《慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案ppt課件（34頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

I級高血壓合并CKD患者storyline 治療需求 高血壓與CKD并存比例高 且24小時血壓變異性升高增加糖尿病患者心血管和腎臟損害風(fēng)險 因此需要平穩(wěn)降壓高血壓增加蛋白尿發(fā)生風(fēng)險 需要降低蛋白尿 延緩腎病進展 降低心血管事件纈沙坦24小時平穩(wěn)降壓 降壓療效與氨氯地平相當(dāng) 更平穩(wěn)控制24小時血壓平滑指數(shù)優(yōu)于奧美沙坦 氯沙坦 替米沙坦纈沙坦降低蛋白尿 全程保護心血管和腎臟預(yù)防蛋白尿發(fā)生 降低微量和大量蛋白尿較安慰劑延緩腎病患者eGFR下降心血管保護證據(jù)豐富纈沙坦有效平穩(wěn)控制血壓 降低蛋白尿 延緩腎病進展 請您為下一個新診斷的高血壓合并蛋白尿的患者處方纈沙坦 1 代文 平穩(wěn)降壓全程保護慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案 我國高血壓與CKD并存比例高 ChinaStatus 中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查 對5086例門診高血壓患者進行流行病學(xué)調(diào)查 以了解我國門診高血壓患者血壓達標(biāo)率及其影響因素 胡大一等 中華心血管病雜志 2010 38 3 230 41 ZhangLX etal Lancet2012 379 815 822 合并比例 eGFR 60ml min 1 732 n 1185 白蛋白尿 n 3517 通過多階段分層抽樣獲得能代表中國成年人群的樣本 進行橫斷面研究 所有47204例入選人群完成問卷調(diào)查 包括生活方式 病史等 血壓測定 血清及尿液標(biāo)本采集 應(yīng)用Logistic回歸模型分析與慢性腎臟病相關(guān)的因素 慢性腎病 CKD 定義 eGFR 60ml min 1 732和 或 蛋白尿 我國高血壓患者合并CKD比例高達18 4 我國CKD患者合并高血壓比例高 3 高血壓增加CKD患者腎臟和心血管損害風(fēng)險 來自日本的10項以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊列研究的數(shù)據(jù) 共30657名40 89歲之前無CVD或腎衰的受試者 平均隨訪7 4年 評估GFR下降與CVD風(fēng)險之間的相關(guān)性 上圖為肌酐清除率 GFR 60ml min 1 732的心血管風(fēng)險 ZhangLX etal NephrolDialTransplant2007 22 1093 9 NinomiyaT etal Circulation 2008 118 2694 701 研究納入2353例北京社區(qū)人群 調(diào)查CKD的流行情況和相關(guān)危險因素 隨著血壓升高 蛋白尿發(fā)生的風(fēng)險增加 P 0 000 P 0 000 隨著血壓升高 CKD患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加 4 CKD患者24小時血壓變異性增加 納入73例糖尿病和73例糖尿病腎病3期患者 30mg 24h 尿白蛋白排泄率 300mg 24h 評估動態(tài)血壓是否是糖尿病腎病的預(yù)測因子 JianG etal JIntegrNephrolAndrol 2014 1 29 32 5 高血壓存在RAS激活促進蛋白尿的發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致心血管和腎臟疾病 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 微量白蛋白尿和全身血管內(nèi)皮病變同步 預(yù)示全身血管病變 高血壓 6 24小時血壓變異性升高 導(dǎo)致心血管及腎臟疾病 24小時血壓變異性 心血管事件增加 心肌梗死心衰住院心血管死亡 全因死亡 腎臟事件增加微量白蛋白尿進展 蛋白尿肌酐清除率 eGFR 下降進展為終末期腎病 ESRD 心臟 血管 腎臟亞臨床損傷 Parati G etal Nat Rev Cardiol 2013 10 143 155 亞臨床靶器官損害 7 高血壓合并CKD患者的治療需求 高血壓合并CKD患者特點 并存比例高高血壓增加CKD患者心血管和腎臟損害風(fēng)險24h血壓變異性預(yù)測心血管和腎臟疾病風(fēng)險 8 權(quán)威指南推薦 RASI為高血壓合并CKD 蛋白尿患者首選降壓藥物 中國高血壓防治指南修訂委員會 中華高血壓雜志 2011 19 8 701 743ManciaG etal EuropeanHeartJournal 2013 34 2159 2219Ryd nL etal EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會 中華糖尿病雜志 2014 6 7 447 498AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2014 37 Supplement1 S14 S80KDIGO KidneyIntSuppl2012 2 337 414 9 RAS抑制劑的杰出代表 纈沙坦 高選擇性阻斷AT1受體 強效抑制RAS FerrarioCM JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2006 7 1 3 14 SiragyHM AmJHypertens 2002 15 11 1006 14 對AT1 AT2受體的選擇性 平穩(wěn)降壓 10 以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)控制24小時血壓 纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng) 以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn) 長效控制24小時血壓 1 Palatinietal JHypertens2001 19 9 1691 1696 2 Palatini etal EurJClinPharmacol2002 57 11 765 70 多中心 雙盲 隨機 對照研究 納入690例輕至中度高血壓患者 隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療4周 如果控制不佳 纈沙坦可聯(lián)合氫氯噻嗪12 5mg或氨氯地平10mg繼續(xù)治療8周 上圖為治療4周后結(jié)果 隨機 雙盲 對照 平行組研究 納入310例輕中度原發(fā)性高血壓患者 隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg單藥治療4周 如果血壓未獲得治療反應(yīng) 則聯(lián)合纈沙坦與利尿劑或氨氯地平增至10mg治療8周 此分析是在獲得治療反應(yīng)的212例患者中進行 治療12周后 在總體和獲得治療反應(yīng)的人群中 以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療T P及平滑指數(shù)均高于以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療 尤其是獲得治療反應(yīng)的人更明顯 平穩(wěn)降壓 11 纈沙坦T P比值優(yōu)于奧美沙坦 氯沙坦 替米沙坦 DestroM etal AdvancesinTherapy 2005 22 1 32 43Fogarietal CurrTherapeutRes 2002 63 1 1 14 P 05 P 01vs奧美沙坦 治療4周的T P比值 隨機 雙盲 安慰劑和活性藥物對照 交叉研究 30例門診輕至中度高血壓患者 經(jīng)4周的安慰劑洗脫后 隨機接受纈沙坦 80mg 氯沙坦 50mg 替米沙坦 40mg 或安慰劑治療 每個治療期為4周 然后經(jīng)2周的安慰劑洗脫后 換用另1種藥物或安慰劑再治療4周 為期26周 前瞻性 隨機 開放 盲終點 平行組研究 107例輕中度原發(fā)性高血壓患者 舒張壓 95且 110mmHg 年齡35 70歲 隨機接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周 治療2周的T P比值 平穩(wěn)降壓 12 纈沙坦平滑指數(shù)高于奧美沙坦 氯沙坦 替米沙坦 更平穩(wěn)降壓 P 0 001vs氯沙坦和替米沙坦 給藥后每小時血壓變化的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值 是平穩(wěn)降壓的指標(biāo) 隨機 雙盲 安慰劑和活性藥物對照 交叉研究 30例門診輕至中度高血壓患者 經(jīng)4周的安慰劑洗脫后 隨機接受纈沙坦 80mg 氯沙坦 50mg 替米沙坦 40mg 或安慰劑治療 每個治療期為4周 然后經(jīng)2周的安慰劑洗脫后 換用另1種藥物或安慰劑再治療4周 為期26周 前瞻性 隨機 開放 盲終點 平行組研究 107例輕中度原發(fā)性高血壓患者 舒張壓 95且 110mmHg 年齡35 70歲 隨機接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周 Destroetal AdvTher2005 22 1 32 43Fogarietal CurrTherapeutRes 2002 63 1 1 14 平穩(wěn)降壓 P 0 001vs氯沙坦和替米沙坦 13 DzauV JHypertensSuppl 2005 23 1 S9 17 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 LocatelliF etal CurrMedResOpin2009 25 12 2933 49 纈沙坦降低白蛋白尿 全程保護腎臟 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓 KVT 14 多國 多中心 隨機雙盲 安慰劑對照 2x2析因設(shè)計研究 9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危險因素的患者 糖尿病終點隨訪5年 排除過去5年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者 所有患者接受生活方式干預(yù) 纈沙坦預(yù)防微量白蛋白尿的發(fā)生 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓 保護腎臟 15 Vibertietal Circulation2002 106 672 8 纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者微量白蛋白尿 MARVAL研究 多中心 隨機 雙盲 活性藥物對照 平行組研究 291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿 20 200 g min 患者 伴或不伴高血壓 平均58歲 隨機接受纈沙坦80 160mg或氨氯地平5 10mg治療 隨訪24周 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓 保護腎臟 16 HollenbergNK etal JHypertens2007 25 1921 6 較大劑量纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者大量白蛋白尿 DROP研究 隨機 雙盲 平行組研究 納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者 尿蛋白20 700 g min 平均57 6歲 經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后 接受纈沙坦160mg治療4周 第5 30周患者隨機接受纈沙坦160mg 320mg或640mg治療 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓 保護腎臟 17 纈沙坦改善中國高血壓合并糖尿病 非糖尿病腎病患者白蛋白尿水平 多中心 前瞻性 開放性觀察研究 納入1180例意向治療 合并白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 30mg 24h且 1000mg 24h 或尿白蛋白肌酐比男性 22mg gCr或女性 31mg gCr且 1000mg gCr 的中國高血壓患者 采用纈沙坦80或160mg治療 隨訪12周 白蛋白尿水平恢復(fù)正常 白蛋白尿降低 50 大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄?患者比例 與非糖尿病患者相比 P 0 01 P 0 05 ZhangX etal CurrMedResOpin 2012 28 10 1677 84 保護腎臟 纈沙坦在中國適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓 18 LiPK etal AmJKidneyDis2006 47 751 760 纈沙坦降低IgA腎病患者尿蛋白水平 109例IgA腎病患者 存在 1 尿蛋白 1g d且血清肌酐 2 8mg dL或 2 血清肌酐1 4 2 8mg dL而不考慮尿蛋白水平 患者隨機接受纈沙坦80mg d或安慰劑治療104周 兩組患者基線特征相似 研究過程中纈沙坦組平均血壓為92 7mmHg 安慰劑組為100 9mmHg 組間P 0 001 3 53 02 52 01 51 00 5 HKVIN研究 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓 保護腎臟 19 纈沙坦延緩IgA腎病患者eGFR下降 纈沙坦 安慰劑 eGFR水平 纈沙坦組和安慰劑組在整個研究過程中eGFR分別下降5 62和6 98mL min y 線性混合模型分析顯示 校正平均血壓和蛋白尿等因素后 兩組間eGFR下降速率具有顯著性差異 P 0 014 纈沙坦可延緩IgA腎病患者eGFR下降 LiPK etal AmJKidneyDis2006 47 751 760 HKVIN研究 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓 保護腎臟 P 0 014 20 纈沙坦降低高血壓合并CKD患者肌酐倍增或ESRD發(fā)生率42 6 YasudaT etal HypertensionResearch 2013 36 240 246 肌酐倍增或ESRD KVT研究 多中心 前瞻 隨機 開放研究 納入293例日本高血壓 130 85mmHg 合并晚期CKD 血肌酐 2 0mg dl 患者 停止以前服用的ARB 根據(jù)情況換用其他降壓藥物 經(jīng)過4周導(dǎo)入期后 隨機分為常規(guī)治療 n 144 或常規(guī)治療 纈沙坦 n 149 治療36個月 排除腎囊腫 終末期腎病 ESRD 腎腫瘤 惡性高血壓 常規(guī)治療包括生活方式調(diào)整 飲食療法包括鹽和蛋白質(zhì)攝入限制 糖尿病患者降糖治療 血脂異?；颊呓抵委?控制貧血和血清鉀 鈣和磷水平及血壓控制 標(biāo)題需要數(shù)字化 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓 42 6 保護腎臟 21 纈沙坦可逆轉(zhuǎn)透析患者的左室肥厚 雙盲 安慰劑對照研究 研究納入24例行連續(xù)不臥床腹膜透析伴左室肥厚的患者 分別服用纈沙坦 40mg 80mg 或安慰劑 安慰劑組患者如果收縮壓 140mmHg 則加用氨氯地平 治療1年 研究過程中纈沙坦組和安慰劑組血壓控制相當(dāng) P 0 01 SuzukiH etal AdvPeritDial 20031959 66 較基線左室肥厚指數(shù)變化 g m2 可服用氨氯地平 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓 保護心血管 22 Val HeFT研究二次分析 纈沙坦降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率 AnandIS etal Circulation2009 120 16 1577 84 注 首發(fā)事件 聯(lián)合死亡率和發(fā)病率 定義為死亡 猝死復(fù)蘇 因心衰住院 院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴張劑4小時以上 CKD定義 eGFR 60ml min 1 73m2 Cox模型的變量包括 蛋白尿 CKD 男性 65歲 種族 缺血性心臟病 血紅蛋白 房顫 糖尿病 收縮壓 脈搏 LVEF 生化參數(shù)等 為兩組總體CV事件發(fā)生率 Val HeFT研究事后分析 對2916例基線合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風(fēng)險回歸模型進行分析 1009080706050 HR 0 86 95 CI0 74 0 99 p 0 01 纈沙坦 33 8 安慰劑組 38 1 月 累計生存率 14 P 0 01 061218243036 保護心血管 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓 23 纈沙坦心血管保護證據(jù)更加豐富 全程干預(yù)心血管事件鏈 第一個被證實對心衰患者具有長期益處的ARB 在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰基礎(chǔ)上加用纈沙坦較安慰劑降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13 2 3 目前唯一被證實可降低心梗后高?；颊咚劳雎实腁RB 非劣效于卡托普利 降低心梗后死亡率25 2 1 JuliusS etal Hypertension 2006 48 3 385 91 2 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 3 CohnJN etal NEnglJMed 2001 345 23 1667 75 4 Dahl fB etal Lancet2002 359 9311 995 1003 5 DicksteinK etal Lancet 2002 360 9335 752 60 6 PittB etal Lancet 2000 355 1582 1587 7 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 851 60 8 MassieBM etal NEnglJMed 2008 359 23 2456 679 TRANSCENDInvestigators Lancet2008 372 9644 1174 8310 ONTARGETInvestigators NEnglJMed20083581547 59 高危高血壓 較氨氯地平降低初發(fā)心衰風(fēng)險37 1 纈沙坦在中國適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓 保護心血管 24 針對高血壓合并CKD患者的異議處理 CCB也能用于此類患者其他ARB有糖尿病腎病適應(yīng)癥 更適合此類患者其他ARB也降低蛋白尿 保護腎臟 同樣適合此類患者 25 異議處理 1 CCB也能用于此類患者 26 KDIGOCKD血壓管理指南和 歐美和中國高血壓指南都將ACEI ARB作為合并CKD 蛋白尿患者的首選 而CCB未獲推薦 我們需要強化的核心信息 3 薈萃分析顯示ACEI ARB較其他降壓藥更有利于CKD患者的CV預(yù)后 2 薈萃分析顯示 ARB降低尿蛋白與ACEI相當(dāng) 且優(yōu)于CCB 27 異議處理 2 其他ARB有糖尿病腎病適應(yīng)癥 更適合此類患者 28 糖尿病患者的糖尿病腎病只是一個損害 而更多的糖尿病患者死于心衰 心梗等心臟并發(fā)癥 而代文 是ARB中擁有心臟保護證據(jù)最多的藥物 是唯一擁有心梗證據(jù)的ARB代文 唯一擁有FDA心梗后 心衰適應(yīng)癥的ARB VALIANT Val HeFT研究 VALIANT研究歸因分析顯示 纈沙坦降低心梗后高危患者全因死亡風(fēng)險25 Val HeFT研究顯示 纈沙坦降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13 2 OPTIMAAL研究顯示 氯沙坦組全因死亡率與心血管死亡率均較高于卡托普利ELITEII研究顯示 氯沙坦在降低全因死亡或心源性死亡方面的療效并不優(yōu)于卡托普利I PRESERVE研究證實 厄貝沙坦未較安慰劑顯著降低全因死亡和心血管住院的主要復(fù)合終點TRANSCEND研究 替米沙坦降低心衰風(fēng)險并不優(yōu)于安慰劑 安博維 擁有的糖尿病腎病適應(yīng)癥 即也是高血壓合并糖尿病腎病 并不是單獨的糖尿病腎病 我們需要強化的核心信息 29 異議處理 3 其他ARB也降低蛋白尿 保護腎臟 同樣適合此類患者 30 代文 循證證據(jù)非常豐富 從預(yù)防微量蛋白尿發(fā)生 到改善微量白蛋白尿 以及改善大量蛋白尿全程干預(yù) 包括中國人群均有循證證據(jù)支持MARVAL研究證實 纈沙坦組比氨氯地平更顯著降低尿白蛋白排泄率 顯示了纈沙坦獨立于降壓之外的降低尿白蛋白的作用 DROP研究證實纈沙坦改善白蛋白尿呈劑量依賴性 MARVAL和DROP研究充分證實代文降低蛋白尿 保護腎臟的作用 一項針對中國人群的研究結(jié)果顯示 代文 對于中國高血壓合并糖尿病腎病患者白蛋白尿的改善作用更為顯著 可使26 2 的糖尿病腎病患者和12 1 的非非糖尿病腎病患者白蛋白尿水平恢復(fù)至正常水平 可使41 7 的糖尿病腎病患者和33 8 的非糖尿病腎病白蛋白尿降低 50 這項研究充分證實了代文對于中國高血壓合并糖尿病 非糖尿病腎病患者的降低蛋白尿 保護腎臟的作用 我們需要強化的核心信息 31 我們需要強化的核心信息 2 CKD患者在進展到終末期腎病階段前大部分已死于心血管疾病 在治療CKD同時心臟保護必須重視 代文 是擁有最多證據(jù)的ARB 全面干預(yù)心血管事件鏈 32 我們需要強化的核心信息 2 代文 針對于蛋白尿的有效靶劑量是40mg 320mg 隨著劑量的增加療效顯著增加 而且劑量達到640mg時仍具有很好的安全性DROP研究結(jié)果顯示 纈沙坦160 320mg均較基線顯著降低蛋白尿 但纈沙坦320mg降低蛋白尿的幅度顯著大于纈沙坦160mg DROP研究充分說明纈沙坦改善白蛋白尿呈劑量依賴性 大劑量的代文擁有更強腎臟保護作用的同時 仍保留著良好的安全性和耐受性 640mg組僅頭暈 頭痛有所增加 33 總結(jié) 高血壓與CKD并存比例高 24小時血壓變異性升高增加導(dǎo)致心血管和腎臟疾病眾多指南一致推薦RASI為高血壓合并CKD 蛋白尿患者的首選降壓藥物纈沙坦 平穩(wěn)降壓 降低蛋白尿 保護心腎平滑指數(shù)優(yōu)于氯沙坦 替米沙坦和奧美沙坦 更平穩(wěn)降壓 更好降低血壓變異性纈沙坦降低高血壓合并腎病患者蛋白尿 全程腎臟保護纈沙坦心血管保護證據(jù)更加豐富 全程干預(yù)心血管事件鏈 34