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1、急 性 心 肌 梗 死 acute myocardial infarction 病 例 患 者 男 ， 58歲 ， 已 婚 ， 因 “ 突 發(fā) 胸 悶 乏 力 7小 時(shí) ” 入 院 。 患 者 于 2月 28日 晚 6時(shí) 左 右打 兵 乓 球 后 即 感 胸 悶 ， 乏 力 ， 為 進(jìn) 行 性 加 重 ， 全 身 出 汗 ， 口 唇 無 紫 ， 心 前 區(qū) 脹 痛 ， 自以 為 是 運(yùn) 動(dòng) 勞 累 ， 為 往 醫(yī) 院 就 診 ， 半 夜 后 癥 狀 一 直 未 緩 解 ， 家 人 急 診 送 入 我 院 。 急 診科 心 電 圖 示 ： 竇 性 心 律 ， ST段 改 變 （ V1-V3抬 高

2、 0.1-0.2mV） ， 雙 肺 未 聞 及 濕 羅 音 ， 即請(qǐng) 心 內(nèi) 科 會(huì) 診 ， 復(fù) 查 心 電 圖 示 ： 竇 性 心 律 ， ST段 改 變 （ V1-V3抬 高 0. 05-0.1mV） ， 為行 急 診 行 冠 狀 動(dòng) 脈 介 入 治 療 。 冠 狀 動(dòng) 脈 造 影 示 ： 回 旋 支 彌 漫 性 狹 窄 病 變 ， 最 嚴(yán) 重 處 約 90%。 前 降 支 近 段 完 全 閉塞 遠(yuǎn) 端 血 流 TIMI 0級(jí) 。 2月 28日 在 前 降 支 植 入 2枚 支 架 ， 術(shù) 后 并 給 與 靜 脈 注 射 硝 酸 甘 油 ，替 羅 非 班 血 流 恢 復(fù) ， 可 見 頻 發(fā)

3、 性 室 早 和 短 陣 室 速 ， 急 予 胺 碘 酮 靜 脈 注 射 早 搏 消 失 ， 術(shù)后 胸 痛 癥 狀 明 顯 緩 解 。 輔 助 檢 查 示 ： 心 電 圖 示 ： 竇 性 心 律 ， ST段 改 變 （ V1-V3抬 高 0.1-0.3mV） 。 心 肌 酶譜 示 ： 谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 656.3U/L, 肌 酸 酶 同 工 酶 1004.0U/L ， 肌 酸 激 酶 7757.8U/L， -羥 丁 酸 1444.4 U/L， 乳 酸 脫 氫 酶 1562.8 U/L， 肌 鈣 蛋 白 （ +） 。 血 常 規(guī) ： WBC 13.1 10 9/L ， 淋 巴 細(xì) 胞 百 分

4、比 12.7%， 中 性 粒 細(xì) 胞 百 分 比 80.2% 。 肝 功 能 ： 谷 草轉(zhuǎn) 氨 酶 625.3U/L， 谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶 82.1 U/L。 血 脂 ： 總 膽 固 醇 5.43mmol/l ， 低 密 度 脂 蛋 白 3.79mmol/l 。 診 斷 ： 1.冠 狀 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 性 心 臟 病 ， 急 性 ST段 上 抬 型 心 肌 梗 死 （ 前 壁 ） ， 心 功 能KILLIP 級(jí) 2.高 血 壓 病 3級(jí) 極 高 危 組 。 患 者 于 3月 7日 再 次 植 入 回 旋 支 支 架 一 枚 。 由 于 冠 狀 動(dòng) 脈 供 血 急 劇 減 少 或 中 斷

5、 ，使 相 應(yīng) 的 心 肌 出 現(xiàn) 嚴(yán) 重 持 久 的 缺 血 而 發(fā) 生的 心 肌 壞 死 。 臨 床 特 點(diǎn) ： 持 久 劇 烈 胸 痛 、血 清 心 肌 酶 升 高 、 心 電 圖 系 列 演 變 。 常 伴有 心 律 失 常 、 心 力 衰 竭 、 休 克 甚 至 猝 死 。概 念 【 病 理 】一 、 冠 狀 動(dòng) 脈 病 變 左 冠 狀 動(dòng) 脈 ： 前 降 支 前 間 隔 、 前 壁 、 下 側(cè)壁 和 前 乳 頭 肌 梗 死 。 回 旋 支 高 側(cè) 壁 、 膈 面 、 左 房 梗死 。 主 干 廣 泛 前 壁 心 肌 梗 死 。右 冠 狀 動(dòng) 脈 ： 下 壁 （ 膈 面 ） 、 后

6、壁 梗 死 、 右室 梗 死 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制 、 病 理 冠 脈 硬 化 管 腔 狹 窄 超 過 75%不 穩(wěn) 定 粥 樣 斑 塊斑 塊 增 大 、 破 潰 、 出 血 、 血 栓 形 成管 腔 閉 塞 持 續(xù) 痙 攣 心 肌 梗 死 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制 、 病 理 12 w 開 始 吸 收 、 纖 維 化二 、 組 織 學(xué) 改 變2030min 心 肌 開 始 壞 死112h 心 肌 凝 固 性 壞 死68 w 瘢 痕 愈 合 （ OMI或 愈 合 性 心 梗 ）1234冠 脈 閉 塞 ： 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 一 、 先 兆 表 現(xiàn)新 發(fā) 生 的 心 絞 痛 或 原

7、有 心 絞 痛 加 重 惡 化 ，硝 酸 甘 油 療 效 差 ；伴 有 惡 心 、 嘔 吐 、 大 汗 、 血 壓 下 降 、 心 律失 常 、 心 衰 ；明 顯 的 心 電 圖 ST-T改 變 ； 二 、 癥 狀 1、 胸 痛 ： 典 型 ： 持 續(xù) 時(shí) 間 長 （ 數(shù) h數(shù) d） ， 含 化 硝酸 甘 油 無 效 ； 不 典 型 ： 上 腹 部 、 下 頜 、 頸 背 部 、 牙 痛 ； 無 痛 型 ： 開 始 即 表 現(xiàn) 為 心 衰 、 休 克 表 現(xiàn) 。常 見 于 老 年 人 、 糖 尿 病 病 人 。 2、 全 身 癥 狀 ： 發(fā) 熱 、 頭 暈 、 乏 力 。 3、 胃 腸 道 癥

8、 狀 ： 4、 心 律 失 常 ： 各 種 心 律 失 常 室 性 心 律 失 常 竇 性 心 動(dòng) 過 速 緩 慢 心 律 失 常 5、 心 力 衰 竭 ： 急 性 左 心 衰 竭 ： 急 性 右 心 衰 竭 ： 6、 低 血 壓 和 休 克 ： 低 血 壓 ： 血 壓 偏 低 ， 無 微 循 環(huán) 障 礙 ； 休 克 ： SBP80mmHg； 脈 搏 細(xì) 快 、 面 色 蒼 白 、 皮 膚 濕冷 、 大 汗 ； 煩 躁 不 安 、 神 志 遲 鈍 、 甚 至 暈厥 ； 尿 量 (LDH1， 心 梗 時(shí) ： LDH1LDH2 肌 鈣 蛋 白 T、 血 清 肌 凝 蛋 白 輕 鏈 亦 是 反應(yīng) A

9、MI的 指 標(biāo) 。 三 、 放 射 性 核 素 檢 查 1、 放 射 性 核 素 心 肌 顯 像 2、 放 射 性 核 素 心 腔 造 影四 、 超 聲 心 動(dòng) 圖五 、 其 他 檢 查 WBC； 血 沉 ： 病 后 12天 出 現(xiàn) ， 持 續(xù) 13 周 。 心 肌 梗 死治 療 護(hù) 理 要 點(diǎn) 原 則 早 發(fā) 現(xiàn) ， 早 治 療 盡 快 恢 復(fù) 心 肌 灌 注 保 護(hù) 和 維 持 心 臟 功 能 防 止 并 發(fā) 癥 治 療 一 、 監(jiān) 護(hù) 和 一 般 治 療 ： 1、 監(jiān) 護(hù) ： 2、 休 息 ： 體 力 和 精 神 。 3、 吸 氧 ： 4、 飲 食 ： 5、 大 小 便 通 暢 ： 二

10、.止 痛 ：3 2 1硝 酸 甘 油(0.30.6mg)、 硝 酸 異 山 梨 醇 (5 10mg)含 化 或 靜 脈 滴 注 。 安 定 ： 5 10 mg， im 或 iv。 哌 替 啶 ： 50100 mg， im; 嗎 啡 ： 5 10 mg，ih。 三 .再 灌 注 心 肌 ： 1、 溶 栓 療 法 ： （ 1） 適 應(yīng) 證 ： 持 續(xù) 性 胸 痛 30min; 相 鄰 2個(gè) 或 3個(gè) 以 上 導(dǎo) 聯(lián) ST段 抬高 2mm； 發(fā) 病 6h; 年 齡 180mmHg） 晚 期 肝 臟 疾 病 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 消 化 性 潰 瘍 活 動(dòng) 期 介 入 治 療 （ PTCA+支

11、架 ） 直 接 PTCA的 適 應(yīng) 證 a 在 ST段 抬 高 和 新 出 現(xiàn) 或 懷 疑 新 出 現(xiàn) 左 束支 傳 導(dǎo) 阻 滯 的 AMI患 者 ， 直 接 PTCA作 為 溶拴 治 療 的 替 代 治 療 。 b AMI并 發(fā) 心 原 性 休 克 患 者 年 齡 75歲 AMI發(fā) 病 在 36h內(nèi) 并 且 血 管 重 建 術(shù) 可 在 休 克 發(fā) 生 18h內(nèi) 完成 者 ， 應(yīng) 首 選 直 接 PTCA治 療 。 直 接 PTCA的 適 應(yīng) 證 c AMI患 者 適 宜 再 灌 注 治 療 而 有 溶 拴 治 療 禁 忌證 者 ， 直 接 PTCA可 作 為 一 種 再 灌 注 治 療 手

12、段 。 d 非 ST段 抬 高 ， 但 梗 死 相 關(guān) 動(dòng) 脈 嚴(yán) 重 狹 窄 、 血流 減 慢 (TIMI血 流 2級(jí) )， 如 可 在 發(fā) 病 12h內(nèi) 完 成 可考 慮 進(jìn) 行 PTCA 急 性 心 肌 梗 死 PCI藥 物 應(yīng) 用 ASA 氯 吡 格 雷 肝 素 IIb/IIIa 拮 抗 劑 護(hù) 理（ 1） 一 般 護(hù) 理 ： 心 電 監(jiān) 護(hù) ， 絕 對(duì) 臥 床 休 息 ， 避 免 搬 動(dòng) 心 理 護(hù) 理 ： 解 除 緊 張 情 緒 ， 限 制 探 視 ， 避 免 不良 刺 激 ， 必 要 時(shí) 鎮(zhèn) 靜 吸 氧 ， 以 4-6L/min為 宜 飲 食 ： 低 熱 量 、 低 鹽 、 清

13、淡 易 消 化 流 質(zhì) 飲 食 ，少 量 多 餐 ， 不 宜 過 飽 記 24小 時(shí) 出 入 量 ， 測 BP、 P、 R、 q.l.h 保 持 大 便 通 暢 ， 避 免 用 力 排 便 ， 必 要 時(shí) 給 緩 瀉劑 。 2） 給 藥 護(hù) 理 ： 準(zhǔn) 確 及 時(shí) 按 醫(yī) 囑 給 止 痛 ， 硝 酸 甘 油 微 泵 靜 注 ，根 據(jù) 血 壓 調(diào) 整 滴 速 ， 如 疼 痛 不 止 要 及 時(shí) 通 知 醫(yī) 師 按 醫(yī) 囑 給 溶 栓 及 抗 凝 療 法 ， 以 達(dá) 心 肌 再 灌 注 ，要 密 切 注 意 出 血 傾 向 按 醫(yī) 囑 迅 速 補(bǔ) 充 血 容 量 ， 必 要 時(shí) 給 血 管 活 性

14、 藥物 ， 隨 時(shí) 根 據(jù) 血 壓 調(diào) 整 滴 速 按 醫(yī) 囑 給 替 羅 非 班 靜 滴 ， 以 減 少 心 律 失 常 的 發(fā)生 （ 3） 病 情 觀 察 ： 心 電 監(jiān) 護(hù) ： 最 初 24小 時(shí) 每 小 時(shí) 監(jiān) 測 心 率 、 心 律 、呼 吸 、 血 壓 次 ， 72小 時(shí) 后 酌 情 而 定 ， 如 有 不 適 要隨 時(shí) 監(jiān) 測 ， 認(rèn) 真 做 好 交 接 班 本 例 為 急 性 前 壁 心 梗 ， 易 發(fā) 生 室 早 ， 故 要 密 切 注意 有 無 頻 發(fā) 、 多 源 性 室 早 或 呈 聯(lián) 律 ， RonT， 室 速等 室 顫 先 兆 一 旦 發(fā) 生 及 時(shí) 通 知 醫(yī) 師

15、， 并 做 好 搶 救 配合 要 嚴(yán) 密 監(jiān) 測 血 壓 、 脈 搏 、 尿 量 等 情 況 ， 預(yù) 防 心 源性 休 克 的 發(fā) 生 。 注 意 心 衰 的 表 現(xiàn) ， 如 病 人 突 然 出 現(xiàn) 呼 吸 困 難 、 咳嗽 、 舒 張 期 奔 馬 律 等 應(yīng) 立 即 通 知 醫(yī) 師 及 加 強(qiáng) 護(hù) 理 術(shù) 前 ： 股 動(dòng) 脈 術(shù) 后 ： 橈 動(dòng) 脈 術(shù) 后 ：1. 心 理 護(hù) 理 ； 病 人 行 為 訓(xùn) 練 。2. 術(shù) 前 用 藥 及 備 皮 ， 準(zhǔn) 備 大小 便 器 ， 換 開 衫 衣 。3. 建 立 靜 脈 通 道 ， 測 雙 側(cè) 足背 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 及 生 命 體 征 ，填 寫 術(shù)

16、前 護(hù) 理 記 錄 單 ， 協(xié)助 病 人 去 導(dǎo) 管 室 。4. 必 要 時(shí) 留 置 導(dǎo) 尿 。 1. 局 部 沙 袋 壓 迫 6-8小 時(shí) ；2. 術(shù) 側(cè) 肢 體 制 動(dòng) 12-24小 時(shí) ；3. 觀 察 傷 口 敷 料 外 觀 是 否 干燥 ；4. 末 梢 血 運(yùn) 是 否 良 好 ； 足 背動(dòng) 脈 波 動(dòng) 是 否 明 顯 。介 入 治 療 的 護(hù) 理 1. 術(shù) 側(cè) 肢 體 給 予 抬 高 ， 勿受 壓 及 負(fù) 重 ；2. 觀 察 傷 口 敷 料 外 觀 是 否干 燥 ；3. 拇 指 關(guān) 節(jié) 是 否 活 動(dòng) 自 如 ；末 梢 血 運(yùn) 是 否 良 好 。4. 回 病 房 2小 時(shí) 抽 取 第

17、一 塊紗 布 。心 腎 功 能 良 好 的 情 況 下 囑 適 量 飲 水 ， 日 飲 水 量 為 1500-2000ml， 進(jìn) 食 清 淡 易 消 化 飲 食 。 （ 5） 保 健 指 導(dǎo) ： 根 據(jù) 自 身 情 況 ， 選 擇 合 適 的 運(yùn) 動(dòng) 方 式 ， 適 當(dāng) 進(jìn) 行 體 力 活動(dòng) 和 鍛 煉 。 合 理 調(diào) 整 飲 食 ， 以 清 淡 易 消 化 為 宜 ， 多 進(jìn) 食 新 鮮 水 果 、蔬 菜 和 纖 維 食 物 ， 養(yǎng) 成 良 好 的 飲 食 習(xí) 慣 ， 少 食 用 高 脂 、 高膽 固 醇 食 物 。 忌 煙 、 酒 、 咖 啡 、 濃 茶 、 辛 辣 等 刺 激 性 食 物 。 養(yǎng) 成 有 規(guī) 律 的 起 居 生 活 習(xí) 慣 ， 保 持 穩(wěn) 定 情 緒 。 避 免 各 種誘 因 。 保 持 大 便 通 暢 。 按 時(shí) 服 藥 ， 定 期 檢 查 。