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周圍神經(jīng)損傷,孝感市中心醫(yī)院骨II科高俊,橈神經(jīng)損傷示意圖,橈神經(jīng),骨折端壓迫N,,,第一節(jié)概述,病理,周圍神經(jīng)的解剖生理學(xué),31對脊神經(jīng)組成交感、感覺、運動的混合神經(jīng)共組成四大叢（頸叢、臂叢、腰叢、骶叢）,解剖生理,,頸叢的組成：C1—4,,,臂叢的組成：C5—8、T1,,,腰叢的組成：L1-3,L4部分,,,骶叢的組成：L4、5，S1-3,周圍神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu),脊髓中的神經(jīng)元（中樞神經(jīng)）周圍神經(jīng)（軸突）靶器官（肌肉、皮膚、血管、汗腺等）運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、交感神經(jīng),周圍神經(jīng)顯微解剖,若干軸突神經(jīng)束神經(jīng)干有髓鞘（雪旺氏細(xì)胞形成）軸突無髓鞘,解剖生理,,束膜,外膜,,,周圍神經(jīng)損傷后變性和再生,神經(jīng)元細(xì)胞（合成加速，部分死亡）近側(cè)神經(jīng)段（1個郎飛氏結(jié)變性）遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)段瓦勒氏變性（WallerianDegeneration）,病理生理,神經(jīng)損傷的變性和再生：,華勒氏變性（Walleriandegeneration）遠(yuǎn)端軸索、髓鞘的分解、碎裂吞噬細(xì)胞→清除碎片雪旺氏細(xì)胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道近端神經(jīng)長入其中近端華勒氏變性，僅1～2個郎飛節(jié),周圍神經(jīng)損傷分類,Seddon分類：按損傷程度、性質(zhì)分類。1.神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙：神經(jīng)纖維輕度損傷，軸突無斷裂，外觀無明顯變化，感覺、運動功能暫時喪失。多由輕度牽拉、短時間壓迫引起。2.神經(jīng)軸索斷裂：神經(jīng)纖維閉合性損傷，軸索及髓鞘嚴(yán)重破壞或軸索斷裂，運動、感覺和自主神經(jīng)功能完全喪失，軸索可沿施萬鞘管長入末梢，數(shù)月后多可自行恢復(fù)。由鈍性打擊或持續(xù)壓迫引起。神經(jīng)斷裂：神經(jīng)束和神經(jīng)纖維斷裂。神經(jīng)功能完全喪失。需經(jīng)手術(shù)方可恢復(fù)。,周圍神經(jīng)損傷分類,1.閉合性損傷（1）擠壓傷：小夾板或石膏包扎過緊，止血帶使用時間過長，容易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。（2）牽拉傷：長骨骨折和肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。（3）神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復(fù)。（4）化學(xué)傷：藥物注射。,周圍神經(jīng)損傷分類,2.開放性損傷（1）撕裂傷：機器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至缺損，傷口污染一般較重。（2）銳器傷：多發(fā)生于手部、腕部和肘部可造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)或指神經(jīng)的完全性或不完全性斷裂。早期爭取清創(chuàng)并恢復(fù)神經(jīng)。（3）火器傷：彈片或槍彈傷，常合并開放性骨折。爆炸傷一般污染嚴(yán)重應(yīng)早期清創(chuàng)不縫合，二期修復(fù)神經(jīng)。,臨床表現(xiàn)及診斷,運動功能障礙：遲緩性癱瘓－－肌萎縮（垂腕，爪形手）感覺功能障礙：觸覺（包括兩點辨別覺）、痛覺、溫度覺自主神經(jīng)功能障礙：以交感神經(jīng)障礙為主，早期皮溫增高、皮膚干燥無汗（碘淀粉試驗、茚三酮試驗），晚期皮膚蒼白、皮溫降低、皮紋變淺。叩擊試驗（Tinel征）：損傷或再生部位。神經(jīng)電生理檢查：肌電圖（EMG），神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV），體感誘發(fā)電位（SEP）。,神經(jīng)斷裂后其支配的皮膚感覺消失由于感覺神經(jīng)相互交叉，實際感覺完全消失的范圍很小，稱該神經(jīng)的絕對支配區(qū),感覺功能障礙,神經(jīng)叩擊試驗（Tinel’s征）,意義：診斷神經(jīng)損傷、判斷神經(jīng)再生情況方法：叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺樣麻痛，并向遠(yuǎn)端放射原理：軸索再生快，髓鞘再生慢，使軸索外露,在相應(yīng)平面輕叩神經(jīng)，相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)會出現(xiàn)放散痛和過電感。這是由于神經(jīng)再生過程中，神經(jīng)軸突再生比髓鞘快，軸突外露，出現(xiàn)的過敏現(xiàn)象,Tinel’s征,周圍神經(jīng)損傷診斷和療效評價,,電生理檢測儀,握力、捏力檢測,出汗功能檢測,,觸覺功能檢測,二點辨別覺檢測,溫度覺功能檢測,周圍神經(jīng)損傷的診斷方案,,,傷因、傷部,臨床檢查,電生理檢查,,,,傷肢姿勢,,運動、感覺,Tinel’stest,,,Velocity、AmpSEP、EMG、,汗腺功能的檢查：,1.碘淀粉實驗在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀粉，若有汗液則變成藍(lán)色。2.茚三酮試驗將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)藍(lán)色指紋，則有汗液。,肌力檢查（五級六分法）,0級：肌肉無收縮1級：可見肌肉收縮2級：不能對抗地心引力下活動關(guān)節(jié)3級：對抗地心引力下活動關(guān)節(jié)4級：能夠?qū)共糠滞饬顒雨P(guān)節(jié)5級：肌力正常,檢查診斷,一不動，二不抗，三不阻，四不全。,感覺檢查（五級六分法）0級：完全無感覺1級：有深痛覺2級：有痛覺及部分觸覺3級：痛覺和觸覺完全4級：痛、觸空主，兩點瓣別覺距離大5級：感覺完全正常,檢查診斷,治療,原則：盡早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性1.閉合性損傷（closedinjury):觀察3個月，神經(jīng)功能，電生理檢查每月1次。1）藥物：甲鈷安，GM-1。2）防止癱瘓肌肉過度伸展：支具3）保持關(guān)節(jié)動度4）物理治療：針灸、理療5）肌肉的功能鍛煉:主、被動活動。,治療,2.開放性損傷（openinjury)1).一期修復(fù)(primaryrepair):傷后6-8小時，縫合或神經(jīng)移植。2).延遲一期修復(fù)(delayedprimaryrepair):全身情況差，傷口污染嚴(yán)重，傷后2-4周。3).二期修復(fù)(secondaryrepair):合并傷嚴(yán)重或漏診，2-4月。4).晚期修復(fù)(laterepair):>6個月。,周圍神經(jīng)損傷手術(shù)方法,神經(jīng)松解術(shù)(neurolysis):神經(jīng)內(nèi)膜、外膜松解（神經(jīng)周圍組織切開或切除）神經(jīng)縫合術(shù)(neurorrhaphy)：神經(jīng)外膜、束膜、聯(lián)合縫合神經(jīng)移植術(shù)(nervegrafting)：神經(jīng)缺損2-4cm，或神經(jīng)直徑的4倍，腓腸神經(jīng)。神經(jīng)移位術(shù)(transpositionofnerve)：臂叢神經(jīng)根性損傷，應(yīng)用鄰近健康神經(jīng)的分支移位修復(fù)，如膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、健側(cè)頸7神經(jīng)等神經(jīng)植入術(shù)(implantationofnerve)：神經(jīng)入肌點或皮膚感覺體損傷，神經(jīng)植入肌肉或皮膚真皮下神經(jīng)端側(cè)吻合，神經(jīng)延長術(shù),周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)---直接吻合,神經(jīng)斷裂,但無缺損情況下:神經(jīng)外膜吻合神經(jīng)束膜吻合,周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)---神經(jīng)移植,自體神經(jīng)移植（黃金標(biāo)準(zhǔn)）自體生物性非神經(jīng)組織材料（血管、骨骼?。┓巧镄圆牧仙窠?jīng)導(dǎo)管（硅膠管、可生物降解神經(jīng)導(dǎo)管）異體神經(jīng),神經(jīng)缺損,自體腓腸神經(jīng),神經(jīng)移植,手術(shù)效果欠佳原因,先決因素1.損傷嚴(yán)重、性質(zhì)復(fù)雜。2.年齡大。3.錯過手術(shù)時機。4.6個月。,周圍神經(jīng)損傷手術(shù)方法,神經(jīng)松解術(shù)(neurolysis):神經(jīng)內(nèi)膜、外膜松解（神經(jīng)周圍組織切開或切除）神經(jīng)縫合術(shù)(neurorrhaphy)：神經(jīng)外膜、束膜、聯(lián)合縫合神經(jīng)移植術(shù)(nervegrafting)：神經(jīng)缺損2-4cm，或神經(jīng)直徑的4倍，腓腸神經(jīng)。神經(jīng)移位術(shù)(transpositionofnerve)：臂叢神經(jīng)根性損傷，應(yīng)用鄰近健康神經(jīng)的分支移位修復(fù)，如膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、健側(cè)頸7神經(jīng)等神經(jīng)植入術(shù)(implantationofnerve)：神經(jīng)入肌點或皮膚感覺體損傷，神經(jīng)植入肌肉或皮膚真皮下（神經(jīng)端側(cè)吻合，神經(jīng)延長術(shù)）,周圍神經(jīng)損傷手術(shù)后處理1.制動(4-6周)強迫位或功能位2.康復(fù)治療(體療)3.物理治療(電刺激)4.生物治療(NGF),,謝謝,