,單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,危重癥醫(yī)學,（critical care medicine）,ICU：姜麟波,危重癥醫(yī)學（critical care medicine）,1,概 念,危重癥醫(yī)學是研究危機生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。重癥醫(yī)學的實質(zhì)是當急性重癥患者發(fā)生危及生命的單個或多個器官或系統(tǒng)功能衰竭時，盡早進行針對重要器官功能的延續(xù)性支持治療，同時針對病因進行積極治療，以便贏得時間和條件，最終控制原發(fā)性疾病?？纱蟠笸Ω呶Ｖ夭』颊叩膿尵瘸晒β?，減低死亡率。,重癥醫(yī)學精髓是器官功能平衡，關鍵是保持細胞代謝內(nèi)穩(wěn)態(tài),概 念 危重癥醫(yī)學是研究危機生命的,2,ICU（intensive care unit）,ICU是危重癥醫(yī)學的臨床基地，它為因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危機生命或具有潛在高危因素的患者及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和搶救危重癥患者的專業(yè)科室。,ICU應該先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量的觀察，并通過有效的干預措施，,為,危重癥患者提供規(guī)范、高質(zhì)量的生命支持，改善生存治療。,優(yōu)秀的ICU醫(yī)師要審時度勢，熟悉疾病發(fā)展的病理生理規(guī)律，緊抓細胞代謝的關鍵組織灌注與氧合，因勢利導，在不同時段盡力保持和恢復各器官在不同水平上的平衡，以維持和搶救生命。,ICU（intensive care unit）,3,實際上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于機體對病因不適當反應所致器官功能損傷及損傷所致各器官功能間失衡，即內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞。,由此可理解，近年“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”、“允許性低熱卡攝入”、“肺保護性通氣策略”等一系列新概念的提出與衍變正強調(diào)了對機體代謝及內(nèi)環(huán)境平衡因勢利導的保護和恢復。,實際上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而,4,ICU 意義,危重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。,1.預防和化解醫(yī)療糾紛,2.提高全院的醫(yī)療水平,3.醫(yī)院經(jīng)濟增長點。,ICU 意義 危重癥患者的生命支持技術水,5,危重癥的監(jiān)護技術,1.床旁監(jiān)護系統(tǒng),2.實驗室指標監(jiān)測,3.呼吸功能和血氣分析監(jiān)測,4.血流動力學監(jiān)測,5.腎臟功能監(jiān)測,6.肝臟功能監(jiān)測,7.胃腸張力監(jiān)測,8.腦功能監(jiān)測,危重癥的監(jiān)護技術1.床旁監(jiān)護系統(tǒng),6,危重癥的支持治療技術,1.呼吸功能支持,2.循環(huán)功能支持,3.血液凈化技術,4.神經(jīng)系統(tǒng)功能支持,5.營養(yǎng)與代謝支持,6.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的調(diào)整,7.糖皮質(zhì)激素的應用,8.血液輸注,危重癥的支持治療技術1.呼吸功能支持,7,呼 吸 功 能 支 持,呼 吸 功 能 支 持,8,呼吸機臨床應用,器官支持是危重癥醫(yī)學臨床實踐重要內(nèi)容之一，機械通氣已經(jīng)涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合癥的重要治療手段。,呼吸機臨床應用 器官支持是危重癥醫(yī)學臨床實踐重,9,機械通氣分類,根據(jù)是否建立人工氣道分為,1.無創(chuàng)（NPPV）,2.有創(chuàng),機械通氣分類根據(jù)是否建立人工氣道分為,10,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,1、NPPV：無需建立人工氣道的正壓通氣常通過鼻/面罩等方法連接患者。,2、適應癥：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌證均可試用NPPV。,3、禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/手術/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。,（NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV）,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）1、NPPV：無需,11,NPPV通氣模式,1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）,2.雙水平正壓通氣(BiPAP),NPPV通氣模式1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）,12,BiPAP,1.自主呼吸通氣模式（S模式=PSV+PEEP）,2.后備控制通氣模式（T模式=PCV+PEEP）,BiPAP1.自主呼吸通氣模式（S模式=PSV+PEEP）,13,參數(shù)設置,IPAP（吸氣壓）/潮氣量：1025cmH2O/715ml/kg。,EPAP（呼氣壓）：35cmH2O,后備頻率（T模式）：1020次/分,吸氣時間：0.81.2秒,（應用NPPV 12小時病情不能改善應轉為有創(chuàng)通氣）,參數(shù)設置IPAP（吸氣壓）/潮氣量：1025cmH2O/7,14,機械通氣（有創(chuàng)）,機械通氣（有創(chuàng)）,15,呼吸機適應癥,1、各種原因各種類型的呼吸衰竭（特別是型呼衰),2、急度急性肺心腫，如ARDS、SARS,3、重度哮喘持續(xù)狀態(tài),4、神經(jīng)肌肉病變，引起呼吸麻痹，如重癥肌無力、格林巴利,5、大手術中和手術后呼吸支持,6、心肺復蘇病人,呼吸機適應癥,16,生理指征：,1、呼吸頻率35次/分，50mmHg(FiO2=21%),8、P(Aa)O2300mmHg(FiO2=100%),生理指征：,17,禁忌癥：,1、氣胸或縱隔氣腫的病人，未作引流之前禁用,2、伴有肺大泡的呼吸衰竭,3、急性心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭（避免加重心,臟負擔，使心排出血量減少和血壓下降）,4、休克（低血容量性休克糾正后再用）,5、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭,禁忌癥：,18,呼吸機常用模式,呼吸機常用模式,19,AC模式=CV+AV,是一種較先進的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當自主呼吸頻率過慢時，每分通氣量小于設定量時，呼吸機本身可檢知，并自動的控制通氣方式來補充，以防止通氣不足的發(fā)生。,AV模式（輔助通氣）,CV模式（控制通氣）,AC模式=CV+AV 是一種較先進的通氣模式。,20,SIMV（同步間歇指令通氣）,必須在自主呼吸中，呼吸規(guī)律的同步的送氣幾次，以補充自主呼吸的通氣不足,用此種方式監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率,特點：,（1）可保證病人有效通氣,（2）適當?shù)恼{(diào)節(jié)呼吸頻率，有利于呼吸肌的鍛煉，有利于脫機,（3）在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaCO,2,過高或過低，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足或過度的機會,（4）病人舒適，容易接受,SIMV（同步間歇指令通氣）必須在自,21,PEEP (呼吸末正壓),吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼吸終末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓,目的擴張萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢復正常的功能殘氣量（FRC）,用于嚴重低氧的病人，一般不低于35cmH,2,O，不超過10cmH,2,O，如在10cmH,2,O以下，對循環(huán)功能影響不大,PEEP (呼吸末正壓)吸氣由病人自發(fā)或呼,22,CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）,自主呼吸的基礎上，對整個呼吸周期均給予一定的氣道正壓，使整個呼吸周期氣道壓均高于大氣壓水平,CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）自主呼吸的基礎,23,PSV（壓力支持通氣）：,在自主呼吸的基礎上，每一次吸氣都受呼吸機一定程度的壓力支持，減少病人本身的呼吸作功，有利于恢復疲勞的呼吸肌.,PSV（壓力支持通氣）：在自主呼吸的基礎,24,嘆氣深吸氣（SIGH）：,在呼吸機通氣過程中，每隔一定的通氣次數(shù)，呼吸機加深送氣1次，加深1次，潮氣量是原來的1.52.5倍，每隔50100次加深1次，可防止肺不張的發(fā)生,嘆氣深吸氣（SIGH）：在呼吸機通氣過程中，,25,使用呼吸機的步驟：,1.確定是否有機械通氣的指標,2.判斷是否有相對禁忌證，如有必要進行處理,3.確定控制呼吸或輔助呼吸,4.確定通氣方式,5.確定機械通氣的分鐘通氣量（MV）,使用呼吸機的步驟：1.確定是否有機械通氣的指標,26,6.確定呼吸頻率,（f）,、潮氣量,（TV）,和吸氣時間,（IT）,7.確定,FiO,2,，一般從,30%,開始，根據(jù),PaO,2,、SpO,2,增加，長時間不超過,50%,8.確定,PEEP,，當,FiO,2,60%,而,PaO,2,60mmHg,FiO,2,在40%,以下者,撤機指征,30,脫機方法,SIMV+PSV,難脫機的病人，白天間歇使用，,夜班用，白天停機,脫機時做好心理護理,脫機后及時吸氧，備用呼吸機,脫機方法,31,ARDS（成人呼吸窘迫綜合癥）,ARDS（成人呼吸窘迫綜合癥）,32,機械通氣的目的,1.糾正難治性缺氧,2.防治肺泡萎陷，對抗肺水腫，改善氣體交換,3.減少自主呼吸做功，防止呼吸機疲勞,機械通氣的目的1.糾正難治性缺氧,33,機械通氣方法,1、NPPV,2、經(jīng)人工氣道進行機械通氣,3、模式選擇：AC+PEEP,PCV+IRV,機械通氣方法1、NPPV,34,外科手術后并發(fā),呼吸功能不全,外科手術后并發(fā),35,原因：,1.術前已存在呼吸功能不全,2.通氣量減少,3.術后肺不張,4.肺水腫的發(fā)生,5.ARDS,6.肺部感染,原因：,36,通氣方式選擇,1.術后因麻醉藥盒肌松藥殘留作用而引起呼吸頻率減慢或通氣參數(shù)不足，可以選SIMV，MMV或加PSV，并可以加用適當?shù)暮粑d奮劑或麻醉藥拮抗劑,2.對于開胸手術、上腹部手術，因傷口疼痛而引起的呼吸運動障礙，可以采用小TV，較快頻率，加用PEEP。,通氣方式選擇 1.術后因麻醉藥盒肌松藥殘留作用而,37,支氣管哮喘,支氣管哮喘,38,目 的,1.建立有效通氣，便于氣道管理，糾正呼吸衰竭。,2.為應用某些藥物“保駕”。,目 的1.建立有效通氣，便于氣道管理，糾正呼吸衰竭。,39,模 式,1、AC+PEEP,2、CPAP+PSV,3、PCV+IRT,模 式1、AC+PEEP,40,COPD并急性呼吸衰竭,COPD并急性呼吸衰竭,41,適 應,1.一般狀況(肺性腦病，自主排痰能力)；,2.有無呼吸困難；,3.呼吸節(jié)律變化，有無伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；,4.血氣分析。,適 應1.一般狀況(肺性腦病，自主排痰能力)；,42,模 式,PSV,SIMV+PSV,SMIV+PEEP,模 式PSV,43,謝 謝,謝 謝,44,