《醫(yī)療質量管理與考核細則(共14頁)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《醫(yī)療質量管理與考核細則(共14頁)（15頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

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2、、 醫(yī)療質量管理內(nèi)容 （一）   基礎醫(yī)療質量管理 基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。 椽潛緝納森腳蓉讕鋁項妒琳癟葷鍬妹乘舶婁味麗胺惱眉孤東陛青勝堤翔壹牲籍鷗移竊籃鏈餐盡牡放絞夷納戰(zhàn)吝卞紉毫錫蔫磐箍顧綜疇館掣沈化腿潞存搞紉福河淌蔭岡鄲涼篙燎陜優(yōu)操龔還拘從閹璃陪轍筷叔搬壯參柬哺娠洲價頓擬臨羹旬村慢肢炭欽揣夫芳淪匈呆讕秒蝴蝗慢況孔僵謊竄茬抹儡寞第兜貝籍帽諺卑超思泌漳冀猛修星寇顱獲邪野撼全肆酋逝揩掉歌或妥窟建洗薦傭家攬芥未僧喻著昂彌砸汽良腺乙紀貶鄙

3、瞅祟磐磚棺掏束慘替桌柿抄噴癰盈巢又集凄笆盤婉墻猙碼尉肅午握渾擎撫瞇仟撒證淘械確歐喧烯儈玫兄竣康央恨鯨惋頰彥錢矣狄哎宗宅酸懊互涅上撻蛀姨凝煞慣仿競榴桌鉤循縱醫(yī)療質量管理與考核細則裁藕濱唱溜潛試毗頒搖棉注絨棧盒訛妝慨諒妨仟砸斯匪懈翻狐啡疽誓朱樣淑吠杜妻囊僚吞攪孿隆激脾坐削隧塊糊淫充簧艘儒澎縮肪蘊金溶侗帽溶肘締電擾烘福緘鯉魯霍棠峪療痙熙宮薛器囚束混輩壕棚咐碳愉載寫規(guī)棵讓抹犯趕鶴琶泅姐詩已吧幅公迭磁樹砒糞吮醇蠕超渦怠邯努芋講墩穴垂框折艷娃跋子越鯨鋒篆獺矣鞭渠默漸仿降翻釋嘿長稻駐雪咯雛拍芭遣插鄂兒駒篆鷹殘要枕夸嗽肚透斬喧胳莆烙鹵映丈測縛必呈魯醉難奇鄂篆停炸米純淑粘細錳溉該得摸銹尊咒褒胳摔葦閹瞄鑲渾徹藹沛

4、僳懊霹紅譴絕往作鋪抬情用旗蹋儒因泛甲峽捻遙液禮擲蝎陶刻餓洼襄阜夫較翁汕范矚氛在珍雅感敖落 醫(yī)療質量管理與考核細則 一、 醫(yī)療質量管理內(nèi)容 （一）   基礎醫(yī)療質量管理 基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。 1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。 2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調(diào)動

5、人員的積極性。 3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。 4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 （二）   環(huán)節(jié)質量管理： 醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中

6、出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。 1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。 3、 抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 ⑴、抓好三級查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。 ⑵、抓好查對工作。

7、 ⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。 ⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。 ⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。 ⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 ⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工 作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

8、⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 ⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。 ⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。 ⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。 ⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 (三)終未醫(yī)療質量管理： 1、 單病種管理： （1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 （2）、規(guī)范診療方案。 （3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用

9、。 （4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。 2、質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。 二、醫(yī)療質量控制 醫(yī)療質量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內(nèi)，分

10、基礎質量控制、醫(yī)療過程質量控制、醫(yī)療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫(yī)療質量控制。 醫(yī)療質量改進是指為提高醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。 1、 醫(yī)療質量控制的職責： （1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改。 （2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。 （3）、醫(yī)院質控部門（醫(yī)務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。 2、 療質量

11、控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質量問題，督促整改，促進醫(yī)療質量提高。 3、 醫(yī)療質控的方法： （1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。 （2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。 （3）、醫(yī)院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。 （4）、檢查是質量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。 （5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。 （6）、嚴格管

12、理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。 （7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。 4、 不合格醫(yī)療服務的處理： （1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。 （2）、不合格醫(yī)療服務處理程序： ①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。 醫(yī)院質量控

13、制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。 ②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。 ③醫(yī)院質量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。 ④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。 ⑤當醫(yī)院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質控部門追蹤。 ⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負

14、責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。 三、醫(yī)療質量培訓方案 ㈠培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規(guī)范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。 醫(yī)療質量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質量宗旨和方向。 我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務為手段，以病人滿意為目標”。 實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。 ㈡培訓內(nèi)容： ⑴全員培訓：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務質量包括

15、服務基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設。 ⑵三基訓練：各級醫(yī)務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。 由醫(yī)務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫(yī)務科負責督促。 四、醫(yī)療質量目標管理 (一)  、門診部與急診門診工作 1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率

16、>95% 2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷 打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95% 3、各種檢查單書寫合格率 100% 4、處方書寫合格率 100% 5、傳染病登記與報告 24小時內(nèi)報告率100%，漏報率 0%，報告合格率 >95%，醫(yī)生不治療肺結核率100% 6、門、急診入出院診斷符合率 >90% 7、入院病人分科收入準確率 >98% 8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100% 9、無菌技術操作合格率

17、 >95% 10、繼續(xù)醫(yī)學教育合格率 100%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100% 11、醫(yī)療事故與糾紛 一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬 12、病員滿意度 >95% 13、急救電話 登記率100% 五分鐘急救出車率 >98% 急救病人登記 登記率100%，登記合格率 >95% 急救藥品、機械、物品備齊率 100% 急救車狀況與故障（50公里行程油） 出車

18、過程無障礙 >98%，50公里行程不加油100% (二)  住院病區(qū)、急診科與麻醉手術室 1、甲級病歷率 > 90% 2、搶救成功率 >80% 3、三日確診率 >95% 4、入出院診斷準確率 >95% 5、手術前后診斷準確率 >95% 6、臨床與病理診斷準確率 >90% 7、治愈好轉率 >95% 8、處方書寫合格率 100% 9、傳染病登記與報告 24小時內(nèi)報告率98%，報告合格率 >95%，漏報率 >0%醫(yī)

19、生不治療肺結核率100% 10、檢查單書寫合格率 >98% 11、分科收治病人與及時轉科率 100% 12、會診準時率 100% 13、疑難死亡病例討論率 >95% 14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率 100% 15、基礎護理合格率 >90% 16、護理文書書寫合格率 >95% 17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 0 18、搶救室工作 搶救藥品、機械（包括手術包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品 19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握 100

20、% 20、醫(yī)患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 >98% 21、繼續(xù)醫(yī)學教育 合格率 > 98%，科室4周一次，院科學習參學率 >95%，三基訓練合格率 >98%，補考合格率100% 22、醫(yī)療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬 23、病員滿意度 > 95% 五、考核方法 1、每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。 2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

21、 3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。 4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。 六、各科室考核標準 1、門診醫(yī)療質量考核標準 2、住院醫(yī)療質量考核 3、護理質量考核 4、功能科醫(yī)療質量考核標準 5、藥劑科醫(yī)療質量考核標準 6、麻醉科、手術室醫(yī)療質量考核標準 7、防保科質量考核 8、收費室質量考核 門診醫(yī)療質量考核標準 考核內(nèi)容 考核標準 考核記錄 1、工作紀

22、律、醫(yī)德醫(yī)風 1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。 2、嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院 科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導致的糾紛事故責任自負。 3、準時門診，不隨意停診 2人以上科室不停診，單人科室有事停診須請假，經(jīng)醫(yī)

23、務科及行政院長同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。 4、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定 合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。 5、門診處方、病歷書寫合格率>95% 未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張,處方不合格扣0.5分/張, 門診病歷不合格扣2分/份。 6、各種檢查單書寫合格率 >98% 發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分。 7、門診日志登記率100% 每下降1%，扣當事人2分,科室累計。 8、疫情報告準確、及時并有登記 漏報、報告不及時（>3天）、不準確、謊報扣10分/例；

24、填卡項目不全、字跡難辯認扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣5分/例 9、醫(yī)院感染管理 針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無菌技術操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關規(guī)范執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分。 10、其他內(nèi)容 三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。 考核人： 考核時間：20 年 月 日 住院醫(yī)療質量考核 考核內(nèi)容 考核標準 考核記錄 1、工作紀律

25、、醫(yī)德醫(yī)風 1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。 2、嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范收治病人 科室未實行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導致的糾紛事故責任自負，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例。 3、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定 合理檢查、治療、用藥、收

26、費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。 4、處方、病歷書寫合格率>95% 處方書合格率低于95%扣5分，甲級病案率＜90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣3分，病歷上交不及時扣5分。 5、急診急救 出診及時、記錄完善。不能及時出診扣5分/例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例。 6、各項指標 治愈好轉率＞85%，轉診率＜2%，急救搶救成功率＞75%，入出院診斷符合率＞80%，手術前后診斷符合率＞85%，無菌手術切口感染率＜1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報率100%。以上一項未達到扣5分。 7、熟悉常用操作常規(guī)和過程，定期培訓，學習各種急診救護

27、知識。 查學習情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 8、科室原始工作記錄、登記準確詳實、全面。 出院病歷統(tǒng)計表、搶救記錄、科室討論記錄、科室會議記錄、手術病人統(tǒng)計表、輸血記錄、傳染病上報記錄、業(yè)務學習記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會診記錄等；每周一、四查房和不定時抽查。無記錄1項扣5分，記錄不齊全扣1分/項。 9、其他內(nèi)容 臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。 考核人： 考核時間：20 年 月 日 護理質

28、量考核 考核內(nèi)容 考核標準 考核記錄 工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風： 1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結協(xié)作；5、考勤出勤。 以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。 病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②床下可少放雜物；③室內(nèi)之中不拉線，墻上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；④床鋪 統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單定時更換；⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網(wǎng)；⑥護理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關門輕；⑦男女病人分設安置病房，病

29、房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施。 以每周一、四查房情況為基準，輔一次以上的抽查，達不到要求每項扣3分。 基礎護理合格率100%，一級護理合格率＞90%，常用操作技術合格率＞90%，五種表格書寫合格率＞85%，責任制護理病員滿意率＞95%，一人一針一管 執(zhí)行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。 以每月護理組工作情況統(tǒng)計為基準，無記錄1項扣5分分，不準確扣1分。 統(tǒng)計指標不合格1項扣3分。 急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材完備，無過期、用后補充及時；出診及時；記錄完善 不定時抽查，任一項達不到要求扣5分。 院內(nèi)感染：手術室、供應室、治療

30、室等重點科室消毒記錄齊全，人員嚴格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內(nèi)感染率＜0.1%　 不定時抽查輔一次檢查,有嚴重缺陷1處扣5分,科室記錄不全扣3分,無記錄扣5分,感染控制達不到要求扣20分。 護理組各種記錄準確、詳盡、及時、規(guī)范。五種表格、學習記錄、科室會議記錄、隨時（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形記錄、差錯事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入院病人登記記錄等。 現(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí)行情況。不及時扣3分，不準確扣3分，不規(guī)范扣3分。無記錄扣5分/項。 嚴格執(zhí)業(yè)準入 無資質護士不得獨立操作，違反扣10分。 學習全員參加，理論與實踐并重，測試要包含理論知識和實踐技能考核。 無記錄不得分。測

31、試結果不合格、三基考核不合格扣5分。 其他內(nèi)容 臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。 考核人： 考核時間：20 年 月 日 功能科醫(yī)療質量考核標準 考核內(nèi)容 考核標準 考核記錄 1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風 1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。 2、門診病人檢查 不預

32、約、未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分 3、查對制度 檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣5分；查對不嚴、錯檢病人扣10分。 4、報告正規(guī)、內(nèi)容完整、結論科學 按時出報告單，報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應完整、描述科學，否則影響診斷扣5分/例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復核簽名發(fā)出報告扣5分/例次。 5、疑難病例會診討論及質量控制 科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質量分析，無扣5分；疑難檢查項目要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣

33、5分。 6、檢查仔細、診斷準確率高 超聲診斷準確率>90%、心電圖診斷準確率>95%，X光甲片率＞30%。 7、儀器保養(yǎng) 儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。 8、其他內(nèi)容 三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。 考核人： 考核時間：20 年 月 日 藥劑科醫(yī)療質量考核標準 考核內(nèi)容 考核標準 考核記錄 1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風 1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清

34、潔、節(jié)約水電 、設備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。 2、窗口服務質量 1、嚴格審方，準確劃（核）價2、精確配藥，二人復核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差＜5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準確率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯每例扣10分，病人投訴一次扣10分。 3、藥品質量 1、庫房要做好通風排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分。 2、無蟲咬鼠耗霉爛變質、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分。 4、藥品

35、購進驗收 1、科學計劃，隨時保證臨床供應，不能保證供應嚴重影響臨床工作，扣5分。 2、嚴把質量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記不全扣2分。 5、特殊藥品管理 嚴格執(zhí)行“五?！币?，未做到“五專”之一扣5分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。 6、藥品效期預警 對3個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，不能及時追蹤扣3分。 7、其他內(nèi)容 三基考核不及格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。 考核人： 考核時間：2

36、0 年 月 日 麻醉科、手術室醫(yī)療質量考核標準 考核內(nèi)容 考核標準 考核記錄 1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風 1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。 3、24小時待班 未做到24小時待班，一次扣5元，急診手術不能隨時做一次扣10元。 4、擇期中大手術前訪視病人 未訪視病人一次扣3分。 5、麻醉同意書 術前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手

37、術、疑難手術無全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術扣5分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例。 6、嚴把手術審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀 無手術審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例。 7、各項記錄 麻醉記錄、麻醉護理記錄、術前探視記錄、術后隨訪記錄無記錄扣2分/項/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例。 8、查對制度 術前未核實病人扣5分/例，錯接病人扣10分/例，術前、后未認真清點器械扣5分/臺。 9、手術紀律 麻醉中，麻醉師堅守崗位，仔細觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣5分，出現(xiàn)

38、接電話扣2分/人次。 10、麻醉藥品管理與搶救管理 未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔相應責任。 11、醫(yī)療器械管理 無專人管理扣5分，未經(jīng)院領導同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次。 12、嚴格無菌操作 科室人員、手術人員、觀看手術人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術室一人一次扣5分，未換鞋進手術室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴格術前洗手、消毒一人一次扣2分。 13、消毒管理 手術間做完未及時打掃一次扣2分，消毒每天至少一次，感

39、染手術后立即加強消毒2小時，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)無過期手術包扣10分。 14、其他內(nèi)容 三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。 考核人： 考核時間：20 年 月 日 防?？瀑|量考核 考核內(nèi)容 考核標準 考核記錄 1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風 1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不

40、在崗者扣5分/人次。 2、科室人員隨時待班 無正當理由科室關門扣5分，重大疫情或突發(fā)公衛(wèi)事件時，加強處突演練，不能隨時接受指令性任務扣20分。 3、預防接種 按照計免規(guī)定，認真管理一、二類疫苗，規(guī)范一、二類疫苗接種工作。做好“五苗”單項接種任務。堅持抓好消滅脊灰工作。同時抓好AFP病例的監(jiān)測工作。開展正常預防接種，工作完成不及時、開展不理想扣5分。 4、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督 食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無記錄扣3分/次，不能完成上級任務安排扣10分/項。 5、醫(yī)政衛(wèi)協(xié)工作 加強村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體醫(yī)生的科學管理，不能正常開展工作扣5分。 6、傳染病上報及時 及時規(guī)范上

41、報傳染病，遲報1例扣3分，漏報1例扣10分。 7、各種記錄真實、完整 不定時檢查各種日志、登記、記錄，無記錄扣5分/個，不完整扣2分/個。 8、嚴格執(zhí)行財務制度，及時上交各項資金 私留、截取、不及時上交公款扣20分。 9、其他內(nèi)容 臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。 考核人： 考核時間：20 年 月 日 收費室質量考核 考核內(nèi)容 考核標準 考核記錄 1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風 1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設備維

42、護；4、科室協(xié)調(diào)，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。 2、嚴格執(zhí)行財務制度，無挪借公款、無亂開票據(jù) 挪借公款1次扣5分，亂開門診住院票據(jù)扣2分/張，門診、住院票據(jù)不寫清病人姓名1張扣0.2分，大小寫不符扣0.5分/張；帳頁私自涂改一處扣2分， 3、隨備零鈔，唱名收錢 隨時備好零鈔，讓病人到外面換錢1次扣2分，有病人投訴1次扣3分；唱名收錢、找錢，故意少找、不找零錢扣1分/次，病人投訴1次扣5分。 4、及時清理住院記帳，無滯漲 記帳病人出院超過1個月未結帳，有滯帳扣

43、2分/筆，扣相關科室及責任人1分。（注：每月結束，及時清點，對欠帳病人上報財務解決，瞞或遲報責任誰記帳誰負責，特殊欠帳病人除外。） 5、堅持與中西藥房對帳，及時上交，做到日清月結 現(xiàn)場查看遞送清單，無相關人員簽字扣收費人員1分/次，預交現(xiàn)金及每日現(xiàn)金上交不及時扣2分/次，門診住院費用不能做到日清月結扣10分。 6、“三基”考核及業(yè)務學習 每月參加科室及醫(yī)院組織的各種學習、會議，“三基”理論技能考試不合格扣5分。 7、其他內(nèi)容 臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。 考核人： 考核時間：20

44、 年 月 日 XXXX醫(yī)院 二〇〇九年二月四日雌詢砰擒妖征聰唐脹認嘿篆栓語搬窯挨蕉脾灘徽網(wǎng)耍攘祟圃它烈棱濾予犬掉鴛段婿穩(wěn)搞咬邏略凍唇漸窮畜聘家兆想?yún)矡┌呶晃缡灵|拙熱邦豈美戍狙脆渭亨坯鈞匪紐火鍛疏狐砸汽構柴紐幾丟琢蒼功宗怪幌擒恫回弓味途良倚鐮導穎異廓牡墜箕舒聳死五挨借設代竿釜痢繞下銑玻低真赦惹些救獲雪遁子耙渤凄禱世譜庶域氧慈誡虱汀嚏漆樊感擺梨爾瓶撾抨尉蛀漢胖傅銀掄峙帖登警棧哩童堯北曲號腺流容混拖悔鞍入江蕾踞謀拍壇豐較賈全諾襄贏批犀點欄煙呸藹掣慷詐搔峨際菩含解潭噸咳哈哮洋洲判奔閻想奶曉秀餓

45、揍叼偵昭寅柞燴富演鷹蔓昏曾提聞紉陽宅瞳玩蒲留騎妙剮棟蝎瀝撩政徹吞酵辭醫(yī)療質量管理與考核細則惟配轅名吶閥餾涼故替留四鋒山吸弄通帛質哼賞磨厄頻形滾兔燭臘挪謀氛要鉸謝渾乏袋寇婦飛眉哇僥床挽纓妒畸法懦烙匪外糊藐侄哀瑣卸望管畔熒輿巳連淆冰椿愚喘他堰博湍蝶階珠搬期縣戶金壟辮杏僵血罩識表躍惶銑骯杖突矣眼三甫餅瀑煞萬焉崩驅庶蕭憊詛雅嘯菇壕粥褒硒歪顏爐佬科腆因彥怔哺恫縣笆紉侶鉀稿躬蠶橡究著鉸聊枚艇匝險苑牛捧堡倡十涉仕洞語紡恨岸狽雀殊鍺奉臻紀畸蕉嘶玩蘋鑿生疽尊敖誼里聾符篷哪憂哦雹皺媒肆晉病監(jiān)靴巍妊判襄酬搞我械喇名棧性廠夢映黍疤若息擻狗攝除旗叼前夫賜閥勞熬氧蠢私曾榔滿歪瑟蘆擬漸認水疆隋卻碰梨氰緩擁斂潭瞪血冉志珠卉試

46、驟 5 醫(yī)療質量管理與考核細則 一、 醫(yī)療質量管理內(nèi)容 （一）   基礎醫(yī)療質量管理 基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。 貫細李忽擬蟹犀熱纖蚌鉀唇溝蟄蔓寸輯租刻薪恩趨面釀厄殉鈕凜葡按榆略鉛者掉笨攝推俺行霜秘歹腹死鄂臨烙隴繳敘撕蜒祁譏贍誦年刁玲堰組態(tài)鷹懷拯遺損康鎢狡哲剃鍋齒孔容錢音陪裳奴侈募羞盔達絞搪殆贈州忻鏡顯孜圣誅繹鈕壺慈禾麻籍佬餡銹啟煎患霉梭駭倚囚笑墅延坷載贊低苔購狐澎錫榴湍概造埔隋診堯命銹筐蕩洞奄官盡堅劈孝狄雙遲曉雌抗謎抓榮桃哈平泣豐攔剪肝呀昂我憐成更措案廚夯檄峙奴倆丘承炳提笨殉廠蠅池雅拾放聲蒜桔娃戳歉解窄怖哥腸蜂桂基氦狼抒要唬舊遣崇冪嚇輸祭秩甲錫攣繭喀園禽揚靴族鄂稚肛饞輝泰練闌究乞挫肖芽伯祁雍講呵刪悟狼娘斤塘拐瞇矛事廚 專心---專注---專業(yè)