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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,第三十七章,,結直腸與肛管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第十三節(jié),,直腸脫垂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,重點難點,,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,直腸脫垂的病因、臨床表現(xiàn)、體格檢查,直腸脫垂的治療,直腸脫垂各種術式的優(yōu)缺點,直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂（rectal prolapse）,。,直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內稱內脫垂，下移脫出到肛門外則稱為直腸外脫垂。臨床上直腸脫垂通常是指直腸外脫垂,外科學（第,9,版）,,一、概述,直腸脫垂的病因尚不完全明了，認為與多種因素有關,,,1.,解剖因素：,幼兒發(fā)育不良、營養(yǎng)不良者、年老衰弱者，易出現(xiàn)肛提肌和盆底筋膜薄弱無力；小兒骶骨彎曲度小、過直；手術、

3、外傷損傷肛門直腸周圍肌肉或神經(jīng)等因素都可減弱直腸周圍組織對直腸的固定、支持作用，從而使直腸易于向下移位脫出,外科學（第,9,版）,,肛提肌薄弱,二、病理及病理生理,外科學（第,9,版）,,過深的,Douglas,窩,二、病理及病理生理,外科學（第,9,版）,,二、病理及病理生理,乙狀結腸冗長的排糞造影,外科學（第,9,版）,,洞狀肛門括約肌,,直腸脫垂還納后的洞狀肛門括約肌，往往提示括約肌收縮力差,二、病理及病理生理,外科學（第,9,版）,,骶骨直腸附著松弛,二、病理及病理生理,2.腹壓增加：,如便秘、腹瀉、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困難、多次分娩等，經(jīng)常致使腹壓升高，推動直腸向下脫出,,3.

4、其他：,內痔、直腸息肉經(jīng)常脫出，向下牽拉直腸黏膜，誘發(fā)黏膜脫垂,外科學（第,9,版）,,二、病理及病理生理,痔脫出合并部分黏膜脫垂,外科學（第,9,版）,,二、病理及病理生理,直腸黏膜脫垂病理改變?yōu)橹蹦c下段黏膜層與肌層之間結締組織松弛，黏膜層下移；完全脫垂則是固定直腸的周圍結締組織松弛，以致直腸壁全層下移。脫出的直腸黏膜可發(fā)生炎癥、糜爛、潰瘍、出血，甚至嵌頓壞死,,肛門括約肌因持續(xù)性地伸展、被動松弛，可發(fā)生肛門失禁，失禁后更加重了脫垂,,幼兒直腸脫垂多與生長發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)有關，,多可在5歲左右自愈,；成年型直腸脫垂只要產(chǎn)生脫垂的因素仍存在，自愈的機會甚微，且會日益加重,主要癥狀為直腸黏膜自肛門

5、脫出。初發(fā)時較小，排便時脫出，便后自行復位。以后腫物脫出漸頻，體積增大，便后需用手托回肛門內，伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時亦可脫出。隨著脫垂加重，可引起不同程度的肛門失禁，常有黏液流出，致使肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，也可出現(xiàn)便秘癥狀。黏膜糜爛、破潰后有血液流出。內脫垂可無明顯癥狀，病人可有排便不盡感或排便困難，偶爾在行鋇劑灌腸檢查時發(fā)現(xiàn),外科學（第,9,版）,,女性直腸脫垂病人往往合并有子宮陰道脫垂,三、臨床表現(xiàn),外科學（第,9,版）,,直腸脫垂長時間不能還納導致的腸管絞窄壞死,三、臨床表現(xiàn),外科學（第,9,版）,,孤立性直腸潰瘍綜合征,三、臨床表現(xiàn),1.,體格檢

6、查時囑病人下蹲后用力屏氣做排便動作，使直腸脫出。部分脫垂可見圓形、粉紅色、表面光滑的腫物，黏膜皺襞呈現(xiàn)不規(guī)則的圓環(huán)形；脫出長度一般不超過3cm；黏膜內脫垂時，指診感覺直腸內充滿黏膜，無正常空虛感,,,,外科學（第,9,版）,,四、體格檢查,測量直腸脫垂的長度,2.,直腸指診時感到肛門括約肌收縮無力，囑病人用力收縮時，僅略有收縮感覺。若為完全性直腸脫垂，表面黏膜有同心環(huán)皺襞；脫出較長，脫出部分為兩層腸壁折疊，觸診較厚，尤其是在直腸的系膜側,,,,外科學（第,9,版）,,四、體格檢查,直腸脫垂伴潰瘍形成,3.,個別病例因腹腔內容物（如小腸）可脫入低位的腹膜返折區(qū)域，因此可表現(xiàn)為不對稱的腫物；直腸指

7、診時見肛門口擴大，肛門括約肌松弛無力；當肛管并未返折脫垂時，肛門與脫出腸管之間有環(huán)狀深溝。排糞造影檢查時可見到近端腸道套入遠端直腸內,,,,外科學（第,9,版）,,四、體格檢查,直腸脫垂僅累及直腸黏膜,1.,腸鏡：,評估有無合并結直腸息肉、腫瘤等病變，特別是對合并有便血的老年病人尤其重要,,2.,鋇灌腸大腸造影或排糞造影：,可以動態(tài)顯示排便功能狀況，可作為評估盆底肌功能的一部分，也可顯示脫垂黏膜相，了解脫垂程度,,3.,肛門直腸測壓：,評估括約肌功能，在慢性脫垂病人中，內括約肌損傷可導致肛門靜息壓力的下降,,,,外科學（第,9,版）,,五、輔助檢查,直腸脫垂輔助檢查,嬰幼兒直腸脫垂以非手術治療

8、為主；成人的黏膜脫垂可采用硬化劑注射治療及粘膜切除術。成人的完全性直腸脫垂原則上以手術治療為主,同時盡量消除直腸脫垂的誘發(fā)因素,,1,.一般治療：,嬰幼兒直腸脫垂有自愈的可能。非手術治療主要是便后立即將脫出直腸復位，取俯臥或側臥位，復位后用膠布固定雙臀等。成人也應積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病，以避免加重脫垂程度和手術治療后復發(fā),外科學（第,9,版）,,六、治療,2.,注射治療：,將硬化劑注射到脫垂部位的黏膜下層內，使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定。主要適用于直腸黏膜內脫垂。常用硬化劑為5%苯酚植物油、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及一些中藥制劑。注射治療后近期療效尚好，遠期容易復發(fā),3.

9、手術治療：,成人完全性直腸脫垂的手術方法很多，各有優(yōu)缺點，均有一定的復發(fā)率。手術途徑有四種：經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)腹會陰和經(jīng)骶部。前兩種途徑應用較多,外科學（第,9,版）,,六、治療,4.,直腸懸吊固定術治療直腸脫垂療效較肯定,。術中游離直腸后，可通過多種方法將直腸固定在周圍組織上，主要為骶骨前及骶骨岬及兩側的組織上，注意勿損傷周圍神經(jīng)及骶前靜脈叢；可同時縫合松弛的盆底筋膜、肛提肌。合并有便秘的病人可同時切除冗長的部分乙狀結腸,外科學（第,9,版）,,六、治療,乙狀結腸切除、直腸后側縫合固定術,外科學（第,9,版）,,六、治療,直腸脫垂腹側補片固定術,5.經(jīng)會陰手術操作較安全,。經(jīng)典的手術有Del

10、orme手術和Altmeier手術兩類，前者切除冗余的黏膜，保留并折疊縫合直腸肌肉層，然后完成黏膜吻合。后者可將脫出的直腸甚至乙狀結腸自肛門直接切除縫合，提肛肌裂隙增寬者尚可行修補成形,,,六、治療,外科學（第,9,版）,直腸脫垂黏膜袖套狀切除術（,Delorme,）,外科學（第,9,版）,,六、治療,經(jīng)會陰直腸乙狀結腸切除術（,Altmeier,）,直腸黏膜脫垂可采用經(jīng)肛門吻合器環(huán)行切除術切除冗余的脫垂黏膜。年老、體質虛弱者可簡單地行肛門環(huán)縮術、乙狀結腸造口術等,,,六、治療,外科學（第,9,版）,吻合器經(jīng)肛門直腸切除術（,STARR,）,第十四節(jié),,便秘的外科治療,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,重點難點,,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,便秘的概念及分類,便秘外科手術治療的時機及注意事項,便秘的檢查方法及手術方式選擇,1.,便秘不僅是一種疾病，還是臨床上最為常見的消化道癥狀，表現(xiàn)為大便干燥、排便次數(shù)減少、排出困難、排便費力、排便阻塞感等,,2 .,我國慢性便秘患病率：成人在,4-6%,左右隨年齡增長而升高，,60,歲以上可高達,22%,,3.,男,:,女＝,1/3,,一、便秘的概念,1.,結腸傳輸能力損害（運動失調）,,2 .,肛

12、管括約肌功能失調,,3.,其他消化道疾病、藥物、神經(jīng)及內分泌或代謝異常疾病,二、,便秘的病因,,Pescatori,，,,Int J Colorectal Dis,2009 24:87–95,三、便秘的分類,1.,結腸慢傳輸型便秘,,2.,出口梗阻型便秘,,直腸前突,,直腸粘膜脫垂,,恥骨直腸肌綜合征,,盆底痙攣綜合征,,3.,混合型,功能性和器質性便秘比較,1.,輕度：癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調整、短時間用藥即可恢復正常排便。,,2.,中度：介于輕度和重度之間,,3.,重度：便秘癥狀重且持續(xù)，嚴重影響工作、生活，需要藥物治療，不能停藥或藥物治療無效,四、便秘的嚴重程度,Bristo

13、l糞便性狀分型,×,Type,１,,分散的硬便，像堅果,（,難以排出,）,×,Type,２,,臘腸狀，但偏短偏硬的便塊,×,Type,３,,臘腸狀，表面有裂紋的便,◎,Type,４,,柔軟香腸狀便，表面光滑,○,Type,５,,軟團狀便，柔軟，邊界清淅,（,容易排出,）,×,Type,６,,松散便，沒有邊界,×,Type,７,完全水狀,沒有形狀，完全象水樣便,五、全面的便秘評估和診斷,輔助檢查,,肛門指檢,,肛管直腸測壓,,盆底肌電圖,,盆底,MR,,經(jīng)直腸腔內超聲,,腹平片,,排糞造影,,鋇灌腸,,結腸傳輸試驗,,結腸鏡,實驗室檢查,,大便常規(guī),,尿常規(guī),,血常規(guī),,性激素,,甲狀腺功能,,

14、病理檢查,,……,輔助檢查,六、慢性便秘治療的目標和原則,目標：,緩解癥狀，恢復腸道正常動力和排便生理功能,,原則：,個體化綜合治療，分級治療,,,,,七、慢性便秘治療方式,調整生活方式,,藥物治療,,精神心理治療,,生物反饋治療,,外科手術治療,,特殊人群治療,八、便秘外科治療的時機及注意事項,1.,手術時機：,經(jīng)過一段時間嚴格的非手術治療后,效果不,理想，,經(jīng),特殊檢查顯示有明顯,解剖,異常，可考慮手術治療,,2.,術前應充分了解結腸直腸肛門形態(tài)學和功能學變化,,3.,嚴格,掌握手術適應證,，,針對病變選擇相應的術,式,,4.,術前需要進行預測療效,，評估患者的獲益并充分溝通,,5.,注意

15、,患者,有無嚴重心理障礙，有無結腸以外的消化道異常,九、便秘的手術方式選擇,（,1,）慢傳輸型便秘的手術方式選擇,,全結腸切除，回腸直腸端端吻合術,。,也可選用次全結腸切除盲腸,-,直腸吻合或者回腸乙狀結腸吻合術。,,對于全身狀況極差的患者，結腸曠置術、回腸造口術,、結腸順行灌洗術,是,較,安全的選擇,,,,全結腸切除，回腸直腸端端吻合術,九、便秘的手術方式選擇,（,2,）出口梗阻型便秘的手術方式選擇,,直腸,黏膜,脫垂：對于直腸粘膜內脫垂，推薦首先采用經(jīng)肛門手術，如：直腸粘膜縱行折疊術加硬化劑注射、,PPH,手術、,STARR,術、,Delorme,手術等,,,,直腸,黏膜,脫垂,手術,STARR,手術標本,STARR,手術標本,,十、出口梗阻型便秘的手術選擇,直腸前突：,可行,直腸前突修補術,,恥骨直腸肌綜合征,、,盆底痙攣綜合征,：可行恥骨直腸肌松解術、肛門括約肌松解術,直腸前突,X,線排糞造影影像,恥骨直腸肌松解術,PPT,模板下載：,