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糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克),口服OGTT試驗(yàn),早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）,口服OGTT試驗(yàn),試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,糖尿病診斷注意點(diǎn),在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查,糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范,8,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動(dòng)覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）,定義DefinitionofDPN,糖尿病周圍神經(jīng)病變(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。,AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005,最多見為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在1991年1月~2000年12月對(duì)24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無(wú)癥狀。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。,流行病學(xué)EpidemiologyofDPN,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組;1991-2000年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析;中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)第24卷第5期,11,周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖,糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性,,有髓鞘神經(jīng)纖維,無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維,,,糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,,,糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查,所有病人在被診斷為糖尿病時(shí)必須利用簡(jiǎn)單的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變，并且從那以后至少每年篩查一次,除非病人的臨床表現(xiàn)不典型而需要神經(jīng)電生理檢查外，其他情形很少需要這種檢查,糖尿病病人每年必須進(jìn)行遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的篩查，常用的檢查方法有：針刺痛覺、溫度覺、音叉振動(dòng)覺、10g單絲壓力覺及踝反射,聯(lián)合應(yīng)用多于一項(xiàng)以上的臨床檢查方法診斷遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的敏感性＞87%,,,,,應(yīng)該在一個(gè)相對(duì)安靜且舒適的環(huán)境下對(duì)病人進(jìn)行感知性檢查。首先用尼龍絲在病人的手腕上進(jìn)行測(cè)試，讓病人了解檢查的目的性。使用尼龍絲檢查時(shí)，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個(gè)部位需進(jìn)行該項(xiàng)檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。(見下圖)將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面。用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去整個(gè)過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種左右。尼龍絲檢查應(yīng)避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時(shí)，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動(dòng)，如果出現(xiàn)上述情況，可在測(cè)試點(diǎn)上重復(fù)測(cè)試。當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果。保護(hù)性感覺缺失=兩腳的任何一點(diǎn)無(wú)感覺。鼓勵(lì)病人做好整個(gè)檢查。,10g尼龍絲檢查方法：,18,結(jié)果評(píng)判保護(hù)性感覺正常每個(gè)部位能正確感知3次中的2次以上者保護(hù)性感覺缺失每個(gè)部位錯(cuò)誤感知3次中的2次以上附注：此為2007年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟之評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并且單足的3點(diǎn)中有1點(diǎn)缺失即可評(píng)判為缺失,10g單纖維絲檢查,,,,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷,QST定量感覺檢查,VPT振動(dòng)覺閾值測(cè)定,-QST檢查儀器具有多種感覺測(cè)量模式,痛溫覺可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能,-簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好,臨床上常以VPT>25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo),,糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷神經(jīng),糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷,神經(jīng)電生理檢查,評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳遞電信號(hào)的能力,皮膚活檢,神經(jīng)活檢,NCV異常主要表現(xiàn),感覺纖維較運(yùn)動(dòng)纖維受累明顯,下肢NCV改變較上肢改變明顯,波幅降低,傳導(dǎo)速度減慢,神經(jīng)活檢在臨床中的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議,取直徑3mm的皮膚觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度及平均神經(jīng)分支長(zhǎng)度，主要評(píng)估細(xì)神經(jīng)纖維病變．此種為創(chuàng)傷性檢查，常用于臨床研究．,21,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy,對(duì)因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療,1.有糖尿病病史2.有雙下肢麻木的癥狀3.查體觸覺：痛覺：壓力覺：振動(dòng)覺：踝反射：4.神經(jīng)電圖提示：左尺神經(jīng)，雙脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)受損,,,,,,,診斷依據(jù),,,