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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,危重癥醫(yī)學(xué),（critical care medicine）,ICU：姜麟波,危重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine）,1,概 念,危重癥醫(yī)學(xué)是研究危機生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)的實質(zhì)是當急性重癥患者發(fā)生危及生命的單個或多個器官或系統(tǒng)功能衰竭時，盡早進行針對重要器官功能的延續(xù)性支持治療，同時針對病因進行積極治療，以便贏得時間和條件，最終控制原發(fā)性疾病。可大大挺高危重病患者的搶救成功率，減低死亡率。,重癥醫(yī)學(xué)精髓是器官功能平衡，關(guān)鍵是保持細胞代謝內(nèi)穩(wěn)

2、態(tài),概 念 危重癥醫(yī)學(xué)是研究危機生命的,2,ICU（intensive care unit）,ICU是危重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，它為因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危機生命或具有潛在高危因素的患者及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和搶救危重癥患者的專業(yè)科室。,ICU應(yīng)該先進的診斷、監(jiān)護和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量的觀察，并通過有效的干預(yù)措施，,為,危重癥患者提供規(guī)范、高質(zhì)量的生命支持，改善生存治療。,優(yōu)秀的ICU醫(yī)師要審時度勢，熟悉疾病發(fā)展的病理生理規(guī)律，緊抓細胞代謝的關(guān)鍵組織灌注與氧合，因勢利導(dǎo)，在不同時段盡力保持和恢復(fù)各器官在不同水平上的

3、平衡，以維持和搶救生命。,ICU（intensive care unit）,3,實際上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于機體對病因不適當反應(yīng)所致器官功能損傷及損傷所致各器官功能間失衡，即內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞。,由此可理解，近年“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”、“允許性低熱卡攝入”、“肺保護性通氣策略”等一系列新概念的提出與衍變正強調(diào)了對機體代謝及內(nèi)環(huán)境平衡因勢利導(dǎo)的保護和恢復(fù)。,實際上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而,4,ICU 意義,危重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。,1.預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛,2.提高全院的醫(yī)療水平,3.醫(yī)院經(jīng)濟增長

4、點。,ICU 意義 危重癥患者的生命支持技術(shù)水,5,危重癥的監(jiān)護技術(shù),1.床旁監(jiān)護系統(tǒng),2.實驗室指標監(jiān)測,3.呼吸功能和血氣分析監(jiān)測,4.血流動力學(xué)監(jiān)測,5.腎臟功能監(jiān)測,6.肝臟功能監(jiān)測,7.胃腸張力監(jiān)測,8.腦功能監(jiān)測,危重癥的監(jiān)護技術(shù)1.床旁監(jiān)護系統(tǒng),6,危重癥的支持治療技術(shù),1.呼吸功能支持,2.循環(huán)功能支持,3.血液凈化技術(shù),4.神經(jīng)系統(tǒng)功能支持,5.營養(yǎng)與代謝支持,6.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的調(diào)整,7.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,8.血液輸注,危重癥的支持治療技術(shù)1.呼吸功能支持,7,呼 吸 功 能 支 持,呼 吸 功 能 支 持,8,呼吸機臨床應(yīng)用,器官支持是危重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐重要內(nèi)容之

5、一，機械通氣已經(jīng)涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合癥的重要治療手段。,呼吸機臨床應(yīng)用 器官支持是危重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐重,9,機械通氣分類,根據(jù)是否建立人工氣道分為,1.無創(chuàng)（NPPV）,2.有創(chuàng),機械通氣分類根據(jù)是否建立人工氣道分為,10,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,1、NPPV：無需建立人工氣道的正壓通氣常通過鼻/面罩等方法連接患者。,2、適應(yīng)癥：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌證均可試用NPPV。,3、禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無

6、力排痰，嚴重的臟器功能不全，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/手術(shù)/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。,（NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV）,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）1、NPPV：無需,11,NPPV通氣模式,1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）,2.雙水平正壓通氣(BiPAP),NPPV通氣模式1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）,12,BiPAP,1.自主呼吸通氣模式（S模式=PSV+PEEP）,2.后備控制通氣模式（T模式=PCV+PEEP）,BiPAP1.自主呼吸通氣模式（S模式=PSV+PEEP

7、）,13,參數(shù)設(shè)置,IPAP（吸氣壓）/潮氣量：1025cmH2O/715ml/kg。,EPAP（呼氣壓）：35cmH2O,后備頻率（T模式）：1020次/分,吸氣時間：0.81.2秒,（應(yīng)用NPPV 12小時病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣）,參數(shù)設(shè)置IPAP（吸氣壓）/潮氣量：1025cmH2O/7,14,機械通氣（有創(chuàng)）,機械通氣（有創(chuàng)）,15,呼吸機適應(yīng)癥,1、各種原因各種類型的呼吸衰竭（特別是型呼衰),2、急度急性肺心腫，如ARDS、SARS,3、重度哮喘持續(xù)狀態(tài),4、神經(jīng)肌肉病變，引起呼吸麻痹，如重癥肌無力、格林巴利,5、大手術(shù)中和手術(shù)后呼吸支持,6、心肺復(fù)蘇病人,呼吸機適應(yīng)癥,16,生

8、理指征：,1、呼吸頻率35次/分，50mmHg(FiO2=21%),8、P(Aa)O2300mmHg(FiO2=100%),生理指征：,17,禁忌癥：,1、氣胸或縱隔氣腫的病人，未作引流之前禁用,2、伴有肺大泡的呼吸衰竭,3、急性心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭（避免加重心,臟負擔(dān)，使心排出血量減少和血壓下降）,4、休克（低血容量性休克糾正后再用）,5、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭,禁忌癥：,18,呼吸機常用模式,呼吸機常用模式,19,AC模式=CV+AV,是一種較先進的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當自主呼吸頻率過慢時，每分通氣量小于設(shè)定量時，呼吸機本身可檢知，并自動的控制通氣方式來補充

9、，以防止通氣不足的發(fā)生。,AV模式（輔助通氣）,CV模式（控制通氣）,AC模式=CV+AV 是一種較先進的通氣模式。,20,SIMV（同步間歇指令通氣）,必須在自主呼吸中，呼吸規(guī)律的同步的送氣幾次，以補充自主呼吸的通氣不足,用此種方式監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率,特點：,（1）可保證病人有效通氣,（2）適當?shù)恼{(diào)節(jié)呼吸頻率，有利于呼吸肌的鍛煉，有利于脫機,（3）在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaCO,2,過高或過低，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足或過度的機會,（4）病人舒適，容易接受,SIMV（同步間歇指令通氣）必須在自,21,PEEP (呼吸末正壓),吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼吸終末

10、借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓,目的擴張萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢復(fù)正常的功能殘氣量（FRC）,用于嚴重低氧的病人，一般不低于35cmH,2,O，不超過10cmH,2,O，如在10cmH,2,O以下，對循環(huán)功能影響不大,PEEP (呼吸末正壓)吸氣由病人自發(fā)或呼,22,CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）,自主呼吸的基礎(chǔ)上，對整個呼吸周期均給予一定的氣道正壓，使整個呼吸周期氣道壓均高于大氣壓水平,CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）自主呼吸的基礎(chǔ),23,PSV（壓力支持通氣）：,在自主呼吸的基礎(chǔ)上，每一次吸氣都受呼吸機一定程度的壓力支持，減少病人本身的呼吸作功，有利于恢復(fù)疲勞的呼吸

11、肌.,PSV（壓力支持通氣）：在自主呼吸的基礎(chǔ),24,嘆氣深吸氣（SIGH）：,在呼吸機通氣過程中，每隔一定的通氣次數(shù)，呼吸機加深送氣1次，加深1次，潮氣量是原來的1.52.5倍，每隔50100次加深1次，可防止肺不張的發(fā)生,嘆氣深吸氣（SIGH）：在呼吸機通氣過程中，,25,使用呼吸機的步驟：,1.確定是否有機械通氣的指標,2.判斷是否有相對禁忌證，如有必要進行處理,3.確定控制呼吸或輔助呼吸,4.確定通氣方式,5.確定機械通氣的分鐘通氣量（MV）,使用呼吸機的步驟：1.確定是否有機械通氣的指標,26,6.確定呼吸頻率,（f）,、潮氣量,（TV）,和吸氣時間,（IT）,7.確定,FiO,2,

12、，一般從,30%,開始，根據(jù),PaO,2,、SpO,2,增加，長時間不超過,50%,8.確定,PEEP,，當,FiO,2,60%,而,PaO,2,60mmHg,FiO,2,在40%,以下者,撤機指征,30,脫機方法,SIMV+PSV,難脫機的病人，白天間歇使用，,夜班用，白天停機,脫機時做好心理護理,脫機后及時吸氧，備用呼吸機,脫機方法,31,ARDS（成人呼吸窘迫綜合癥）,ARDS（成人呼吸窘迫綜合癥）,32,機械通氣的目的,1.糾正難治性缺氧,2.防治肺泡萎陷，對抗肺水腫，改善氣體交換,3.減少自主呼吸做功，防止呼吸機疲勞,機械通氣的目的1.糾正難治性缺氧,33,機械通氣方法,1、NPPV

13、,2、經(jīng)人工氣道進行機械通氣,3、模式選擇：AC+PEEP,PCV+IRV,機械通氣方法1、NPPV,34,外科手術(shù)后并發(fā),呼吸功能不全,外科手術(shù)后并發(fā),35,原因：,1.術(shù)前已存在呼吸功能不全,2.通氣量減少,3.術(shù)后肺不張,4.肺水腫的發(fā)生,5.ARDS,6.肺部感染,原因：,36,通氣方式選擇,1.術(shù)后因麻醉藥盒肌松藥殘留作用而引起呼吸頻率減慢或通氣參數(shù)不足，可以選SIMV，MMV或加PSV，并可以加用適當?shù)暮粑d奮劑或麻醉藥拮抗劑,2.對于開胸手術(shù)、上腹部手術(shù)，因傷口疼痛而引起的呼吸運動障礙，可以采用小TV，較快頻率，加用PEEP。,通氣方式選擇 1.術(shù)后因麻醉藥盒肌松藥殘留作用而,3

14、7,支氣管哮喘,支氣管哮喘,38,目 的,1.建立有效通氣，便于氣道管理，糾正呼吸衰竭。,2.為應(yīng)用某些藥物“保駕”。,目 的1.建立有效通氣，便于氣道管理，糾正呼吸衰竭。,39,模 式,1、AC+PEEP,2、CPAP+PSV,3、PCV+IRT,模 式1、AC+PEEP,40,COPD并急性呼吸衰竭,COPD并急性呼吸衰竭,41,適 應(yīng),1.一般狀況(肺性腦病，自主排痰能力)；,2.有無呼吸困難；,3.呼吸節(jié)律變化，有無伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；,4.血氣分析。,適 應(yīng)1.一般狀況(肺性腦病，自主排痰能力)；,42,模 式,PSV,SIMV+PSV,SMIV+PEEP,模 式PSV,43,謝 謝,謝 謝,44,