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社區(qū)精神病人的應(yīng)急處置（僅供參考）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院北京市精神衛(wèi)生保健所郭紅利,基本數(shù)據(jù),云南省沾益縣盤江鎮(zhèn)龍鳳村精神病患者茹某用自制梭鏢殺死本村村民一人，砍傷兩人。廣西柳州市柳江縣里雍鎮(zhèn)紅花村精神病患者張某打人，致一死二傷。而這已是張某四年內(nèi)第二次行兇。2006年8月，張某打死自己的母親，其妻因勸阻被他用刀砍成重傷，送醫(yī)院搶救無效身亡，14歲的女兒也被他砍中，還有一村民也挨了他一刀黑龍江省大慶市龍鳳區(qū)一男子用剪刀殺死12歲女兒的同學(xué)丁某，又殺死自己13歲的女兒，然后從自家五樓陽臺上跳下身亡。據(jù)警方透露，該男子生前患有精神病,基本數(shù)據(jù),安定醫(yī)院司法鑒定科06-10年鑒定1010例，刑事案件：475例47.03%精神分裂癥：105：22.11%雙向情感障礙：79：16.63%精神發(fā)育遲滯：89：18.74%,前言,精神病人在病情波動期或疾病期由于精神癥狀的影響可能會隨時造成肇事肇禍等突發(fā)事件。為了保護患者本人及人民群眾生命和財產(chǎn)的安全，避免事態(tài)的進一步擴大，對精神病人造成的突發(fā)事件應(yīng)做到緊急處置，力爭使其造成的社會影響降低到最小限度。,一、應(yīng)急處置的對象,一般為肇事肇禍及滋事的精神病人,重點精神病人,是指既往有肇事肇禍史，或目前有肇事肇禍傾向的精神病人,（一）肇禍：,違反《中華人民共和國刑法》以及其他嚴重危害社會治安的且歸屬于犯罪行為的為“肇禍”。如：殺人、縱火、投毒、爆炸、強奸等肇禍行為,（二）肇事：,1987年在天津召開的全國安康醫(yī)院第一次管制會議，將精神疾病患者違反《中華人民共和國治安管理處罰條例》或地方治安管理條例，但未觸犯刑法，例如攔截車輛、追逐異性、傷人毀物、自殺等肇事等行為但未導(dǎo)致被害人輕重、傷的，稱為肇事,（三）輕微滋事：,是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情例如:患者打、罵他人，或者滋擾鄰里/擾亂秩序/出丑滋事/揚言鬧事等威脅公共安全或者自身及他人人身、財產(chǎn)安全行為，尚不夠行政拘留處罰，且沒有造成生命財產(chǎn)損害的,沖動行為和暴力行為,沖動行為：指突然產(chǎn)生并通常會導(dǎo)致不良后果的行為暴力行為：指故意造成財物或他人身心傷害的行為，攻擊對象可以是自己、他人或物體。沖動和暴力行為不是一個精神癥狀，因為正常人也存在，這里則指受精神癥狀影響的異常行為攻擊的對象多為親朋好友、熟人或鄰居,沖動和暴力的常見原因,中毒譫妄癡呆或精神發(fā)育遲滯精神病狀態(tài),（三）與沖動和暴力有關(guān)的精神癥狀包括：,幻覺、妄想、思維邏輯障礙、病理性激情、意識障礙，其中以妄想最多見。,（四）常見的原因和臨床表現(xiàn),精神分裂癥心境障礙器質(zhì)性精神障礙精神活性物質(zhì)濫用人格障礙偏執(zhí)性精神障礙家庭暴力,精神分裂癥,沖動與暴力行為主要受幻覺和妄想影響所致?；颊哂斜缓ν霑r，由于感到害怕可出現(xiàn)“自衛(wèi)”心理；命令性幻聽可指使患者攻擊他人也有一些攻擊與暴力行為是精神病性紊亂和精神運動性興奮所致，與幻覺妄想無關(guān),心境障礙,急性躁狂發(fā)作的患者，可因激惹情緒、要求未得到滿足或活動受限而出現(xiàn)沖動與暴力行為抑郁發(fā)作患者擔(dān)心自己的罪惡連累親人或者自己死后無人照顧他們而感到可憐，即可以出現(xiàn)殺死親人，在殺死自己的擴大性自殺,器質(zhì)性精神障礙,無論是急性，還是慢性的腦器質(zhì)性障礙（癡呆、精神你發(fā)育遲滯）都可以因為患者的判斷力下降或意識障礙或病理性的激情情緒導(dǎo)致沖動和暴力行為通常具有突發(fā)性、紊亂性、波動性和突然消失的特點其中癲癇性人格改變的患者可因固執(zhí)、報復(fù)和判斷力下降等多因素影響而表現(xiàn)出沖動和暴力行為，更具有殘熱性和毀滅性,精神活性物質(zhì)濫用,醉酒時，大腦處于去抑制狀態(tài)，患者情緒不穩(wěn)定、判斷力和控制力受損，易導(dǎo)致沖動和暴力行為酒依賴患者突然戒酒，可因易激惹或譫妄狀態(tài)出現(xiàn)沖動和暴力行為海洛因等物質(zhì)依賴患者常因難以忍受的戒斷癥狀而渴求藥物或毒品遭到拒絕時，可出現(xiàn)沖動和暴力行為可卡因過量可致躁狂樣譫妄狀態(tài)而出現(xiàn)嚴重暴力行為,人格障礙,反社會型人格障礙的診斷標準之一就是對暴力攻擊的控制力差，攻擊的對象相對比較泛化邊緣型人格障礙的攻擊對象更多指向自身，作為控制或要挾他人的一種手段,偏執(zhí)性精神障礙,患者可對其妄想中的人，如對嫉妒的配偶或鐘情妄想的對象采取攻擊行為但妄想具有系統(tǒng)性、內(nèi)容固定且有一定的現(xiàn)實基礎(chǔ)，以及人格相對完整是此類障礙患者的特征,家庭暴力,主要是夫妻暴力和兒童虐待。包括軀體暴力、言語暴力和性暴力,三、肇事肇禍危險性評估,如何預(yù)測哪些精神病人發(fā)生肇事肇禍的危險性大？對重性精神疾病患者肇事肇禍行為產(chǎn)生的機制目前知之甚少，預(yù)測有較大的困難,（一）肇事肇禍行為與哪些因素有關(guān),根據(jù)目前的研究，以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關(guān)系：男性，青壯年既往有攻擊、沖動行為或犯罪史既往有嚴重自傷、自殺行為史既往有藥物、酒精濫用史目前有明顯的與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀目前有攻擊性、威脅性語言或行為目前有明顯的社會心理刺激目前有藥物、酒精濫用史目前缺乏較好的社會支持系統(tǒng)具有沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征或反社會型、沖動型人格障礙早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待,其中重要的指標：,在以上因素中對于評估、預(yù)測肇事肇禍行為較為重要的有：男性患者既往攻擊沖動行為嚴重自傷、自殺史目前的精神癥狀和攻擊性、威脅性語言或行為,（二）社區(qū)精神分裂癥患者攻擊行為預(yù)測表,說明：如果攻擊指數(shù)總分大于非攻擊指數(shù)總分，即預(yù)測患者將會發(fā)生攻擊行為，攻擊指數(shù)總分小于或等于非攻擊指數(shù)總分，即預(yù)測患者將不會發(fā)生攻擊行為,(三）暴力行為分級,考慮到可操作性，將暴力行為從輕到重定為以下5級：1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。無論在家里還是公共場合,舉例,2008年3月3日，民警在天安門地區(qū)查獲一攜帶2把菜刀的精神異常女子。（后被北郊醫(yī)院診斷為精神病人）——肇事肇禍分級：某女，經(jīng)常說鄰居總在說她，在家謾罵鄰居，揚言要找鄰居算帳，一直沒有采取過任何行動。——肇事肇禍分級：,舉例,某精神病人在大街上用磚頭將?？吭隈R路上的汽車玻璃打碎。經(jīng)家人勸說，停止砸汽車返回家中?！厥抡氐湻旨墸耗尘癫∪擞檬窒肫雷约旱哪赣H，母親反復(fù)勸阻無效，后自行停止。母親脖子上留有很深的掐痕。——肇事肇禍分級：,舉例,某精神病人在家每次覺得不高興，就在家里扔?xùn)|西，昨天將自己家的電視砸壞。——肇事肇禍分級：某精神病人病情一直平穩(wěn)，最近認為鄰居總將自己的情況匯報給社區(qū)醫(yī)生和居委會，感到很生氣，當(dāng)著鄰居的面，將自己的一盆花用開水澆死，并多次將磚頭扔到鄰居的院中，砸壞鄰居家的玻璃。——肇事肇禍分級：,舉例,某精神病人春節(jié)期間將其藥物放到了他處，未到取藥的時間又去醫(yī)院取免費藥物，醫(yī)生按規(guī)定未給其藥物，需要自行購買，患者很生氣，與醫(yī)生發(fā)生爭執(zhí)，生氣后摔門而走，期間把手弄傷出血。自己在外購買酒精擦洗，后又來門診要求醫(yī)生開藥。醫(yī)生未按其要求給藥，患者將酒精潑到醫(yī)生身上?！厥抡氐湻旨墸?舉例,段某某，男，住址陽坊鎮(zhèn)，患精神分裂癥。2009年5月15日中午，段與父母一起吃午飯，午飯后三人分別進入自己房間休息。10分鐘后，段發(fā)現(xiàn)母親睡著后，拿了一把菜刀奔向父親房間，向父親的腳坎去，當(dāng)時他的父親還沒有睡著，發(fā)現(xiàn)情況后立即大聲呼叫，并拿被子去擋。但是腳還是被砍了兩刀，隨后又向其面部坎去，致其鼻部受傷。這時，段母聞聲趕來，急忙找人將丈夫送往261醫(yī)院急救。得知此情況后，鎮(zhèn)精防員立即與陽坊派出所，大隊負責(zé)人趕往段家，對其母親做通思想工作，當(dāng)日就將病人送往精神衛(wèi)生保健院治療?！厥抡氐湻旨墸?四、社區(qū)精神病人突發(fā)事件處置工作,需要應(yīng)急處置的幾種情況參與現(xiàn)場處置的人員及處置原則處置工作中注意事項應(yīng)急處置方法依法按程序處置,（一）需要應(yīng)急處置的幾種情況,精神病人在家中出現(xiàn)沖動行為，家屬打電話要求出警的精神病人或可疑精神病人在居民區(qū)、單位、各類公共場所等地出現(xiàn)肇事肇禍行為，有人打電話或報告要求出警的精神病人輕微滋事或有其他嚴重威脅公共安全或者他人人身、財產(chǎn)安全行為情形需要緊急處置的,（二）參與現(xiàn)場處置的人員及處置原則,民警出現(xiàn)場后，認為需要精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)場協(xié)同處置的，可通知肇禍滋事發(fā)生地的精防醫(yī)生到現(xiàn)場參與處置。必要時，可請區(qū)縣肇事肇禍處置隊參與現(xiàn)場處置處置隊中的醫(yī)務(wù)人員負責(zé)判斷肇禍滋事者當(dāng)時的精神狀態(tài)，根據(jù)患者情況進行言語安撫或心理疏導(dǎo)，勸說患者配合治療。公安民警負責(zé)依法對患者進行保護性約束，控制當(dāng)事人,（二）現(xiàn)場處置的人員及處置原則,對病情波動出現(xiàn)輕微滋事行為，可根據(jù)患者家屬的要求，護送病人去精神?？漆t(yī)院診治；對家屬不同意送入院診治的，簽訂責(zé)任書，責(zé)成家屬護理。經(jīng)勸說仍不能停止的，且又加重傾向的，可根據(jù)依據(jù)《北京市精神疾病患者強制治療實施辦法》，由公安部門強制送區(qū)縣指定精神專科醫(yī)院診治對病情波動出現(xiàn)的嚴重肇事肇禍行為，由辦案機關(guān)立案審查，原則上送羈押場所依法羈押，申請進行精神病司法鑒定；因病人精神癥狀明顯、難以控制的，經(jīng)區(qū)縣公安局及分縣局主管領(lǐng)導(dǎo)批準，由辦案機關(guān)送強制治療管理處留院觀察鑒定,（三）處置工作中注意事項,保障周圍群眾的安全。應(yīng)盡快疏散圍觀群眾，劃定警戒范圍。尤其是在學(xué)校、鬧市區(qū)等人口稠密地區(qū)，應(yīng)注意保障群眾的安全病人家屬的安全。應(yīng)盡快將病人家屬與病人隔離，并轉(zhuǎn)移到安全處。說服親屬不要單獨行動，必要時派人跟隨病人家屬。防止病人出現(xiàn)傷人等情況,（三）處置工作中注意事項,參與處置現(xiàn)場的工作人員的安全。民警和參與處置的醫(yī)務(wù)人員要有自我保護意識，根據(jù)情況采取一些個人防護措施。如果現(xiàn)場情況復(fù)雜，精神病人手持刀棍，或者聲稱有武器，則“寧可信其有，不可信其無”。不能掉以輕心，應(yīng)嚴密組織，服從統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)行動，避免受傷,（三）處置工作中注意事項,精神病人的安全。需要采取有效措施，防止病人發(fā)生生命危險，如防止病人從高處墜下、跳樓、跳井等。護送病人途中應(yīng)注意安全，防止病人跳車、逃脫、自傷等情況的發(fā)生其他安全考慮，如現(xiàn)場環(huán)境和重要設(shè)施的安全，應(yīng)盡快移走病人周圍可能被病人當(dāng)作武器的物品（暖瓶、工具等），清理現(xiàn)場環(huán)境的危險品，必要時應(yīng)關(guān)停現(xiàn)場的煤氣、水、電。若已出現(xiàn)傷者，應(yīng)盡快移走救治。若遇病人劫持人質(zhì)，則應(yīng)優(yōu)先考慮人質(zhì)的安全,（四）應(yīng)急處置方法,分為：言語性安撫、保護性約束、緊急藥物控制三種，可分別應(yīng)用，也可根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用,（四）應(yīng)急處置方法,技巧：允許發(fā)牢騷、宣泄開張白體態(tài),言語性安撫,接觸病人時，盡量保持開放的身體姿勢，避免直接的目光接觸。溝通開始時，要注意做出尊重、理解、安慰和保證的反應(yīng)，使用尊稱，禮貌問候，使病人感到親切。安撫患者情緒，分散病人注意力，但前提是不要隨意打斷其講話,要善于傾聽。要多做言語的安撫，以減少患者的恐懼。不要直接向患者的異常表現(xiàn)發(fā)出挑戰(zhàn)。做到語言沒有蔑視，動作沒有攻擊，口中沒有否定,言語性安撫,對精神病人的言語安撫應(yīng)適可而止，通過對話和運用談判技術(shù)勸誘病人停止沖動行為，可以用好言好語撫慰病人，答應(yīng)病人的任何要求。應(yīng)避免威脅、恐嚇或激怒對方。由于嚴重精神病狀態(tài)下的病人或有器質(zhì)性疾病的病人，其沖動行為是很難用言語安撫和對話的方式解決，必要時可采取以下措施。,保護性約束,在采用對話的方式仍不能使病人配合的情況下，就只能采取身體約束的方式。約束病人應(yīng)有適當(dāng)?shù)娜藛T參與，熟悉軀體約束的技術(shù)，注意防止因約束過緊或不當(dāng)而造成肢體損害，或者因過松而致病人逃脫約束過程中應(yīng)防止被病人咬傷或抓傷。也應(yīng)注意保護病人，防止骨折等情況的發(fā)生在對病人進行約束時，一般由公安民警執(zhí)行,,,保護性約束,（2）約束帶的選擇：首先選擇制式約束帶。在沒有制式約束帶的情況下，約束帶的選擇原則為：宜寬不宜窄，宜粗不宜細，宜軟不宜硬；盡可能不使用手銬,否則患者興奮躁動時會傷及碗部；堅決不能用鐵絲和過細的繩索等物作為臨時約束帶。(3)約束帶的使用：采用保護性約束前應(yīng)先分散其注意力。約束的部位為雙上肢或四肢。松緊應(yīng)適宜，不能采取五花大綁、勒脖子等方法，否則患者沖動時對身體傷害很大。病人約束后，應(yīng)及時清除其身上的危險物品，防止發(fā)生意外?，F(xiàn)場處置的民警和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡快將病人送指定場所安置。,3、緊急藥物控制,少數(shù)經(jīng)約束后的病人如果變得更加敵對、吵鬧等情況難以控制的，必要時可對病人進行緊急藥物控制。護送病人途中應(yīng)注意安全，防止病人跳車、逃脫、自傷、傷人等情況的發(fā)生。,(五)依法按程序處置,對精神病人肇禍滋事事件進行應(yīng)急處置的醫(yī)務(wù)人員和辦案民警應(yīng)當(dāng)兼顧被害人的利益，依法按程序進行處置，增強法律意識、程序意識、證據(jù)意識處置過程中應(yīng)注意記錄病人的原始言行，為后期需要做精神病司法鑒定者提供資料,五、對符合住院標準的病人進行安置？,（注意尚未形成方案，僅供參考。）,在本市舉辦重大活動期間，為保證需要住院的病人能及時住院治療，本市各級精神?？漆t(yī)院，應(yīng)預(yù)留一定比例的精神科床位如需住院病人多，且床位緊張，可動員一些病情穩(wěn)定，既往未發(fā)生過肇事肇禍傾向及滋事行為的在院病人回家繼續(xù)維持治療，定期到原住院的醫(yī)院門診復(fù)診，如患者及其家屬同意出院，應(yīng)及時聯(lián)系患者所在社區(qū)的精防醫(yī)生對其進行定期訪視,發(fā)現(xiàn)病情處于疾病期或波動期的病人應(yīng)如何指導(dǎo)患者家屬送病人到哪級醫(yī)院住院。一般來講，需根據(jù)患者住院費用的出處和家屬的意愿選擇醫(yī)院，住院享受公費醫(yī)療報銷的，根據(jù)其報銷費用能承受的范圍由其家屬選擇所住的醫(yī)院，當(dāng)其家屬選擇的醫(yī)院有病床，且在交納了住院押金后即可住院如果住院費用屬于自費，則動員或建議患者家屬選擇住院費用相對低的區(qū)縣級精神病院住院治療。如果病人家庭經(jīng)濟困難，是享受低保，或處于貧困邊緣，或經(jīng)濟處于特殊困難的家庭患者，根據(jù)病情需要住院的，應(yīng)由患者的監(jiān)護人或近親屬向當(dāng)?shù)氐慕值类l(xiāng)鎮(zhèn)提出申請，使用民政部門專項經(jīng)費解決住院費用問題,根據(jù)《重點精神病人管理分類標準》，對于發(fā)生肇禍或滋事的精神病人，未觸犯刑律，且處于疾病期禍及波動期，符合必須住院標準的，應(yīng)重點解決這部分病人的住院問題符合建議住院標準的，可根據(jù)醫(yī)院是否有床位，看護人的意愿酌情安置，住院費用出處與上述相同,區(qū)縣應(yīng)急處置隊處理過的病人，如果病人未觸犯刑律，有在京的住處，并有看護人且家屬認為需要住院的，需征求家屬意見，盡量根據(jù)患者的在京現(xiàn)住址選擇就近的醫(yī)院住院治療，便于今后的住地社區(qū)對病人加強管理,各區(qū)縣如發(fā)現(xiàn)外地臨時來京流浪乞討、無固定現(xiàn)住址的、且在京沒有看護人的精神病人以及身份不明的精神病人，需要住院的應(yīng)經(jīng)公安等部門確認后應(yīng)一律送到北京市昌平區(qū)紅十字會北郊醫(yī)院暫時住院治療,公安分縣局處置的精神病人，如果病人是外地臨時來京流浪乞討、無固定現(xiàn)住址的、且在京沒有看護人的精神病人以及身份不明的也應(yīng)緊急收住到北京市昌平區(qū)紅十字會北郊醫(yī)院治療,對境外來京發(fā)病的精神病人，根據(jù)病情和發(fā)生事件的嚴重程度，需要住院的，應(yīng)經(jīng)出入境管理局審查，聯(lián)系駐京使館，解決病人的善后事宜。如果不能確定病人的國籍，經(jīng)有關(guān)部門同意后，應(yīng)收住在本市三級精神專科醫(yī)院中北京安定醫(yī)院、北京大學(xué)第六醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院負責(zé)緊急收治；北京市北京安康醫(yī)院,對于已觸犯刑律的精神病人和境外來京發(fā)生嚴重肇事肇禍的精神病人，經(jīng)精神司法鑒定后，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定處理，無責(zé)任能力者收住在北京市公安局強制治療管理處（原北京安康醫(yī)院）,對于具有本市戶籍，無生活來源和勞動能力，又無法定贍養(yǎng)人、撫（扶）養(yǎng)人，或者法定贍養(yǎng)人、撫（扶）養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、撫（扶）養(yǎng)能力的精神病人，需要住院的，經(jīng)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門確認后應(yīng)收住在北京民康醫(yī)院,部隊系統(tǒng)的精神病人需要住院的，應(yīng)收住北京解放軍261醫(yī)院,