藍(lán)紫色指紋 則表示有汗 35 周?chē)窠?jīng)損傷的處理非手術(shù)治療防止癱瘓肌肉過(guò)度伸展保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度物理治療肌肉的功能鍛煉 手術(shù)治療神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù) 第四節(jié)康復(fù)治療 36 康復(fù)治療原則 早 防 促1 短期目標(biāo)早期 及早消除炎癥 水腫 促進(jìn)神經(jīng)再生 防止肢體發(fā)生攣縮畸形恢復(fù)期 促進(jìn)神經(jīng)再生 恢復(fù)神經(jīng)的正常功能 矯正畸形2 長(zhǎng)期目標(biāo)使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能 恢復(fù)正常的日常生活和社會(huì)活動(dòng) 重返工作崗位或從事力所能及的工作 提高病人的生活質(zhì)量 37 一 早期的康復(fù) 一 運(yùn)動(dòng)療法1 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病損程度較輕 在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)2 保持功能位大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位3 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動(dòng)度 防止肌肉攣縮變形 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意 只在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行 在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行 運(yùn)動(dòng)速度要慢 周?chē)窠?jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進(jìn)行 38 二 理療溫?zé)岑煼ü獐煼姱煼ㄋ煼?三 矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動(dòng) 39 常見(jiàn)周?chē)窠?jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用 40 41 42 二 恢復(fù)期的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后 即進(jìn)入恢復(fù)期 此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生 保持肌肉質(zhì)量 增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù) 一 促進(jìn)神經(jīng)再生1 物理療法電流電場(chǎng)法 脈沖電磁場(chǎng)法2 藥物治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 NTFs 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用 二 減慢肌肉萎縮神經(jīng)肌肉電刺激 NES 按摩 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 43 三 增強(qiáng)肌力和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)1 運(yùn)動(dòng)療法當(dāng)肌力為1 2級(jí)時(shí)使用助力運(yùn)動(dòng) 可以由治療師幫助病人做 病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)2 電療法可選用NES或肌電生物反饋療法3 作業(yè)療法比如ADL訓(xùn)練 編織 打字 木工 雕刻 縫紉 刺繡 泥塑 修理儀器 文藝和娛樂(lè)活動(dòng)等 44 四 促進(jìn)感覺(jué)功能的恢復(fù)局部麻木感 灼痛 非手術(shù)療法和手術(shù)治療感覺(jué)過(guò)敏 采用脫敏療法感覺(jué)喪失 在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上 采用感覺(jué)重建方法治療 五 解除心理障礙 六 病人的再教育 七 手術(shù)治療原則上越早修復(fù)越好 45 三 預(yù)防并發(fā)癥 一 腫脹由病損后循環(huán)障礙 組織液滲出增多所致 是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng) 有哪些措施 46 1 抬高患肢2 向心性按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3 氣壓療法4 熱療5 高頻透熱療法6 低中頻電療7 其它 彈力繃帶壓迫等 47 二 攣縮重點(diǎn)在于預(yù)防 可采用下述方法治療 1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸手法2 器械鍛煉和牽引3 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)用體操棒 肋木 肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等4 矯形器5 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)6 物理治療溫?zé)岑煼?直流電碘離子或透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入等 48 三 繼發(fā)性外傷感覺(jué)喪失的骨突部位 如腕部 腓骨小頭 外踝 足跟部位等 更易與矯形器 鞋子發(fā)生慢性磨損 治療包括1 局部治療 1 清創(chuàng) 換藥 防止傷口感染 2 紫外線療法 3 He Ne激光 半導(dǎo)體激光 TDP照射 4 低頻電療法 5 直流電堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 bFGF 導(dǎo)入 6 溫水浴2 全身綜合治療改善營(yíng)養(yǎng)狀況 促進(jìn)神經(jīng)再生 治療水腫 控制糖尿病等 49 第五節(jié)常見(jiàn)周?chē)窠?jīng)損傷的康復(fù) 橈神經(jīng)損傷 C5 8 T1 垂腕 屈指正中神經(jīng)損傷 C6 8 T1 猿手 尺神經(jīng)損傷 C8 T1 爪形手 腓神經(jīng)損傷 L4 5 S1 2 跨檻步 脛神經(jīng)損傷 L4 5 S1 3 高弓仰趾 50 患者王東華 男 有上臂刀傷 高位橈神經(jīng)傷 伸肘 伸腕 伸指功能障礙 51 一 橈神經(jīng)損傷1 走行橈神經(jīng)起自臂叢后束入橈神經(jīng)溝 伴肱深A(yù) 外側(cè)肌間隔橈肱肌與肱肌間分淺 深支2 損傷原因上肢周?chē)窠?jīng)中橈神經(jīng)最易遭受外傷 52 臨床特點(diǎn)1 運(yùn)動(dòng)障礙前臂伸肌癱瘓 表現(xiàn)為 垂腕征 各掌指關(guān)節(jié)不能背伸 前臂旋后障礙 53 2 感覺(jué)障礙手臂橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退或消失 尤以第1 2掌骨間隙背面 虎口區(qū) 皮膚最為明顯 54 康復(fù)治療康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能 應(yīng)用支具使腕背伸30 指關(guān)節(jié)伸展 拇指外展 并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮 治療性作業(yè)活動(dòng) 55 男性 20歲 尺橈骨骨折夾板固定 8小時(shí)后前臂腫脹 36小時(shí)后行前臂筋膜間隙切開(kāi)減壓 圖為傷后1年 前臂缺血攣縮畸形 56 二 尺神經(jīng)損傷 一 概述1 走行伴肱A在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行尺神經(jīng)溝尺側(cè)腕屈肌深面下降 伴尺A 腕橫韌帶淺面入手掌 57 二 臨床特點(diǎn)1 運(yùn)動(dòng)障礙腕部損傷手內(nèi)肌廣泛癱瘓 小魚(yú)際及掌骨間有明顯凹陷 環(huán)指 小指有爪狀畸形 各手指夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 拇指和食指不能完成 O 形 在肘上損傷 尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓 萎縮 不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán) 小指遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié) 58 2 感覺(jué)障礙手的尺側(cè) 小指全部 環(huán)指尺側(cè)感覺(jué)均消失 59 三 康復(fù)治療使用關(guān)節(jié)折曲板 使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45 防止第四 五指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形 訓(xùn)練手指分開(kāi) 并攏和伸展運(yùn)動(dòng)作業(yè)治療訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作 60 三 手神經(jīng)損傷康復(fù)1 感覺(jué)神經(jīng)損傷后的康復(fù)基本原理 周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)術(shù)后 使神經(jīng)末梢的排列錯(cuò)誤 許多新生的軸突芽不能長(zhǎng)入原來(lái)的髓鞘內(nèi) 因而出現(xiàn)了非正常感覺(jué)和某些部位的感覺(jué)缺失 感覺(jué)訓(xùn)練 進(jìn)行感覺(jué)重建訓(xùn)練或感覺(jué)過(guò)敏的脫敏治療作業(yè)治療 包括圓柱狀抓握 拇指?jìng)?cè)捏和對(duì)掌 IP關(guān)節(jié)伸展 手指內(nèi)收 外展等動(dòng)作 61 2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后的康復(fù)術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃術(shù)后0 3周用石膏固定 3周后配戴支具 使掌指關(guān)節(jié)伸至0 稍屈指間關(guān)節(jié) 拇伸展并外展 腕伸20 30 前臂和肘活動(dòng) 同時(shí)指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)在正常ROM內(nèi)主動(dòng)練習(xí) 4 5周繼續(xù)配戴支具 指 拇 腕 前臂在ROM內(nèi)主動(dòng)練習(xí)6周后間斷配戴支具 肌力訓(xùn)練同前 12周肌肉進(jìn)行抗阻練習(xí) 神經(jīng)損傷后在6 12周內(nèi)經(jīng)肌電圖或臨床發(fā)現(xiàn)90 患者可見(jiàn)神經(jīng)恢復(fù) 若不能恢復(fù)則應(yīng)采用肌腱轉(zhuǎn)移代替麻痹肌肉 62 3 交感神經(jīng)損傷后的康復(fù)交感神經(jīng)受損的Brand s治療法 采用每日浸泡和皮膚涂油按摩恢復(fù)皮膚溫度 避免日常活動(dòng)中因過(guò)度使用引起區(qū)域炎性反應(yīng) 若該區(qū)域因日?；顒?dòng)過(guò)度使組織受損發(fā)生炎癥 該部位則應(yīng)休息以利于愈合 63 64