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婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療 Conservative treatment of reproductive and sexual function in gynecologic malignant tumors,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,前言,婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的12~15%，嚴(yán)重威脅婦女健康和生命安全。 傳統(tǒng)治療方法是廣泛的切除病變及鄰近的器官，患者永遠(yuǎn)喪失生理和生育能力，生活質(zhì)量下降。 隨著治療水平提高，患者的生存率上升，腫瘤治療的目的不再局限于延長生存期，而逐步轉(zhuǎn)移到提高生存質(zhì)量，即對年輕婦女保留生理、生育功能的治療。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生理、生育功能的治療,子宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤。 近些年來，普查及宮頸細(xì)胞學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，癌前病變的診斷率明顯提高，宮頸癌的發(fā)病率明顯下降。 但年輕婦女宮頸癌的發(fā)病率卻呈現(xiàn)上升趨勢。 澳大利亞：子宮頸癌發(fā)病率從60年代的126/10萬下降到80年代的62/10萬；但年輕子宮頸癌發(fā)病率卻從6.5/10萬上升至15/10萬，上升50％以上。 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院：≤35歲的子宮頸癌所占比例從70年代的1.22%上升到80年代的1.42%及90年代的5.01%。 對于這些逐漸增多的宮頸癌年輕患者保留其生理、生育功能尤為重要。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生育功能的治療,原位癌 宮頸原位鱗癌、腺癌的患者在保證切緣干凈的情況下可以進(jìn)行錐切 但是原位腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為6％，術(shù)后要密切隨診。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生育功能的治療,浸潤癌 Ia1期：如果切緣干凈且沒有血管和淋巴管浸潤、頸管內(nèi)診刮陰性，錐切可作為保留生育功能的治療方法，淋巴轉(zhuǎn)移率小于1％，復(fù)發(fā)率也極低。 Ia2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5％，應(yīng)行根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 GOG研究：通過錐切證實為鱗癌Ia2期的患者，行廣泛子宮切除術(shù)后提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0，術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡率也很低；提出有生育要求的患者可以進(jìn)行錐切術(shù)。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生育功能的治療,根治性宮頸切除術(shù) 1994年Dargent首先提出根治性宮頸切除術(shù)。目前已經(jīng)被廣泛采用，手術(shù)包括經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（laparoscopic radical vaginal trachelectomy，LRVT) 適應(yīng)證：①年輕患者要求生育；②沒有生育功能被破壞的臨床證據(jù)；③Ia2期或Ib1期的患者；④病變小于2cm；⑤陰道鏡檢查提示病變浸潤局限宮頸；⑥腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃病理證實沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑦無血管及淋巴管浸潤。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生育功能的治療,Possover報道了12例患者，7例Ib1，2例Ia1，2例Ia2，1例Ib期。3例術(shù)后成功妊娠行剖宮產(chǎn)，1例行人流術(shù)。同年Dargent報道了82例患者行根治性宮頸切除術(shù)，3例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中21例腫瘤≥2cm，38例要求生育的患者中29例共47次妊娠，其中有35次持續(xù)至14周后，共分娩27個活嬰。 Sonoda 分析了435例行根治性子宮切除術(shù)的患者資料，經(jīng)過分析和篩選，有89例符合LVRT的適應(yīng)癥，占到40歲的患者中的48%，證明LVRT有著比較廣泛的應(yīng)用前景。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生育功能的治療,但是需要強調(diào)的是，在術(shù)前選擇適合的患者，在經(jīng)過腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃后由于淋巴結(jié)陽性有11%的患者需要放棄LVRT，因此術(shù)前要與患者和家屬進(jìn)行充分的溝通，得到理解。 LRVT術(shù)后妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生率較高，估計與宮頸縫合環(huán)扎失敗有關(guān)。Schlaerth報道了術(shù)后妊娠的晚期流產(chǎn)率為50%。因此，建議孕18-28周時每2周檢查一次，決定是否再次環(huán)扎。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生理功能的治療,保留卵巢功能的治療。 對于年齡50歲的IIb期以前的浸潤性癌患者，根治性子宮切除加上盆腔淋巴結(jié)清掃是常規(guī)術(shù)式。手術(shù)治療給這些患者提供了保留卵巢功能的機會，但是在這些患者中有相當(dāng)一部分術(shù)后要接受放射治療而使保留的卵巢遭到放射性損害。另外，保留卵巢的手術(shù)也適用于那些IIb期以及IIb期以上晚期的年輕患者在接受放療前經(jīng)腹腔鏡或開腹將卵巢移位懸吊在放療野以外的區(qū)域。 1958 年McCall首先報道了宮頸癌患者卵巢的原位保留,引起了婦科腫瘤醫(yī)師對宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移率及卵巢保留問題的關(guān)注。一般認(rèn)為IIb期以前的宮頸浸潤性鱗癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移機會幾乎為0，IIb－IIIb期也僅為0.6-1.3%，而腺癌有較高的卵巢轉(zhuǎn)移率Ib期為1.7-3.2％，IIa期可高達(dá)33.3%，建議慎重考慮宮頸腺癌卵巢的保留及保留的方法。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生理功能的治療,①卵巢原位保留。 術(shù)中僅將卵巢縫合固定于盆腔側(cè)腹膜上，適合術(shù)后不需行補充放療或僅行腔內(nèi)照射的患者。其操作簡單,手術(shù)對卵巢騷擾小，患者不適感少，卵巢基本位于原解剖位置，婦科檢查較易發(fā)現(xiàn)病變。 ②卵巢移位保留。 游離卵巢的血管,將帶血管蒂的卵巢移位至盆腔以外的上腹腔內(nèi)，遠(yuǎn)離放射區(qū)域，也有人將卵巢移至乳房下或側(cè)腹壁皮下組織內(nèi)。由于卵巢排卵周期活動，會出現(xiàn)移植部位周期性疼痛和腫脹，而移位于腹腔內(nèi)，術(shù)后局部疼痛較少，可在腹腔鏡下完成，故最為常用。 ③卵巢移植。 將帶血管蒂的卵巢移植于遠(yuǎn)離放射野的部位,如乳房外側(cè)皮下，將卵巢血管與胸壁外側(cè)動靜脈顯微吻合。術(shù)后約有半年“休眠期”,此后逐漸恢復(fù)功能。此法卵巢功能保留較好,但操作上繁瑣,需具備顯微外科條件和技術(shù)。 ④卵巢埋藏。 另外還有將卵巢切下后或?qū)⒙殉舱Ｆべ|(zhì)解剖成小塊，埋于遠(yuǎn)離放射野外的腹直肌內(nèi)或大腿皮下組織內(nèi)等等。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生理功能的治療,卵巢移位后仍有17-20%的卵巢喪失功能， 為減少卵巢功能的損害，在移位時要注意避免卵巢血管的扭曲，同時在移位的卵巢上做金屬夾的標(biāo)記，術(shù)后放療可避開該區(qū)域或用鉛板遮擋卵巢以保護(hù)卵巢不受傷害。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生理功能的治療,性功能的保留 隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化，以及治療效果的提高，性功能的保留日益受到關(guān)注。根治性手術(shù)切除陰道上段使陰道變短。外照射和腔內(nèi)照射都會使陰道攣縮、狹窄、僵硬，放療還容易引起陰道的粘連，從而影響到患者的性功能。 Park等調(diào)查了860名I期到Ⅳa期的宮頸癌和494名對照組婦女的長期生活質(zhì)量和性功能情況，發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者在性功能方面較對照組明顯降低，而性焦慮更為多見。Lindau等調(diào)查了160名宮頸癌和陰道癌患者性功能情況，并與320例NHSLS（全國健康與社交生活大調(diào)查）比較，宮頸癌和陰道癌患者性生活障礙的發(fā)生率顯著增高3~7倍，包括：缺乏對性的興趣、潤滑困難、性交痛、無法達(dá)到性高潮、對進(jìn)行性生活的能力擔(dān)憂、不能感到性愉悅等等。其他障礙還包括：性高潮過快到來、感到?jīng)]有性吸引力、性交后膀胱感染或尿失禁、性交后出血、性伴侶對性生活不滿意、陰道分泌物過多等。40.9%的患者對于性生活的現(xiàn)狀不滿意。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生理功能的治療,標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治術(shù)要求切除陰道2～3cm，陰道殘端的攣縮更縮短了陰道長度，因陰道縮短使性交困難。陰道重建延長術(shù)是將膀胱和直腸的返折腹膜分別縫合至陰道前后壁，使得部分膀胱后壁和直腸前壁分別充當(dāng)了陰道，陰道殘端敞開縫合，術(shù)后多次機械擴張，阻止陰道殘端創(chuàng)面的粘連，從而延長了陰道長度。國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報道陰道延長術(shù)后患者的陰道色澤，柔軟程度，性生活情況令人滿意。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,宮頸癌保留生理功能的治療,放療會造成陰道粘連、纖維化并使陰道攣縮。如果保留了卵巢，由于陰道上存在著雌激素受體，雌激素能夠誘導(dǎo)陰道上皮的生長，并增加粘膜下靜脈叢的血供。文獻(xiàn)報道保留卵巢者術(shù)后陰道長度比未保留卵巢者陰道長度明顯延長。 為了防止放療導(dǎo)致的陰道攣縮、狹窄、粘連，可建議患者長期間斷性使用陰道模具，尤其是性生活少或根本無性生活者。對于卵巢功能已喪失者，建議適當(dāng)補充性激素有利于獲得較滿意的性生活，同時可以減少陰道粘連、纖維化和攣縮。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,子宮內(nèi)膜癌保留生育、生理功能的治療,子宮內(nèi)膜癌大多發(fā)生在53－62歲之間。近些年子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有年輕化趨勢。文獻(xiàn)報道40歲以下者所占比例由過去的1％－8％增至13.3%。對于生育年齡尤其是尚沒有生育過的婦女做子宮內(nèi)膜癌的診斷應(yīng)謹(jǐn)慎，因為該病在40歲以下的婦女中的發(fā)病率還是很低的，常與子宮內(nèi)膜增生混淆，而且在病理上分化好的子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜重度不典型增生有時很難區(qū)別。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療,目前治療子宮內(nèi)膜癌采取全子宮雙附件切除對有高危因素者還要進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理情況決定是否進(jìn)行放療。隨著人們對生活質(zhì)量的要求逐漸提高，保留生育功能的治療也日益受到重視。目前主張對于迫切要求生育的I期、分化好無肌層浸潤的年輕子宮內(nèi)膜樣癌患者可予以大劑量孕激素治療，病情緩解后盡快實行助孕治療，已有一些成功的報道。經(jīng)治療后病變消失率可達(dá)60-75%，妊娠率14－25％。Imai報道15例高中分化子宮內(nèi)膜樣癌治療后，60％，平均隨訪59個月， 3例復(fù)發(fā)，2例患者順利分娩3個嬰兒。Kaku報道12例治療后75％病灶消失，復(fù)發(fā)率22％，妊娠率14％。但我們也不能忘記早期子宮內(nèi)膜癌子宮外轉(zhuǎn)移的機會為4-6%，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會為7%，故在選擇保守治療前要進(jìn)一步明確有無肌層浸潤，最好請有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生經(jīng)陰道超聲或行MRI檢查，應(yīng)充分讓患者及家屬知情，在治療過程中密切監(jiān)測病情變化。一般藥物治療后3個月診刮一次，了解內(nèi)膜的逆轉(zhuǎn)情況，治療過程中定期超聲檢查了解內(nèi)膜厚度和肌層情況以及CA125的監(jiān)測。如果在治療過程中內(nèi)膜持續(xù)增厚，或內(nèi)膜不逆轉(zhuǎn)則應(yīng)考慮是否繼續(xù)保留子宮。如果病情緩解，最好用藥12個月。在用藥過程中應(yīng)密切注意大劑量用藥后的副反應(yīng)，如肥胖、肝功能損害以及血栓形成等，完成生育后應(yīng)行子宮切除。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,子宮內(nèi)膜癌保留生理功能的治療,一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜樣癌為激素依賴性腫瘤，卵巢轉(zhuǎn)移率為12%，因此原則上在手術(shù)時應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。隨著內(nèi)膜樣癌年輕化的趨勢，目前已有人開始嘗試為這些年輕患者保留卵巢的手術(shù)治療，病人選擇：1.年齡≤40歲；2.子宮內(nèi)膜樣癌；3.Ia期G1或G2；4.腹腔細(xì)胞學(xué)陰性；5.術(shù)中卵巢活檢病理陰性；6.無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7.患者迫切要求；8.有隨診條件。在選擇保留卵巢時，應(yīng)在術(shù)中切下子宮后切開標(biāo)本，選擇子宮病變輕的一側(cè)卵巢保留。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,卵巢惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療,卵巢惡性腫瘤是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的一類腫瘤，其預(yù)后與腫瘤診斷時的期別相關(guān)。 對于部分I期上皮性癌、大多數(shù)交界性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤及惡性生殖細(xì)胞腫瘤都可采用保留生育功能的治療。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,卵巢惡性腫瘤保留生育功能的治療,上皮性卵巢癌 上皮性卵巢癌約占卵巢惡性腫瘤的75-90%，其中7~8%的I期患者發(fā)病年齡小于35歲。雖然標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式包括子宮與雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾的切除以及腹膜后淋巴結(jié)清掃，但對手術(shù)分期確為Ⅰ期，腫瘤分化好且有生育要求的患者可考慮保留生育功能的治療。由于上皮性癌惡性程度高，對側(cè)卵巢常存在隱匿性轉(zhuǎn)移，超過30%的臨床I期患者手術(shù)病理分期會提高，因此保留生育功能的手術(shù)要十分謹(jǐn)慎，必須進(jìn)行全面分期手術(shù)確證為I期，并符合下述條件患者方可行保留生育功能：①患者年輕，要求生育。②能夠嚴(yán)密隨診。③Ia期，高分化。④腫瘤包膜完整且與周圍無粘連。⑤淋巴管、血管間隙無轉(zhuǎn)移。⑥腹腔沖洗液陰性。⑦組織學(xué)類型應(yīng)是非透明細(xì)胞癌。研究證實Ia期G1上皮性癌行保留生育功能手術(shù)后生存率達(dá)90%，與根治性手術(shù)相仿。而Ia期G2患者保留生育功能手術(shù)后5年生存率為66%，根治性手術(shù)則為75~95%。對于Ia期G3級、Ic期甚至II、III期的患者也有嘗試保留生育功能，而復(fù)發(fā)情況各異，結(jié)果不一致，一般不主張保留。 保留生育功能的手術(shù)范圍：腹水或腹腔沖洗液檢查，患側(cè)附件切除送冰凍病理檢查，腹膜多點活檢，全面的盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜、闌尾切除，診斷性刮宮，適合于有月經(jīng)問題患者。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,卵巢惡性腫瘤保留生育功能的治療,卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤 MGCT占卵巢惡性腫瘤的5%～20%，是化療敏感型腫瘤，手術(shù)切除腫瘤并行PVB或PEB規(guī)范性化療，持續(xù)緩解率可達(dá)95%或98%。MGCT具有以下特點，使保留生育功能不僅可能而且可行。①發(fā)病年齡小，平均為18~21.4歲。②對化療敏感，預(yù)后好。③敏感的腫瘤標(biāo)記物。④腫瘤單側(cè)性，僅無性細(xì)胞瘤（Dys）有20%左右為雙側(cè)性。⑤盆腔復(fù)發(fā)相對罕見。⑥單側(cè)附件切除不影響腫瘤的預(yù)后。 保留生育機能適應(yīng)癥并不局限于臨床Ⅰ期患者，也適用于已有卵巢外轉(zhuǎn)移晚期患者。期別較晚并不一定意味著盆腔器官受累較重；而對已有腹腔轉(zhuǎn)移的III期病例甚至已有肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移的IV期病例來說，即使切除未受腫瘤侵犯的子宮和對側(cè)附件，也不會改善預(yù)后，因此臨床期別不應(yīng)作為子宮和卵巢去留的依據(jù)。我們認(rèn)為年輕患者，除非對側(cè)卵巢或子宮已經(jīng)受累，無論臨床期別的早晚、組織類型如何，均可作為保守手術(shù)對象。對于那些已有孩子，年齡較大或是在剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)疾病的患者，除非子宮有問題可以手術(shù)時同時切除，但應(yīng)保留其卵巢功能。目前對卵巢MGCT的手術(shù)范圍，如果腫瘤僅局限在一側(cè)卵巢可僅行單側(cè)附件切除，如果探查發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移應(yīng)同時切除轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后予以正規(guī)化療，不影響預(yù)后，因為手術(shù)范圍過大導(dǎo)致粘連可能是以后不孕的主要因素。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,手術(shù)對卵巢功能的影響,有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)過程中對卵巢進(jìn)行楔切，因此而不孕的發(fā)生率達(dá)10%－20%。如果對側(cè)卵巢發(fā)生腫瘤的幾率低，術(shù)中外觀正常不宜行對側(cè)卵巢楔切。1998年美國GOG就建議不再對“看似正?！钡膶?cè)卵巢進(jìn)行常規(guī)的活檢或楔切。但卵巢上皮性腫瘤雙側(cè)性多，其對于這些保留生育功能的患者是否常規(guī)行對側(cè)卵巢的楔切目前存有爭議；而對于卵巢MGCT中的無性細(xì)胞瘤（DYS）因雙側(cè)性占20%，如術(shù)中確認(rèn)為DYS或混有DYS的混合型腫瘤可常規(guī)活檢。由于約5%~10%的卵巢MGCT患者合并有對側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤，因此在手術(shù)過程中不要見到兩側(cè)卵巢增大而將子宮和雙側(cè)附件都切除，可先切除病變較重的一側(cè)附件而對側(cè)卵巢先行腫瘤剔除，根據(jù)術(shù)中的大體所見或病理結(jié)果再決定是否切除保留側(cè)卵巢，這樣可避免將不該切除的良性腫瘤當(dāng)作惡性切除，而使患者喪失了保留生育功能的機會，即使患者為雙側(cè)的惡性生殖細(xì)胞腫瘤，只要有正常的卵巢組織，可以行腫瘤的剔除，術(shù)后予以化療，也可獲得很好的預(yù)后和妊娠?？傊?，目前不主張對MGCT患者常規(guī)對保留側(cè)的卵巢剖探活檢，只有當(dāng)對側(cè)卵巢有異常增大或可疑有腫瘤時才剖探活檢，剖探時要盡量減少對卵巢皮質(zhì)的損傷，不用電刀，以最大限度保留患者的生育功能。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,化療對卵巢功能的影響,卵巢功能損害和卵巢早衰是化療的嚴(yán)重副作用?；熕幬镏型榛瘎β殉驳挠绊懽畲?，其次是：順鉑和阿霉素等藥物，影響較小的藥物有氨甲喋呤、5－FU、更生霉素、博萊霉素、長春堿類以及6－硫基嘌呤等。另外化療對卵巢功能的影響與患者接受化療時的年齡有關(guān)。同樣的方案年紀(jì)輕的患者發(fā)生閉經(jīng)的幾率為21-71%。而年紀(jì)大者則可達(dá)49-100%。不管是上皮性癌術(shù)后予以鉑類＋紫杉醇或鉑類＋環(huán)磷酰胺化療還是MGCT的PEB、PVB方案，絕大多數(shù)患者在停止化療后3-6個月月經(jīng)恢復(fù)正常，僅有5%的患者出現(xiàn)過早絕經(jīng)。近年來的研究證實GnRH－a對卵巢有保護(hù)作用，在化療同時予以GnRH－a可延緩卵巢早衰和繼發(fā)閉經(jīng)。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,卵巢惡性腫瘤保留生育功能后的生育情況,Morice P報道了30例上皮性卵巢癌患者保守治療后的臨床結(jié)果及妊娠情況。其中24例為Ia期；Ic期、II期和分期不明各2例。治療后10例復(fù)發(fā)，其中8例在保留的卵巢，20例中共有5次妊娠。Schilder JM報道了42例Ia期和10例Ic期上皮性卵巢癌患者接受保守治療，20例患者術(shù)后輔助化療，平均隨診68月，5例復(fù)發(fā)，5年、10年存活率分別是98%、93%。24例要求生育的患者中17例（71%）妊娠，共分娩26次（無畸形），5次自然流產(chǎn)。治療不育的藥物有增加卵巢癌的危險，對于上皮性卵巢癌治療后不育的患者都不建議采用IVF或促排卵治療。Moove等報道1例雖保留生育功能但不孕的患者，10年后腫瘤復(fù)發(fā)，因此對不再要求生育的應(yīng)切除保留側(cè)卵巢以減少復(fù)發(fā)。 卵巢MGCT妊娠率遠(yuǎn)比上皮性癌高，可達(dá)75-95%。其發(fā)生機理與排卵無關(guān)，因此對治療后有不育的患者可采用IVF與促排卵治療，不增加腫瘤的復(fù)發(fā)。由于化療效果良好，完成生育功能的患者可不必立即切除對側(cè)卵巢與子宮。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,陰道惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,陰道惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療,PUMC收治的42例患者中，28例（64.3%）接受了手術(shù)治療，其中臨床I、II期的16例，占接受手術(shù)的57.9%，16例患者中8例進(jìn)行了腫瘤的局部切除或局部根治術(shù)，1例子宮＋陰道上段切除，7例全陰道、子宮雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，其中有3例同時進(jìn)行了陰道再造，保存了患者的性功能。而對于發(fā)生在幼女的3例內(nèi)胚竇瘤，1例葡萄狀肉瘤，均采用了保留生育功能的治療，內(nèi)胚竇患者單用PEB或PVB化療，葡萄狀肉瘤患者采用局部腫瘤蒂結(jié)扎加化療。隨診至2008年2月，3例內(nèi)胚竇瘤患兒全部存活（6-10年），葡萄狀肉瘤患者治療后無瘤生存18個月，以后復(fù)發(fā)因經(jīng)濟問題放棄治療。美國Andrassy報道24例葡萄狀肉瘤，83.3%存活，其中7例保留生育功能治療，Hays報道24例存活率90.2%，3例保留生育機能。Young報道了40例陰道內(nèi)胚竇瘤患者，單純手術(shù)24例僅存活1例，手術(shù)＋放療或化療12例存活11例，化療或放療3例均存活，局部切除加化療1例存活。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,陰道惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療,因此對于陰道惡性腫瘤的患者，在治療時應(yīng)該根據(jù)腫瘤類型、患者年齡以及臨床期別選擇恰當(dāng)?shù)闹委煛?nèi)胚竇瘤、橫紋肌肉瘤發(fā)生在幼女，而且治療效果好，可選擇化療和腫瘤的局部切除。對于其他組織類型的年輕臨床期別早的患者，也應(yīng)盡量保留生育和生理功能，行腫瘤局部根治切除和術(shù)后輔以化療。對于50歲的圍絕經(jīng)前的婦女，在治療時也應(yīng)盡量保留卵巢及陰道，必須進(jìn)行根治性手術(shù)時，在手術(shù)同時應(yīng)行陰道再造以保留患者的性功能。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,外陰惡性腫瘤保留生理功能的治療,外陰癌占女性生殖器腫瘤的3～5%，最常見的腫瘤類型為鱗癌，占所有外陰惡性腫瘤的90-92%，外陰黑色素瘤、腺癌、基底細(xì)胞癌以及其他組織學(xué)類型僅占不到10%。外陰癌是老年人的疾病，平均發(fā)病年齡65左右，但也有15%發(fā)生在≤40歲的女性。Chao報道了17例年齡不到35歲的外陰癌患者，因此在對外陰癌進(jìn)行治療時不得不讓我們?yōu)檫@些年輕患者考慮保留其生理、生育功能。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,外陰惡性腫瘤保留生理功能的治療,經(jīng)美國的Taussig(1940年)和英國的Way(1948年)開創(chuàng)性的工作之后，采用整塊的根治性外陰聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為每一個可以手術(shù)的外陰癌的標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。如病灶累及了肛門、直腸、陰道膈或鄰近尿道，則還要行相應(yīng)的去臟術(shù)。盡管采用這種過大的手術(shù)方式明顯改善了患者的5年生存率，達(dá)到60%～70%，但是，這種術(shù)式皮損大，縫合后張力高，術(shù)后切口感染率高達(dá)90%以上，同時不少患者出現(xiàn)淋巴回流障礙，下肢高度水腫，大小便失禁，甚至因陰道口狹窄不能進(jìn)行性交嚴(yán)重影響了患者生理和性心理。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,外陰惡性腫瘤保留生理功能的治療,因此在過去的30年，人們對這一傳統(tǒng)的治療方法產(chǎn)生了疑問，并進(jìn)行了修改，其原因包括：1.越來越多（50%以上）的早期病例。2.根治性外陰切除術(shù)后的術(shù)后病率高，傷口感染多，住院時間長。3.根治性外陰切除術(shù)后的性功能障礙逐漸為人們所關(guān)注。一項調(diào)查顯示，健康成年女性相比根治性外陰切除后患者性喚起下降到第8個百分點，身體形象感下降到第4個百分點。目前國際通行的“三切口”技術(shù)，即：外陰和腹股溝三個分離的切口，使得切口預(yù)后較快。1970年，Rutledge和Wharton發(fā)現(xiàn)外陰表淺的小型癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，將手術(shù)范圍應(yīng)予以適當(dāng)?shù)母牧?，以后相繼有不少作者對手術(shù)范圍的選擇進(jìn)行了深入的研究，希望手術(shù)范圍應(yīng)做到恰到好處。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,外陰惡性腫瘤保留生理功能的治療,近20年來，提倡對早期外陰癌患者局部病灶進(jìn)行局部根治術(shù)，其范圍距腫瘤邊緣1-2厘米，深達(dá)淺筋膜，獲得了很好的療效。Hacker復(fù)習(xí)各專家的文獻(xiàn)，對比了165例局部根治術(shù)和365例外陰根治術(shù)，其復(fù)發(fā)率分別為7.2%和6.3%，死亡率分別為0.6%和0.5%。由于通常需要在病變外2厘米距離切除腫瘤，對于外陰病變較大者切除后，會造成局部的皮膚和皮下組織過多的缺損，強行直接縫合皮膚張力過大，術(shù)后傷口愈合困難，切口的瘢痕會使外陰變形，陰道口變窄，嚴(yán)重影響到患者的性生活和日常生活。近年來，隨著邊緣學(xué)科的發(fā)展，外陰根治性局部切除術(shù)后的大面積皮膚缺損，可以通過整形科的帶血管皮瓣移植技術(shù)重建外陰，由于皮瓣包括了皮膚 皮下脂肪、肌肉、供血動脈及神經(jīng)支配，故皮瓣易存活，抗感染力強，達(dá)到無張縫合切口的需要，使得外陰切口能快速的愈合，外陰的外形美觀，瘢痕少，明顯提高患者的生活質(zhì)量。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,外陰惡性腫瘤保留生理功能的治療,淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是影響外陰癌預(yù)后的重要因素,因而過去雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)一直作為常規(guī)手術(shù)。目前，許多學(xué)者提出可以選擇性地為患者行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，特別是Ⅰ、Ⅱ期患者。原發(fā)病灶1cm，側(cè)位型病變，應(yīng)先作病變側(cè)淋巴結(jié)切除，如果同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)為陰性，則不做對側(cè)。因為同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)為陰性，對側(cè)淋巴結(jié)陽性的機率1%。但是同側(cè)為陽性，雙側(cè)轉(zhuǎn)移的機率達(dá)15%，則必須清掃雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。傳統(tǒng)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中，常規(guī)切斷大隱靜脈，切除闊筋膜及篩狀筋膜，術(shù)后不僅傷口不愈合，而且會出現(xiàn)下肢靜脈和淋巴管回流障礙，造成嚴(yán)重水腫。目前大多保留大隱靜脈、不完全切除闊筋膜，也不游離解剖股動脈及其外側(cè)方，更不要超過卵圓孔的下緣向下剝離，大大縮小了解剖范圍，因深腹股溝淋巴結(jié)僅位于大隱靜脈與股靜脈交界處上方及下方的股靜脈的內(nèi)側(cè)。Zhang分析83例行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的外陰癌患者 ,術(shù)中分別切斷大隱靜脈與保留,結(jié)果表明兩者復(fù)發(fā)率無差異,而保留大隱靜脈者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,總結(jié),隨著對婦科惡性腫瘤治療效果的提高，以及發(fā)病年齡的年輕化，在對患者治療的同時，如何保留患者的生理和生育功能，越來越得到大家的重視。應(yīng)該看到，患者術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙除了器質(zhì)性的原因外，更重要的是患者會不同程度的存在心理障礙，使得保留了生理、生育功能后實際的妊娠率較低，沒有達(dá)到保留生理、生育功能的目的，因此術(shù)后應(yīng)該針對性的對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，從心理上解除患者對此的擔(dān)憂，有利于性功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。,《婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃惠芳,謝謝,