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口腔醫(yī)院感染及預(yù)防,常見(jiàn)的醫(yī)院感染所涉及的面比較廣泛，我們重點(diǎn)討論與口腔臨床關(guān)系密切的頜面外科術(shù)后切口感染、呼吸道感染、尿路感染、乙型肝炎感染和艾滋病感染。,一.口腔頜面外科手術(shù)部位感染及預(yù)防,（一）病原體及流行機(jī)制造成感染的細(xì)菌多為耐藥性。引起切口感染通常為已知的醫(yī)院內(nèi)流行的菌株，如銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、沙雷菌及某些噬菌體型的葡萄球菌。頜面部術(shù)后切口感染其致病菌為需氧、微需氧、兼性厭氧以及厭氧菌的混合感染。手術(shù)造成切口感染的主要環(huán)節(jié)。感染的細(xì)菌主要來(lái)自3個(gè)方面：病人自身、手術(shù)室的環(huán)境和參加手術(shù)人員帶菌。傳播方式主要有兩種：接觸傳播和空氣傳播。（二）手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素術(shù)后感染的危險(xiǎn)可用下列公式表示：污染切口的細(xì)菌數(shù)＊（細(xì)菌）毒力／病人的抵抗力＝感染系數(shù),（三）手術(shù)部位感染的預(yù)防縮短術(shù)前住院時(shí)間。手術(shù)部位感染的發(fā)生率與病人住院時(shí)間呈正比關(guān)系，原因是：病人的皮膚黏膜和體內(nèi)寄存的細(xì)菌與醫(yī)院環(huán)境中和工作人員身上攜帶的毒力較強(qiáng)且具有耐藥性的細(xì)菌相互交替有關(guān)。增強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)手術(shù)傷口愈合有一定的影響。鼓勵(lì)病人術(shù)前食用營(yíng)養(yǎng)豐富的平衡飲食，對(duì)進(jìn)食功能障礙者可給要素飲食，對(duì)因疾病無(wú)法從口內(nèi)進(jìn)食的病人給鼻飼，以保證病人所需的熱能。做好術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)區(qū)皮膚的去污垢和去皮屑至關(guān)重要，它可減少皮膚上大部分的寄存的微生物。有條件的病人術(shù)前最好進(jìn)行肥皂洗滌淋浴。,做好術(shù)前口腔準(zhǔn)備。頜面外科病人術(shù)前均應(yīng)清洗口腔、潔牙或用藥物性漱口液漱口，以減少口腔內(nèi)常駐菌。術(shù)前抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。從術(shù)前2h開(kāi)始至術(shù)后48h結(jié)束。清潔手術(shù)原則上不預(yù)防性用藥，清潔—污染手術(shù)、污染手術(shù)以及特殊情況（手術(shù)時(shí)間特別長(zhǎng)、組織移植等）預(yù)防性用藥應(yīng)遵循抗菌藥物使用原則，選藥必須根據(jù)醫(yī)院內(nèi)各種手術(shù)后感染常見(jiàn)病原菌，結(jié)合耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇具有針對(duì)性。如果沒(méi)有指征的濫用抗菌藥不但不能降低手術(shù)部位的感染率，反而促使耐藥菌株生長(zhǎng)的危險(xiǎn)性，引起手術(shù)切口的感染。,參與手術(shù)人員和環(huán)境準(zhǔn)備。手術(shù)室工作人員說(shuō)傳遞細(xì)菌的重要載體。手術(shù)室中的人員要盡量減少不必要的走動(dòng)和談話。通過(guò)手術(shù)室門(mén)的人次越多，越容易加重室內(nèi)空氣的污染，最好通過(guò)電視參觀或監(jiān)視手術(shù)。術(shù)后護(hù)理。合理舒適的體位：術(shù)后麻醉清醒取半坐臥位，抬高頭部有利于靜脈回流，減少組織間隙和消毒無(wú)效腔。保持敷料干燥清潔：敷料一經(jīng)滲透應(yīng)立即更換，并清除能繁殖細(xì)菌的滲液，避免皮膚浸漬。,注意觀察傷口：更換敷料時(shí)必須查看切口局部情況，有無(wú)感染跡象。對(duì)可疑感染創(chuàng)口換下的敷料，都應(yīng)及時(shí)涂片進(jìn)行革蘭染色檢查，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。敷料應(yīng)集中焚燒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)：戴無(wú)菌手套和無(wú)菌技術(shù)。保證術(shù)后引流通暢：保持負(fù)壓管的通暢和引流的閉式、持續(xù)性、單向性。做好器官切開(kāi)的護(hù)理：吸痰管堅(jiān)持一用、一換、一消毒。霧化吸入器的口罩，每次用后應(yīng)更換消毒備用。保持環(huán)境清潔：保持空氣新鮮流通，避免污物在空中擴(kuò)散。,二、下呼吸道感染的預(yù)防,定義：指在住院過(guò)程中說(shuō)獲得的肺部感染。我國(guó)醫(yī)院感染中肺部感染居首位。（一）病原體及流行途徑病原體：以需氧性革蘭陰性桿菌為主，約占70%，依次為大腸桿菌和銅綠假單胞菌（綠膿桿菌），其次為金黃葡萄球菌和肺炎球菌、真菌和病毒。途徑：口腔和咽部的細(xì)菌吸入、含細(xì)菌氣溶膠吸入、血源性播散（機(jī)體其他部位的感染）,（二）下呼吸道感染的常見(jiàn)因素氣道的改變和黏膜屏障功能受損。手術(shù)中呼吸道黏膜屏障受損，呼吸道清除機(jī)制不健全，因此，細(xì)菌較易侵入，并存留于下呼吸道，引起肺部感染。機(jī)體免疫力功能低下。正常菌群失調(diào)。多聯(lián)和廣譜使用抗生素治療，使正常菌群減少，而耐藥菌株和真菌大量繁殖，當(dāng)被吸入下呼吸道時(shí)，由此造成支氣管或肺部的感染。呼吸治療器帶菌。裝置消毒不徹底。,病室環(huán)境和空氣污染。工作人員自身帶菌和大量探視人員的口咽部帶菌污染環(huán)境?？照{(diào)系統(tǒng)對(duì)空氣的污染不容忽視，不及時(shí)的清理空調(diào)系統(tǒng)或不做相應(yīng)的監(jiān)測(cè)常造成醫(yī)院感染的發(fā)生。呼吸道分泌物沉積。術(shù)后的臥床以及麻醉藥物的作用，導(dǎo)致氣管內(nèi)分泌物粘稠、沉積。分泌物得不到排泄，沉積到下呼吸道而引起感染。,（三）下呼吸道感染的預(yù)防。加強(qiáng)病室管理。保持室內(nèi)干凈潔凈和空氣新鮮，控制陪護(hù)和探視，定期監(jiān)測(cè)病室空氣染菌數(shù)。重視術(shù)前健康教育。術(shù)前應(yīng)充分有效地排痰；教會(huì)術(shù)后深呼吸和咳痰的方法；讓病人了解過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑的害處；在條件允許時(shí)盡早下床走動(dòng)。幫助病人有效排痰。對(duì)神志清楚和條件允許的病人指導(dǎo)和協(xié)助其排痰。對(duì)昏迷病人、氣管切開(kāi)病人，定時(shí)抽吸痰液、翻身、叩背、保證液體入量、充分稀釋痰液等有效手段幫助排痰。做好呼吸治療器具的消毒。認(rèn)真洗手。戴無(wú)菌手套，無(wú)菌操作。合理使用抗生素。,三、尿路感染及預(yù)防,定義：是指細(xì)菌在泌尿道直接引起的炎癥。感染率僅次于呼吸道感染。（一）病原體及流行途徑病原菌80％為革蘭陰性桿菌，其中以腸桿菌科和假單胞菌屬為多數(shù)，革蘭陽(yáng)性菌占20%。（二）尿路感染的發(fā)病因素尿道、膀胱黏膜屏障功能破壞。在保留尿管的情況下，可激惹膀胱黏膜或造成黏膜損傷，這種損失可破壞其屏障和收縮功能，導(dǎo)致感染。,導(dǎo)尿致上尿路感染。當(dāng)膀胱鏡逆行插管和導(dǎo)尿后膀胱松弛時(shí)，污染的尿液則可上行引起腎盂腎炎。尿路特殊的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。尿路上皮細(xì)胞特有的具有結(jié)合力的傘狀物，使細(xì)菌依靠其與上皮細(xì)胞或紅細(xì)胞表面的甘露糖結(jié)合，細(xì)菌正是依靠這種特殊的親和力得以侵入。細(xì)菌L型與反復(fù)的尿路感染。細(xì)菌在高滲狀態(tài)下不能形成胞膜而以原漿的形式存在，即L型細(xì)菌。細(xì)菌L型是尿路尿路反復(fù)感染發(fā)作的重要因素。,（三）尿路感染的預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌操作導(dǎo)尿。按無(wú)菌操作技術(shù)選用質(zhì)軟、口徑規(guī)格適當(dāng)?shù)墓枘z質(zhì)導(dǎo)管輕柔導(dǎo)入。封閉式無(wú)菌引流。留置的保留尿管，應(yīng)保持尿液引流的通暢、無(wú)菌、持續(xù)、和封閉狀態(tài)。密切觀察病情。觀察病人有無(wú)尿路感染癥狀，如排尿困難、尿急、尿頻和血尿等。,尿液培養(yǎng)及早期診斷。一般認(rèn)為尿路中細(xì)菌大于或等于30／ml,尤其是伴有膿尿或多次培養(yǎng)為同一菌（排除收集尿液時(shí)的污染），即可作為膀胱感染的依據(jù)。加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理。每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理。加強(qiáng)健康教育。了解導(dǎo)尿術(shù)的正確操作和護(hù)理；了解留置導(dǎo)尿閉式引流的意義；了解集尿袋放置的正確位置和意義；掌握集尿袋排尿的正確操作，明白保持會(huì)陰清潔的意義。,四、乙型肝炎感染及預(yù)防,（一）病原體及流行途徑。乙型肝炎病毒（HBV）屬嗜肝DNA病毒，該病毒對(duì)外界環(huán)境抵抗力較甲型肝炎病毒強(qiáng)，對(duì)一般消毒劑有耐受性，煮沸30min（100攝氏度）以上才能滅活。傳染源包括病人及HBV慢性攜帶者。傳播途徑：1、醫(yī)源性傳播，輸入HBsAg陽(yáng)性的血液或血液制品；通過(guò)污染的醫(yī)療器械，如動(dòng)靜脈插管、內(nèi)鏡、針刺、血液透析裝置、口腔器械等，在治療或護(hù)理操作中傳播。2、性活動(dòng)為主的密切接觸傳播。3、母嬰垂直傳播。,（二）乙型肝炎感染及預(yù)防1.醫(yī)源性傳播的預(yù)防（1）嚴(yán)格認(rèn)真洗手（2）口腔器械采用高效消毒滅菌（3）住院病人床旁隔離（4）設(shè)立隔離手術(shù)臺(tái)2.對(duì)醫(yī)院內(nèi)高危人群的保護(hù)（1）對(duì)經(jīng)常接觸病人血液的工作人員或需多次輸血及血液透析治療的病人，應(yīng)檢查HBsAg、HBcAb和HBsAb主要感染指標(biāo)。若三項(xiàng)指標(biāo)均呈陰性者，即為乙肝肝炎易感者，應(yīng)注射乙型肝炎疫苗加以保護(hù)。,（2）如工作中不慎被刺傷，意外接種了具感染性血液的人員應(yīng)及時(shí)處理，屬易感者應(yīng)盡快在當(dāng)日，最遲不超過(guò)7天肌內(nèi)注射高價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白，并于1個(gè)月后加強(qiáng)注射一次。（3）加強(qiáng)對(duì)HBsAg攜帶者的管理,五、艾滋病病毒感染及預(yù)防,（一）病原體及流行機(jī)制艾滋病病原體是人類免疫缺陷病毒（HIV)，屬能分泌反轉(zhuǎn)錄酶的單股RNA病毒。對(duì)熱敏感，56攝氏度、30min即失去活力；0.2%次氯酸浸泡5min能滅活病毒。傳播途徑：1、性接觸傳播：主要途徑2、血液傳播3、母嬰垂直傳播4、經(jīng)污染的醫(yī)療器械傳播,（二）艾滋病感染的預(yù)防1、強(qiáng)化口腔醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)（防護(hù)知識(shí)的教育、規(guī)范其操作、加強(qiáng)用后物品的妥善處理）2、做好個(gè)人防護(hù)3、加強(qiáng)口腔醫(yī)療器械的消毒滅菌,4、預(yù)防措施A.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和各項(xiàng)技術(shù)操作B.血標(biāo)本應(yīng)編號(hào)并貼上明顯標(biāo)記，做到安全轉(zhuǎn)達(dá)。C.謹(jǐn)慎處理銳器，避免刺傷自己。D.被污染的物品放入專用的器具內(nèi)并貼上標(biāo)記，方可送去處理和焚燒。E.被艾滋病病人的血液或體液污染的地方，應(yīng)先用消毒劑處理后再進(jìn)行擦拭。F.手接觸到艾滋病病人的血液或體液時(shí)，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗,