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醫(yī)務人員職業(yè)暴露與標準防護,1,主要內容,一、職業(yè)暴露的定義 二、職業(yè)暴露的危險 三、職業(yè)暴露的預防 四、職業(yè)暴露后處理,2,職 業(yè) 暴 露,職業(yè)暴露是指因職業(yè)關系暴露在某種危險因素中，有感染或引發(fā)某種疾病潛在危險的情況。,3,,醫(yī)學職業(yè)暴露的常見危害,職業(yè)暴露危害,生物性危害,化學性危害,物理性危害,4,職業(yè)暴露條件,人員：醫(yī)務人員以及有關工作人員 情景：在從事臨床醫(yī)療及相關工作的過程中 途徑：暴露于某種傳染源的情況 血源性傳染病感染或攜帶者的血液、體液污染了破損皮膚或黏膜 被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚 吸入具有感染性的氣溶膠 直接接觸了傳染性物質,5,醫(yī)務人員職業(yè)暴露的因素,（一）防護意識淡薄 （二）針、刀刺傷與割傷 （三）皮膚粘膜暴露 （四）空氣污染 （五）其它相關因素,6,醫(yī)務人員職業(yè)暴露的特點,1、接觸的病原未知 2、接觸的途徑多（1）直接接觸（2）間接接觸（3）飛沫傳播（4）空氣傳播（5）消化道傳播（6）血液、體液傳播,7,醫(yī)務人員常見的醫(yī)院感染,（1）呼吸道傳播（流感病毒、結核桿菌、腦膜炎雙球菌、SARS） （2）消化道傳播（甲肝、戊肝、沙門氏菌、志賀氏菌、輪狀病毒、諾如病毒等腸道病毒） （3）血液傳播（HBV、HCV、HIV、梅毒等） （4）接觸傳播（流行性角膜炎病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、金黃色葡萄球菌、A組鏈球菌）,8,醫(yī)務人員所面臨的挑戰(zhàn),艾滋病感染人數超過100萬人性病每年遞增15%結核病患者約500萬人（世界第二位），傳染性肺結核病人200萬人乙型肝炎病毒感染率達我國人口的7.8%，乙肝病毒攜帶者占世界總數的1/3 急性丙型肝炎數據庫資料顯示：15%的急性HCV感染是由醫(yī)療操作所導致，另外的13%則因針刺而引起，醫(yī)務人員HCV的總感染率為2.5%，遠遠高于普通人群的感染率0.43%,9,你的世界,每天有大量病人接受靜脈輸液治療和各種侵入性操作、手術治療。 以許你就是這項技術的執(zhí)行者。隨著各項技術的執(zhí)行，無形中也增加了由血液暴露引起的血源性疾病感染的機會。 每天你所接觸的大量病人，以及你數以百次可能的被血液感染的潛在危險，其嚴重后果是什么？你想過嗎？,10,你想過嗎？,每30秒鐘，在你和你的同行中便會發(fā)生一次職業(yè)暴露。 每30秒鐘，便有一名醫(yī)護人員被污染的針頭扎傷。 每30秒鐘一次也就是每年將有近百萬次針頭扎傷事故發(fā)生。 目前已經知道血液載體超過20種。 自有醫(yī)護工作以來，醫(yī)護人員就不經意地暴露在這些病原菌地威脅之下。,11,以史為鑒(國外),有記載的血傳性醫(yī)源性感染1984年，美國首例報道醫(yī)務人員感染HIV 1987年，Italy首例ICU護士感染HIV 1992年，美國Linda被留置針扎傷HIV 1998年，報道感染HIV＋HCV 2003年，報道實驗室感染HIV＋HCV,12,醫(yī)院內傳播和醫(yī)務人員的感染,2002.11～2003.6，一場突如其來的重大災難：傳染性非典型性肺炎（SARS）在我國局部地區(qū)出現暴發(fā)流行。內地診斷SARS病例5326例，其中醫(yī)務人員1002例。死亡病例中約30%是醫(yī)務人員。 衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務人員感染率為18.38%（天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%）。 北京醫(yī)務人員中SARS感染，護士占48.8%。,13,醫(yī)務人員常見的醫(yī)院感染 醫(yī)院內傳播和醫(yī)務人員的感染 血源性感染 不安全注射 不安全輸血 針刺傷與銳器傷,醫(yī)務人員職業(yè)暴露的現狀,14,,● 血源性病原體職業(yè)暴露可能導致疾病有： 乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。,經血液傳播的感染性疾病,15,經血液傳播疾病的職業(yè)感染途徑,針刺、銳器傷,粘膜或破損的皮膚,具有傳染性血液、體液,皮膚粘膜損傷,直接接觸,血源感染性疾病,,,,,,,,,16,職業(yè)暴露的方式,針刺 58.4% 皮損 22.7% 黏膜污染 11.2% 割傷 7.7%,17,銳器傷原因,未遵守標準預防的原則 工作中的不慎誤傷 保護屏障的完整性遭到破壞 非安全注射 醫(yī)療廢棄物的處理,18,醫(yī)療銳器傷危害,職業(yè)暴露中銳器傷的發(fā)生幾率最高 是醫(yī)療操作中最常見職業(yè)暴露 銳器傷是導致血源性疾病的感染血液傳染重要途徑。,19,銳器傷現狀,所有醫(yī)務人員均存在感染性疾病傳播的潛在危險 所有 診療過程均具有潛在危險性，其中以銳器誤傷最為常見 針刺傷?刀割傷?其它銳器 WHO估計，全球每年12億次注射量，其中10%為免疫接種，90%為治療性注射 有研究表明在一次性銳器誤傷的調查中40%的受檢者有過注射針頭誤傷史 另一份國內護士的調查顯示：75%擔心工作中被刺傷；96%被刺傷過,20,含病毒濃度高的體液:血液、血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水、胸腹腔積液、腦脊液、滑膜液。含病毒濃度低的體液: 唾液、鼻腔分泌物、母乳 汗液、淚液、尿液、糞便,危險體液,21,職業(yè)暴露的危險概率,醫(yī)務人員因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：HBV： 6%—30%；HCV： 3%—10%，HIV： 0.33%，,22,常規(guī)血液檢測的窗口期,病毒 平均天數 范圍(天) HIV 45 30--90 HCV 66 38--94 HBV 56 24--128,23,職業(yè)暴露的預防,WHO推薦普遍性防護,24,什么是普遍性防護原則？,世界衛(wèi)生組織推薦的普遍性防護原則認為，在為病人提供醫(yī)療保健服務時，無論是病人還是醫(yī)務人員的血液和體液，也不論他（她）是HIV抗體陰性還是陽性，都應當作為具有潛在傳染性加以防護。,25,1 既要防止血源性疾病的傳染，也要防止非血源性疾病的傳染； 2 強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又要防止醫(yī)務人員傳至病人； 3 根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離、微粒隔離。,其基本特點：,26,為何應遵循普遍性防護原則？,1、HIV潛伏期長，不易被發(fā)現； 2、艾滋病癥狀多樣，易誤診； 3、大多數感染者是隱匿的，不易發(fā)現（主要原因）； 4、社會不接受，病人不愿主動告訴醫(yī)生。,27,你知道病人是否感染？—冰山圖,,不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。,28,標 準 預 防 措 施,29,標準預防的具體措施,手衛(wèi)生：洗手和手消毒是預防感染最簡單、最有效、最重要的技術 戴手套：接觸病人滲出物、血液時，必須戴手套 適時戴口罩、穿隔離衣、防護服、鞋套 醫(yī)務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，應當戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或者面罩，穿具有防滲性能的隔離衣或圍裙； 處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷 對病人用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確的消毒措施,30,標準預防的三個基本概念,1、 隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、 排泄物視為有傳染性，需要隔離。 2、防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。 3、隔離措施：根據傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。,31,將輸液導管與無針系統連接,,醫(yī)務人員避免意外事故方法,整個過程中應從容不迫,使用真空采血系統,如患者抵抗或慌張，可尋求幫助,洗手、帶手套,在手術室中，使用消毒盤傳遞器械 - 不要直接傳遞,32,禁止將針頭放置在床邊、小車頂部,醫(yī)務人員避免意外事故方法,使用后，應立即丟入尖銳物收集箱,應用重新蓋帽裝置,尖銳物收集箱應放在使用處,禁止雙手重新蓋帽,禁止用手移去注射器針頭,33,注意,無論什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人。 千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過的注射器。 在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷。 把用過的注射器放到專門的容器中，統一處理。 勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。 勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。,34,個人防護---3R原則,認識（Reconnition）——認清你該做什么，有備無患重復（Repetition）——正確、熟練、反復地操練強化（Reinforcement）——在例行操作中反復強 化，使習慣成自然,35,血源性職業(yè)暴露后的處理,36,銳器傷后處理流程圖,醫(yī)務人員被患血源性傳播疾病患者使用過的銳器損傷,預防用藥,,沖 洗,消 毒,向主管部門報告并填寫職業(yè)暴露表,定期追蹤,,,,,風險評估,,37,清洗：迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，健側手立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位，使部分血液排出，禁止進行傷口的局部擠壓。在流動水下清洗傷口10分鐘以上；用洗手液和流動水清洗污染的皮膚；粘膜的暴露以流動水或生理鹽水反復沖洗干凈。（眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖洗）。 消毒：用消毒液，進行傷口消毒（75%酒精、0.5% 碘酊）。必要時包扎傷口。,局部處理,38,報告與記錄,發(fā)生職業(yè)暴露,報告護士長、科主任、科內質控醫(yī)生、質控護士,醫(yī)院感染管理科,組織評估風險,醫(yī)務科,,,,,,,39,報告記錄內容,1、暴露人個人資料 2、時間、地點、經過 3、暴露方式與經過 4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血） 5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等） 6、損傷器具類型,7、患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療 8、處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；,40,根據暴露級別及暴露原的病毒載量，選用預防方案。,暴露于HIV,41,HIV職業(yè)暴露后的風險評估,42,暴露后感染率,經破損皮膚暴露：0.33%（0.2%~0.5%） 經污染針頭剌傷：0.33% 經粘膜暴露：0.09%（0.006%~0.5%）,43,醫(yī)務人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，風險評估的步驟： 1、暴露程度分級：根據暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時間、部位等分三級；,2、暴露源分級：病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。,,3、確定是否實施預防性用藥方案。,醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護 工作指導原則（試行） 2004.6,44,,工作中有何增加感染危險性的暴露因素?,受損的傷口較深,接觸污染血液的量多,空心針頭刺傷比實心針頭的危險性大,造成傷口的器械上有可以見到的血液,器械曾置于患者的動、靜脈血管內,體液離開身體的時間越短，危險性越大,無保護接觸患者血液時間較長,晚期患者或患者病毒載量較高,45,危險程度的評估—危險程度分級,一級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品，暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露量小且暴露時間較短 二級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品，暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露量大且暴露時間較長；或暴露類型為暴露源剌傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為皮膚擦傷或針剌傷（非大型空心針或深部穿剌針） 三級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品，暴露類型為暴露源剌傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液,46,危險程度的評估—暴露源危險度分級,低傳染性：病毒水平低、無癥狀或高CD4 +水平 高傳染性：病毒水平高、AIDS晚期、原發(fā)性HIV感染、低CD4+水平 暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒含量不明,47,暴露物是否體液、含血體液、其他污染物或其沾染器械,,,是,否,,,其他污染物,血液或含血液體,,不需PEP,,暴露類型,,,,粘膜或可疑損傷的皮膚,,只粘染完整的皮膚,,剌、割傷皮膚,,不需PEP,,暴露量,,,,量小、暴露時間短,,量大、暴露時間長,,一級暴露,,二級暴露,,危險度,,,,低危如：表皮擦傷、針剌等,,高危如：傷品較深、器械上可見血液等,,二級暴露,,三級暴露,,步驟1：確定暴露級別,48,步驟2：確定HIV暴露源頭嚴重程度,暴露源的HIV情況如何,,,,HIV陰性,,無需PEP,,HIV陽性,,暴露源不明,,,,暴露源的HIV滴度低 （無癥狀、CD4 +計數高）,,,暴露源的HIV滴度高 （有癥狀、CD4+計數低）,,HIV暴露級別1 （輕度）,,HIV暴露級別2 （重度）,,暴露源級別不明,49,步驟3：根據暴露級別和暴露源病毒載量 水平預防用藥的推薦方案,50,基本用藥程序：兩種逆轉錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天,強化用藥程序：在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天。,HIV職業(yè)暴露后預防性治療,一旦決定預防性用藥應當在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。,51,藥物預防,52,雙汰芝不良反應惡心、嘔吐、頭痛疲乏、失眠、貧血及中性粒細胞數減少。所有的不良反應都是可逆的,53,※ 暴露后HIV感染的監(jiān)測：暴露后的0、4、8、12周及6個月和12月后檢測HIV 抗體，有條件時可作HIV P24抗原和HIV RNA測定。并監(jiān)測所用藥物不良反應，如血常規(guī)、肝腎功能等.,職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測,54,HIV職業(yè)暴露處理流程圖,醫(yī)務人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后,三級暴露 暴露源輕度或重度,,,,,,,,55,乙肝職業(yè)暴露處理方法與報告流程圖,,3個月份、6個月復查肝功、兩對半,,,56,,丙肝職業(yè)暴露處理方法與報告流程圖,,,,,陽性者抗病毒治療,陰性者12周和24周復查抗HCV和肝功能,57,,醫(yī)務人員職業(yè)暴露丙肝診斷及處理路線圖,,,上報院感科,院感科跟蹤管理,,,,,暴露部位的處理,,,,,HCVRNA-/抗HCV-,HCVRNA+/抗HCV+,HCVRNA-/抗HCV+,,暴露源為非HCV感染,,,,,,暴露源為HCV感染,4周內查HCV RNA,,,,,,HCVRNA+,HCVRNA-,,暴露后8-16周開始干擾素單藥治療*,暴露后12和24周查肝功、抗HCV,,,治療停藥后24周重復查HCV RNA,,,,,未達到SVR,達到SVR,,治療結束,,干擾素+利巴韋林標準治療,,,,抗HCV+,,,抗HCV-,,未感染,,數周后重復檢查HCV RNA,,,,,HCVRNA+,HCVRNA-,,已痊愈,,,* 1型治療時間24周，2型、3型治療時間12周,58,梅毒職業(yè)暴露處理方法與報告流程圖,59,提供咨詢與定期隨訪監(jiān)測,,發(fā)生職業(yè)暴露，感染管理部門要對血清學結果進行跟蹤隨訪，并做好隨訪登記。 每半年對全院醫(yī)護人員職業(yè)暴露情況（特別是HIV）匯總上報。 每年對職業(yè)暴露資料進行分析總結，找出危險因素，提出安全防范建議。,60,小結,增強防護意識 采取防護措施 應急處理得當 及時預防用藥 給予隨訪咨詢,61,新的日子里，每天好心情,62,