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1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (Acute Myocardial Infarction) 動脈粥樣硬化的進程動脈粥樣硬化的進程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程發(fā)病機制冠心病的基本病變：冠脈內的粥樣斑塊粥樣斑塊形成。n穩(wěn)定型的斑塊穩(wěn)定型的斑塊具有較小的脂質核心和較厚的纖維帽；n不穩(wěn)定型的斑塊不穩(wěn)定型的斑塊則具有較大的脂質核心和薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內巨噬細胞及炎癥產(chǎn)物較多，易于破裂。n斑塊破裂斑塊破裂是血栓形成和血管痙攣的主要誘發(fā)因素，在不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎上血栓形成是急性心梗

2、發(fā)生的主要病理生理機制。斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂的結局：血栓形成斑塊破裂的結局：血栓形成脆性斑塊脆性斑塊阻塞性血栓阻塞性血栓 自發(fā)或促發(fā)破裂自發(fā)或促發(fā)破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 無癥狀無癥狀UANSTEMI猝死猝死STEMI猝死猝死限制血栓因素：限制血栓因素：A：小斑塊破裂：小斑塊破裂B：高血流：高血流C：纖溶活性增加：纖溶活性增加促進血栓因素：促進血栓因素：A：大斑塊破裂：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降低：纖溶活性降低D：促凝狀態(tài)：促凝狀態(tài) 纖維蛋白原纖維蛋白原 VII因子、血小板活性因子、血小板活性臨床表現(xiàn)先兆先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前12周出現(xiàn)

3、新發(fā)生的心絞痛疼痛疼痛：最常見的起始癥狀其他癥狀其他癥狀：15-20%無疼痛，表現(xiàn)為胃腸道癥狀、暈厥、急性左心衰、休克、意識障礙、猝死全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱、白細胞增高和血沉增快臨床表現(xiàn)心律失常心律失常：室性、室上性心律失常 及AVB等低血壓和休克低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經(jīng)張力增高或疼痛引起，與心臟有關的原因是心臟泵衰竭及心律失常。其定義為：1) 收縮壓 90mmHg，或高血壓病人收縮壓較以往下降80mmHg，低血壓持續(xù)30min以上；2) 有器官灌注不足的表現(xiàn)。3) 尿量rV2rV3, 而rV3rV4；出現(xiàn)的Q波其深度及寬度都未能達到心肌梗死的診斷標準；心肌梗死的圖形被束支傳導

4、阻滯、預激綜合征所掩蓋。 心肌壞死標志物檢測 急 性 心 肌 梗 死 的 血 清 標 記 物 心 肌 鈣 蛋 白 肌 紅 蛋 白 cTnI cTnT CK-MB MB同 功 酶 分 子 量 （ KD） 17 23 33 86 86 最 早 出 現(xiàn) 時 間 （ 小 時 ） 1 2 2-4 3-4 2-4 100 敏 感 時 間 （ 小 時 ） 4 8 8-12 8-12 6-10 高 峰 時 間 （ 小 時 ） 4 8 10-24 10-24 6-12 持 續(xù) 時 間 （ 天 ） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4 0.5-1.0 其他檢查白細胞計數(shù)血沉超聲心動圖：了解心室壁的動作和左心

5、室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調、室間隔穿孔等。 放射性核素檢查 ：“熱點”或“冷點”掃描或照相 冠脈造影急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征-冠脈造影冠脈造影診 斷 根據(jù)WHO的標準，心肌梗死的診斷必須具備下列三項中的兩項： n胸痛或不適的臨床表現(xiàn)n連續(xù)的心電圖演變n心肌標志物的動態(tài)變化對老年病人，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。應短期內進行心電圖和血清心肌酶等心肌標志物測定的動態(tài)觀察以確定診斷。 以有無以有無STST段抬高段抬高作為分類標準的意義作為分類標準的意義強調了早期干預的重要性：近年來我們已經(jīng)有了避免心肌梗死或限

6、制梗死面積的有效早期干預方法（抗栓、溶栓、介入干預），應在Q波出現(xiàn)之前早期干預，而ST段抬高時是干預的早期標記。對干預措施的選擇有指導意義：ST段抬高者應盡早再灌注治療（溶栓或直接PTCA）；ST段不抬高者不能溶栓，應在有效抗栓治療的基礎上進行危險分層，據(jù)此決定是否進行介入干預。 鑒別診斷 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞(SQT) 急腹癥 主動脈夾層分離早期常規(guī)處理吸氧：開始2-3小時應常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應適當限制病人活動。避免Valsalva動作。保持大便通暢。硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)

7、缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP90mmHg，嚴重心動過緩(HR半小時，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個或多個導聯(lián)ST段抬高以上)，或新出現(xiàn)束支傳導阻滯 發(fā)病180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近24周有創(chuàng)傷史或大手術史，創(chuàng)傷性及長時間（10min)肺復蘇，不能加壓的血管穿剌，24周內的內出血，以前（5天2年）內使用過鏈激酶，孕婦，活動性潰瘍和慢性重度高血壓。絕對禁忌癥絕對禁忌癥： ST段上抬，發(fā)病時間超過24小時，胸痛已緩解；只有ST段下移。AMIAMI的溶栓治療的溶栓治療藥物選擇：UK 150萬IU/30 60min 內靜滴S

8、K 150萬IU/3060min內靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內不能重復使用。）tPA 100mg/90min冠脈溶栓再通指征冠脈溶栓再通指征直接指征 冠脈造影-TIMI試驗指標 0級： 無再灌注，或閉塞遠端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完全再灌注，充盈及清除迅速溶栓再通間接指標溶栓再通間接指標一、一、ST段于段于2小時內回降小時內回降 50%二、胸痛于二、胸痛于23小時內基本消失小時內基本消失三、三、23小時內出現(xiàn)再灌注心律失常小時內出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清四、血清CK

9、-MB酶峰提前酶峰提前(14h內內)，CK在在 16h內內四項中有四項中有2項或以上為再通，但二、三項組項或以上為再通，但二、三項組合不宜合不宜直接PTCA適應癥:1）作為溶栓治療的替代手段,但必須由有經(jīng)驗的醫(yī)生快速操作。2）對于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人3）合并心源性休克的病人，且年齡75歲，在休克發(fā)生18小時內進行。經(jīng)皮冠狀動脈腔內血管成形術(Percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention， PCI)NSTEMI的治療抗栓不

10、溶栓：（l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷 、血小板GPb/a受體拮抗劑（2）抗凝：肝素或低分子量肝素介入治療的應用 ：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即有持續(xù)或反復的自發(fā)或誘發(fā)性胸痛發(fā)作，胸痛時心電圖有ST段明顯壓低，TnT/TnI升高，出現(xiàn)休克、嚴重肺水腫或持續(xù)低血壓的病人。心衰的處理心衰的處理( (一一) )一般處理：一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r：血壓正常或偏高時： 擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：速尿 正性肌力藥物：24小時內慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 心衰的處理心衰的處理( (二二) )血壓低及休克時：

11、血壓低及休克時： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內氣囊反搏、緊急PTCA或CABG心律失常治療心律失常治療( (一一) )房顫房顫 對伴嚴重血流動力學障礙或難控制的心肌缺血者需 電復律。 快速洋地黃化以減慢快速心室率或改善左室功能。 對無左室功能不全,支氣管痙攣疾病及房室傳導阻滯 者靜脈用阻滯劑減慢心率。 給予肝素。如果阻滯劑無效或禁用時,可用異搏定或硫氮唑酮 靜脈注射減慢心室率。心律失常治療心律失常治療( (二二) )室速室速 利多卡因: 11.5 mg/kg靜脈推注,每5

12、-10分鐘重 復,總量至3mg/kg左右,繼以2-4mg/min靜脈滴注。 普魯卡因酰胺: 2030mg/min IV,總量至12 17mg/kg。繼以14mg/min靜脈滴注。 胺碘酮: 150mgIV,繼以1mg/min靜滴注6小時維持。 補充鉀、鎂 50J開始同步直流電復律（需短時麻醉）。注意：對下壁心梗時的加速性室性自主節(jié)律慎用抑制 藥物心律失常治療心律失常治療( (三三) )心動過緩心動過緩1.阿托品: 有癥狀的竇性心動過緩（心率50次/分伴低血壓、缺血和室性逸搏心律） 心室停搏房室結水平有癥狀的房室傳導阻滯（二度I型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）房室阻滯在結下水平（前壁梗塞

13、伴寬QRS形室性逸搏）阿托品通常無效2.氨茶堿：靜脈滴注，注意室性心律失常3.異丙腎上腺素：1mg加入500ml液體中靜滴4.起搏器： 竇性心動過緩（50次/分）伴低血壓(SBP80 mm Hg）且對藥物無反應。 二度II型AVB及三度AVB。 雙束支阻滯（交替束支阻滯,或右束支阻滯伴交 替左前分支及左后分支阻滯,不論發(fā)生時間）新發(fā)生的或時間不定的LBBB,LBBB左前分支阻 滯,RBBB左后分支阻滯 RBBB或LBBB伴一度AVB。心律失常治療心律失常治療( (四四) )心梗的二級預防心梗的二級預防A (Asprin):阿司匹林：阿司匹林：0.1 Qd (ACEI,心衰時心衰時)B ( -blocker): -阻滯劑阻滯劑C (Cholesterol Lowering): 首要目標首要目標LDL降至降至