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1、壓 瘡 的 預 防 及 護 理 2 皮 膚 護 理 是 病 人 基 礎 護理 中 一 個 基 本 組 成 部 分 ，壓 瘡 一 直 是 臨 床 護 理 工作 中 較 為 棘 手 的 問 題 。 3 目 前 臨 床 主 要 存 在 下 列 問 題 ： 對 評 估 不 夠 重 視 ； 沒 有 壓 瘡 發(fā) 生 率 和 患 病 率 的 基 數(shù) 值 ； 新 發(fā) 壓 瘡 存 在 漏 報 情 況 ； 在 壓 瘡 預 防 和 治 療 方 面 無 論 醫(yī) 務 人 員 還 是 病 人 、 家 屬 都 還在 使 用 一 些 過 時 或 不 恰 當 的 方 法 和 手 段 。 4 定 義 ：是 機 體 某 一 部 位

2、 因 長 期 過 度 受 壓 ， 由 壓 力 、 剪 力 或 摩擦 力 而 導 致 的 皮 膚 和 深 部 組 織 的 潰 瘍 。在 長 期 臥 床 、 全 身 營 養(yǎng) 不 良 、 老 年 人 中 較 常 見 ， 特 別是 癱 瘓 患 者 。 壓 瘡 （ Pressure Sore) 5 概 述流 行 病 學 分 析 壓 瘡 一 般 分 為 三 類 ：青 年 人 神 經(jīng) 病 變 患 者 ；高 齡 患 者 ；住 院 患 者 ; 壓 瘡 的 確 切 發(fā) 病 率 難 以 確 定 ， 原 因 是 數(shù) 量 變 化 很 大 ?；?者 在 住 院 期 間 有 3 10 的 病 人 發(fā) 生 壓 瘡 。 6 概

3、 述 文 獻 報 道 發(fā) 病 率 與 發(fā) 病 年 齡 呈 穩(wěn) 定 性 增 加 ， 而 住院 的 高 齡 患 者 流 行 病 學 可 增 加 到 20 32 ； 70歲 或 70歲 以 上 年 齡 患 者 、 髖 關(guān) 節(jié) 骨 折 患 者 ， 壓 瘡 發(fā) 生 率 為 10 。 7 概 述壓 瘡 發(fā) 生 率 (國 外 有 關(guān) 資 料 統(tǒng) 計 )住 院 老 年 人 ， 發(fā) 生 率 為 10 25 。急 救 醫(yī) 院 ， 發(fā) 生 率 為 9.2 。一 般 醫(yī) 院 的 發(fā) 生 率 為 3 14 ?；?病 未 入 院 而 在 家 中 治 療 發(fā) 生 率 為 50%壓 瘡 病 人 的 護 理 量 增 加 50%

4、 8 壓 瘡 發(fā) 生 的 原 因外 源 性 因 素內(nèi) 源 性 因 素 壓 瘡 發(fā) 生 的 外 源 性 因 素壓 力 摩 擦 力剪 切 力 潮 濕壓 瘡 9 10 壓 瘡 的 多 發(fā) 部 位壓 瘡 最 多 發(fā) 生 在 受 壓 迫 和 剪 力 及 有 骨 性 突起 部 位 。壓 瘡 的 常 見 部 位 為 ： 坐 骨 （ 24%） 、 骶 尾骨 （ 23%） 、 足 跟 （ 11%） 、 外 踝（ 7%） 、 髂 前 上 棘 （ 4%） 11 壓 瘡 的 多 發(fā) 部 位 12 壓 瘡 的 多 發(fā) 部 位 13摩 擦 去 除 外 層 保 護 性 角 化 皮 膚 ， 增 加 皮 膚 對 壓 瘡 的敏

5、感 性 。摩 擦 可 使 局 部 皮 膚 溫 度 增 高 ， 溫 度 升 高 1 ， 能 加 快組 織 代 謝 并 增 加 氧 的 需 要 量 10%， 在 持 續(xù) 壓 力 引起 組 織 缺 氧 的 情 況 下 ， 溫 度 升 高 將 更 增 加 壓 瘡 的易 發(fā) 性 。 摩 擦 力 造 成 的 皮 膚 損 害 14 大 小 便 失 禁 、 引 流 液 及 出 汗 等 引 起 潮 濕刺 激 導 致 皮 膚 浸 漬 、 松 軟 、 易 受 剪 切 、摩 擦 力 等 所 傷 。大 小 便 失 禁 酸 性 物 質(zhì) 損 傷 上 皮 表 面 ， 必要 的 擦 洗 又 清 除 了 大 部 分 天 然 保

6、護 皮 膚的 潤 滑 劑 。潮 濕 造 成 的 皮 膚 損 害 潮 濕 可 由 大 小 便 失 禁 、 引 流 液 污 染 、 出汗 等 引 起 ， 導 致 皮 膚 浸 漬 、 松 軟 ， 易 為 剪切 力 和 摩 擦 力 所 傷 。 15 Sulzberger 在 一 組 自 愿 者 身 上 研 究 發(fā) 現(xiàn) 中 等濕 度 會 增 加 皮 膚 表 面 的 摩 擦 力 易 產(chǎn) 生 水 泡 或 破潰 。手 術(shù) 中 需 要 大 量 生 理 鹽 水 沖 洗 體 腔 或 傷 口 處 ，沖 洗 液 外 溢 而 浸 濕 受 壓 部 位 的 皮 膚 ， 或 術(shù) 中 患者 出 汗 較 多 ， 而 受 壓 部 位

7、 的 汗 液 不 宜 蒸 發(fā) ， 而致 浸 濕 的 皮 膚 張 力 降 低 ， 失 去 了 正 常 的 生 理 機能 ， 進 一 步 增 加 了 壓 瘡 形 成 的 機 率 。 16 潮 濕 特 殊 手 術(shù) ：全麻低溫體外循環(huán)心臟直視手術(shù)溫 度 的 改 變 ： 深 低 溫 時 鼻 咽 溫 度 18再 灌 注 損 傷 ： 長 時 間 受 壓 后 ， 受 壓 部 位 一 旦 壓 力 解 除 ，恢 復 供 血 ， 即 可 出 現(xiàn) 再 灌 注 損 傷 ； 再 灌 注 損 傷 的 根 本原 因 是 由 于 受 壓 部 位 組 織 中 的 氧 自 由 基 大 量 生 成低 心 排 、 循 環(huán) 灌 注 不

8、足 及 組 織 缺 氧 。制 動 體 位 與 長 時 間 受 壓 ： 從 病 人 躺 到 手 術(shù) 臺 到 返 回ICU絕 大 數(shù) 需 要 4-6小 時 時 間高 齡 患 者 并 伴 隨 多 種 疾 病 的 影 響 17 心 外 手 術(shù) 的 其 他 皮 膚 問 題 在 臨 床 還 經(jīng) 常 發(fā) 現(xiàn) 在 病 人 臀 裂 處 發(fā) 生 瘡 口 ，這 一 部 分 并 不 受 壓 ， 而 發(fā) 生 壓 瘡 的 原 因 ：醫(yī) 生 在 消 毒 吊 起 下 肢 的 皮 膚 時 ， 消 毒 液 流 至 臀 裂處 未 發(fā) 現(xiàn) ， 造 成 局 部 皮 膚 灼 傷 及 受 潮護 理 人 員 在 給 臥 床 病 人 翻 身

9、時 ， 用 力 牽 引 臀 部 皮膚 ， 造 成 骶 尾 部 皮 膚 受 到 過 度 剪 切 力 而 引 起 壞 死 18 19 現(xiàn) 代 護 理 的 發(fā) 展 方 向 防 治 結(jié) 合提 高 護 理 效 率 、 護 理 質(zhì) 量著 重 效 果 、 節(jié) 省 成 本 20措 施護 理 目 標 評 估 易 感 人 群 的 評 估壓 瘡 危 險 因 素 評 估患 者 無 壓 瘡 發(fā) 生患 者 及 家 屬 獲 得 預 防 壓 瘡 的 知識 和 措 施 21 1.神 經(jīng) 系 統(tǒng) 疾 病 病 人 ： 自 主 活 動 受 限 ， 長 期 臥 床 ， 身 體 局 部 組 織長 時 間 受 壓 ； 2.老 年 人 3.

10、 肥 胖 者 ： 加 大 了 承 受 部 位 的 壓 力 。 4.身 體 衰 弱 、 營 養(yǎng) 不 佳 者 ： 受 壓 處 缺 乏 保 護 。 5.水 腫 病 人 ： 降 低 了 皮 膚 抵 抗 力 6.疼 痛 病 人 ： 處 于 強 迫 體 位 ， 活 動 減 少 。 7.石 膏 固 定 病 人 ： 翻 身 活 動 受 限 。 8.大 小 便 失 禁 病 人 ： 皮 膚 經(jīng) 常 受 到 污 物 、 潮 濕 的 刺 激 。 9.發(fā) 熱 病 人 ： 排 汗 過 多 。 10.使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 的 病 人 ： 自 身 活 動 減 少 。 22 壓 瘡 發(fā) 生 危 險 因 素 評 估 表Norton

11、 Scale： 諾 頓 評 估 表Braden Scale： Braden評 估 表Waterlow Scale： Waterlow評 估 表Anderson Scale： 安 德 森 評 估 表Jackson Scale： 杰 克 遜 評 估 表Cubbin Scale： 卡 賓 評 估 表 23 Braden評 分 表 評 分因 素 1分 2分 3分 4分 評 分1.知 覺 感 受 完 全 受 限 非 常 受 限 輕 微 受 限 無 受 限 對 于 壓 力 相 關(guān) 的不 適 做 有 意 義 反應 的 能 力 1） 當 接 受 到 疼 痛 刺 激 時 ， 個 案 無 法 做出 呻 吟 、 退

12、 縮 或 抓 握 的 反 應 （ 也 可能 是 由 于 使 用 鎮(zhèn) 定 藥 物 或 意 識 改變 ） 2） 絕 大 部 分 體 表 無 法 知 覺 到 疼 痛 刺 激 1） 當 接 受 到 疼 痛 刺 激 時 ， 只 能 以呻 吟 或 躁 動 不 安 表 示2） 全 身 有 1/2 以 上 的 體 表 無 法 知覺 到 不 適 或 疼 痛 刺 激 1） 對 言 語 指 令 有 反 應 ， 但 總 是 無 法在 感 受 到 不 適 時 ， 表 達 其 不 適 或須 由 他 人 協(xié) 助 翻 身2） 一 至 兩 個 肢 體 無 法 知 覺 到 不 適 或 疼 痛 刺 激 對 言 語 指 令 有 反

13、應 ， 對 不適 與 疼 痛 刺 激 的 知 覺 能 力正 常 2.潮 濕 持 續(xù) 潮 濕 潮 濕 有 時 潮 濕 很 少 潮 濕皮 膚 暴 露 在 潮 濕環(huán) 境 中 的 程 度 皮 膚 幾 乎 一 直 處 于 潮 濕 狀 態(tài) ， 每 次 移 動 個案 時 ， 個 案 的 皮 膚 都 是 潮 濕 的 皮 膚 時 常 是 潮 濕 的 ， 每 班 至 少 更 換 床單 一 次 大 約 每 天 須 更 換 床 單 兩 次 皮 膚 通 常 是 干 燥 的 ， 依 照常 規(guī) 更 換 床 單 即 可 3.活 動 度 限 制 臥 床 可 以 坐 椅 子 偶 爾 行 走 時 常 行 走身 體 活 動 的 程

14、度 活 動 范 圍 限 制 在 床 上 無 行 走 能 力 或 行 走 能 力 嚴 重 受 限 ， 無法 承 受 自 己 的 體 重 ， 或 須 協(xié) 助 才 能 坐進 椅 子 或 輪 椅 每 個 班 的 大 多 數(shù) 時 間 是 在 床 上 或 椅上 ， 但 在 白 天 偶 爾 可 在 協(xié) 助 下 ， 或 不需 要 協(xié) 助 自 行 走 動 每 天 至 少 走 出 病 室 兩 次 ，醒 著 時 至 少 每 兩 小 時 會 在房 內(nèi) 走 動 4.可 動 性 完 全 無 法 移 動 非 常 受 限 輕 微 受 限 未 受 限改 變 及 控 制 體 位的 能 力 無 法 憑 自 己 的 能 力 ， 對

15、身 體 或 肢 體 位 置 做調(diào) 整 ， 即 使 是 輕 微 的 調(diào) 整 偶 爾 能 輕 微 的 調(diào) 整 身 體 或 肢 體 位 置 ，無 法 憑 自 己 的 能 力 做 經(jīng) 常 或 大 幅 度 的調(diào) 整 時 常 能 憑 自 己 的 能 力 小 幅 度 的 自 由 調(diào)整 身 體 或 肢 體 位 置 能 憑 自 己 的 能 力 時 常 改 變體 位 及 做 大 幅 度 的 體 位 調(diào)整 5.營 養(yǎng) 非 常 差 可 能 不 足 夠 足 夠 非 常 好通 常 的 進 食 型 態(tài) 1） 從 未 吃 完 送 來 的 正 餐 ， 很 少 吃 超 過送 來 食 物 的 1/3， 水 份 攝 取 差 ， 并未

16、 食 用 液 態(tài) 營 養(yǎng) 補 充 品 ， 如 太 空 飲 食 ， 每 天 吃 兩 份 或 以 下 蛋 白 質(zhì) （ 肉 、豆 、 奶 制 品 等 ）2） 不 論 個 案 是 否 接 受 靜 脈 輸 液 補 充 ，持 續(xù) 以 下 任 一 情 況 五 天 以 上 ： 禁 食 或 進 食 清 流 質(zhì) 飲 食 。 1） 很 少 吃 完 送 來 的 正 餐 ， 一 般 而言 ， 只 能 吃 完 送 來 食 物 的 1/2，偶 爾 食 用 液 態(tài) 營 養(yǎng) 補 充 品 ， 每天 吃 三 份 蛋 白 質(zhì) （ 肉 或 豆 、 奶 制 品 ）2） 所 攝 取 的 液 態(tài) 食 物 或 管 灌 未 達理 想 需 要 量

17、 ， 如 每 日 管 灌 進 食量 少 于 1500 千 卡 1） 能 吃 超 過 大 部 分 送 來 正 餐 的1/2， 偶 爾 不 吃 正 餐 ， 但 若 予 營 養(yǎng)補 充 品 ， 通 常 會 食 用 ， 每 天 吃 四份 蛋 白 質(zhì) （ 肉 、 或 豆 、 奶 制 品 ） 2） 接 受 的 管 灌 或 TPN 療 法 ， 可 能符 合 個 案 大 部 分 的 需 求 ， 如 每 日管 灌 進 食 量 大 于 于 1500 千 卡 每 頓 正 餐 都 吃 掉 大 半 ， 從不 拒 絕 用 餐 ， 在 兩 餐 間 ，偶 爾 還 吃 點 心 ， 不 需 要 營養(yǎng) 補 充 品 ， 通 常 食 用

18、 四 份 或 以 上 的 蛋 白 質(zhì) （ 肉 或豆 、 奶 制 品 ） 6.摩 擦 力 和 剪 力 有 問 題 潛 在 的 問 題 無 明 顯 的 問 題須 中 度 到 極 大 的 協(xié) 助 ， 才 能 移 動 身 體 ， 且無 法 將 身 體 完 全 抬 起 ， 在 床 單 上 不 滑 動 。臥 床 或 坐 輪 椅 上 ， 時 常 會 向 下 滑 ， 須 極 大 的 協(xié) 助 以 時 常 調(diào) 整 姿 勢 。 痙 攣 或 躁 動 不安 ， 使 個 案 皮 表 幾 乎 持 續(xù) 受 到 摩 擦 不 能 有 效 移 動 ， 或 只 需 些 許 協(xié) 助 ， 在移 動 過 程 中 ， 皮 膚 可 能 在 床

19、 單 、 椅 子 、約 束 帶 等 設 備 上 出 現(xiàn) 一 些 的 滑 動 。 大多 數(shù) 時 候 ， 能 在 床 或 椅 子 上 維 持 相 當好 的 姿 勢 ， 但 偶 爾 會 滑 下 來 能 憑 自 己 的 能 力 在 床 上 或 椅 上 移 動 。在 移 動 時 ， 可 將 自 己 完 全 抬 起 ， 總 是能 在 床 上 或 椅 上 維 持 良 好 的 姿 勢 。4-23分 表 示 潛 在 壓 瘡 危 險 ， 16分 表 示 病 人 處 于 危 險 中 24 Braden評 分 表 參 考 工 具 25 Braden評 分 表 參 考 工 具 有 危 險 （ 15-18） * 經(jīng) 常

20、翻 身最 大 限 度 的 活 動如 果 是 臥 床 或 依 靠 輪 椅 ， 要 使 用 床 面 或 椅 面 減 壓 設 備中 度 危 險 （ 13-14） * 使 用 翻 身 計 劃 表使 用 楔 形 海 綿 墊 ， 保 證 30側(cè) 臥 姿 勢 使 用 床 面 或 椅 面 減 壓 設 備最 大 限 度 的 活 動高 度 危 險 （ 10-12）保 證 翻 身 頻 率增 加 小 幅 度 的 移 位使 用 楔 形 海 綿 墊 ， 保 證 30側(cè) 臥 姿 勢最 大 限 度 的 活 動極 高 度 危 險 （ 9或 以 下 ） * 采 取 以 上 所 有 措 施使 用 體 表 壓 力 緩 釋 設 備 ，

21、 當 患 者 有 不 可 控 制 的 疼 痛 時 ， 或 者 翻 身 導 致 劇 痛 加 重 時 ， 或 有 其 他 額 外 出 現(xiàn) 的 危 險 因 素 壓 力 緩 解 26 保 護 足 跟潮 濕 管 理營 養(yǎng) 管 理摩 擦 力 和 剪 切 力 管 理 Braden評 分 表 參 考 工 具 27潮潮 濕濕 管管 理理 - 使 用 隔 絕 潮 濕 和 保 護 皮 膚 的 護 理 產(chǎn) 品 - 使 用 吸 收 墊 或 干 燥 墊 控 制 潮 濕 - 如 果 可 能 ， 找 出 發(fā) 生 潮 濕 的 原 因 并 避 免 - 按 照 翻 身 計 劃 表 提 供 床 上 便 盆 /尿 壺 ， 以 及飲 用

22、 水 Braden評 分 表 參 考 工 具 28 Braden評 分 表 參 考 工 具 摩摩 擦擦 力力 和和 剪剪 切切 力力 的的 管管 理理 - 床 頭 抬 高 不 得 超 過 30 - 必 要 時 使 用 牽 吊 裝 置 - 使 用 過 床 單 移 動 患 者 - 如 果 肘 部 和 足 跟 易 受 摩 擦 ， 則 需 保 護 營營 養(yǎng)養(yǎng) 管管 理理 - 增 加 蛋 白 質(zhì) 的 攝 入 - 增 加 熱 量 的 攝 入 以 分 解 蛋 白 質(zhì) - 補 充 多 種 維 生 素 （ 必 須 含 有 Vit A， C， E） - 以 上 措 施 需 迅 速 執(zhí) 行 ， 以 緩 解 營 養(yǎng)

23、缺 乏 - 咨 詢 營 養(yǎng) 師 29 Braden評 分 表 參 考 工 具 摩摩 擦擦 力力 和和 剪剪 切切 力力 的的 管管 理理 - 床 頭 抬 高 不 得 超 過 30 - 必 要 時 使 用 牽 吊 裝 置 - 使 用 過 床 單 移 動 患 者 - 如 果 肘 部 和 足 跟 易 受 摩 擦 ， 則 需 保 護 營營 養(yǎng)養(yǎng) 管管 理理 - 增 加 蛋 白 質(zhì) 的 攝 入 - 增 加 熱 量 的 攝 入 以 分 解 蛋 白 質(zhì) - 補 充 多 種 維 生 素 （ 必 須 含 有 Vit A， C， E） - 以 上 措 施 需 迅 速 執(zhí) 行 ， 以 緩 解 營 養(yǎng) 缺 乏 - 咨

24、 詢 營 養(yǎng) 師 30 Braden評 分 表 參 考 工 具 其其 他他 護護 理理 注注 意意 事事 項項 - 不 得 按 摩 骨 突 壓 紅 的 部 位 - 不 得 使 用 氣 圈 類 的 裝 置 - 維 持 足 夠 的 水 分 攝 入 - 避 免 皮 膚 干 燥 31 如 何 預 防 ？ 32 Maklebust(1991), AHCPR(1994)：對 于 水 腫 和 肥 胖 者 ， 氣 墊 圈 使 局 部 血 循 環(huán) 受 阻 ， 造 成 靜 脈 充 血 與 水腫 同 時 妨 礙 汗 液 蒸 發(fā) 而 刺 激 皮 膚 ， 不 宜 使 用 。預 防 壓 力 的 誤 區(qū) 一 33 Makl

25、ebust(1991), AHCPR(1994)：局 部 按 摩 使 骨 突 出 處 組 織 血 流 量 下 降 ， 組 織 活 檢 顯 示 該 處 組 織 水 腫 ，分 離 。 應 避 免 以 按 摩 作 為 各 級 壓 瘡 的 處 理 措 施 。預 防 壓 力 的 誤 區(qū) 二 34 壓 力 的 預 防 間 歇 充 氣 床 墊 泡 沫 敷 料 減 壓 貼靠 墊 35 預 防 剪 切 力 的 困 惑 應 盡 量 使 床 頭 抬 高 的 角 度 減 小 ， 并 盡 量 縮 短 床 頭 抬 高 的 時間 ？ ！ 危 重 病 人 是 不 可 行 的 ！ 36 1.頻 繁 、 過 度 清 潔 皮 膚預

26、 防 摩 擦 力 的 誤 區(qū)2.熱 水 或 酒 精 等 消 毒劑 擦 拭 皮 膚 3.獨 自 搬 動 危 重 患 者 37 水 膠 體 敷 料 潰 瘍 貼/透 明 貼 摩 擦 力 的 預 防翻 身 床、 水 床 正 確 的 翻 身 手 法、 滑 動 尼 龍 布 38 摩 擦 力 的 預 防 足 部足 背 ： 支 架 足 跟 ： 康 惠 爾 透 明 貼 水 囊 手 套內(nèi) 外 踝 ： 潰 瘍 貼 /透 明 貼 39 小 竅 門 裁 剪 敷 料 40 預 防 潮 濕 的 誤 區(qū) 使 用 烤 燈 等 使 皮 膚 干 燥 組 織 細 胞 代謝 及 需 氧 量 增 加 進 而 造 成 細 胞 缺 血 、

27、甚至 壞 死 。 涂 抹 凡 士 林 、 氧 化 鋅 膏 等 油 性劑 無 透 氣 性 ， 亦 無 呼 吸 功 能， 其 水 分 蒸 發(fā) 量 維 持 在 一 個 較低 水 平 上 ， 遠 低 于 正 常 皮 膚 的水 分 蒸 發(fā) 量 ， 導 致 皮 膚 浸 漬 。 41 潮 濕 的 預 防 防 止 大 小 便 浸 漬 局 部 皮 膚 ， 可 用 皮 膚 保 護 膜 ；不 能 烤 燈 ， 不 能 涂 油 ， 那 我 們 還 能 做什 么 ？ 42 尿 疹 和 臀 紅 的 治 療 溫 水 清 洗 會 陰 部 或 肛 周 皮 膚 ， 并 擦 干 ； 噴 灑 潰 瘍 粉 于 尿 疹 或 臀 紅 破 潰

28、 處 ， 粉 劑 與 破 潰 面 結(jié) 合形 成 凝 膠 ； 將 浮 粉 用 棉 簽 去 除 ， 涂 抹 皮 膚 保 護 膜 。 43 壓 瘡 的 治 療 原 則 創(chuàng) 面 局 部 處 理 改 善 局 部 血 液 供 應 狀 態(tài) ， 減 壓 ；選 擇 合 適 的 敷 料 （ 濕 潤 的 閉 合 性 的 環(huán) 境 ， 緩 解 組 織 受 壓 情 況 ）全 身 支 持 治 療J 潛 在 性 疾 病 的 治 療J 營 養(yǎng) 的 補 充J 抗 感 染 措 施外 科 手 術(shù) 治 療 v 手 術(shù) 清 創(chuàng)v 手 術(shù) 植 皮 或 者 皮 瓣M 翻 身 是 必 須 的 ， 使 用 各 種 器 具 和 敷 料 都 不 能

29、 替 代 翻 身 ！M 傷 口 部 位 的 減 壓 對 于 愈 合 非 常 重 要 ， 盡 量 避 免 傷 口 部 位 受 壓 ！ 44 護 理 方 案 一 般 性 建 議 治 療 原 發(fā) 性 疾 病 改 善 局 部 血 液 循 環(huán) 保 持 皮 膚 衛(wèi) 生 避 免 機 械 性 損 傷 注 意 營 養(yǎng) 加 強 翻 身 45 各 級 壓 瘡 的 局 部 處 理 方 法 46 壓 瘡 的 分 級 國 際 分 級 方 法National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)標 準 分 級可 疑 深 部 組 織 損 傷 期 ： 皮 膚 完 整 ， 局 部 黑 紫 ，

30、或 有 水 皰 ， 伴 有 硬 結(jié) 、疼 痛Stage 1:皮 膚 完 整 ,在 受 壓 發(fā) 紅 區(qū) 手 指 下 壓 ,皮 膚 顏 色 沒 有 變 白 .Stage 2:皮 膚 損 失 表 皮 或 真 皮 ,成 表 淺 性 潰 瘍 .(水 泡 ,擦 傷 等 )Stage 3:傷 口 侵 入 皮 下 組 織 ,但 尚 未 侵 犯 肌 膜 .(火 山 狀 傷 口 )Stage 4:傷 口 壞 死 至 肌 肉 層 ,骨 骼 ,肌 腱 等不 可 分 期 ： 全 皮 層 缺 損 ， 有 焦 痂 或 腐 肉 覆 蓋 47 全 國 衛(wèi) 生 系 統(tǒng) 護 士 崗 位 技 能 訓 練 和 競 賽 活 動護 理 技

31、 術(shù) 項 目 考 核 要 點五 十 、 壓 瘡 的 預 防 及 護 理6.壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。 48 壓 瘡 的 治 療 原 則 創(chuàng) 面 局 部 處 理 改 善 局 部 血 液 供 應 狀 態(tài) ， 減 壓 ；選 擇 合 適 的 敷 料 （ 濕 潤 的 閉 合 性 的 環(huán) 境 ， 緩 解

32、組 織 受 壓 情 況 ）全 身 支 持 治 療J 潛 在 性 疾 病 的 治 療J 營 養(yǎng) 的 補 充J 抗 感 染 措 施外 科 手 術(shù) 治 療 v 手 術(shù) 清 創(chuàng)v 手 術(shù) 植 皮 或 者 皮 瓣M 翻 身 是 必 須 的 ， 使 用 各 種 器 具 和 敷 料 都 不 能 替 代 翻 身 ！M 傷 口 部 位 的 減 壓 對 于 愈 合 非 常 重 要 ， 盡 量 避 免 傷 口 部 位 受 壓 ！ 49 I度 壓 瘡 -壓 紅特 點 ：身 體 局 部 長 期 受 壓 后 ， 局 部 血 液 循 環(huán) 不 良 ， 受 壓 部 位 組 織 缺 血 、 缺氧 ， 小 動 脈 反 應 性 擴

33、張 ， 使 局 部 呈 充 血 狀 ， 局 部 皮 膚 表 現(xiàn) 為 紅 斑 以及 輕 度 水 腫 。 使 用 水 膠 體 敷 料 （ 潰 瘍 貼 /透 明 貼 ） 促 進 血 運 ， 改 善 壓 紅和 淤 血 50 水 膠 體 敷 料 （ 潰 瘍 貼 /透 明 貼 ） 的 作 用 機 理研 究 發(fā) 現(xiàn) ， 當 傷 口 使 用 水 膠 體 敷 料 時 ， 傷 口 處 的 氧 分 壓 在 4天 內(nèi) 從150mmHg降 至 25mmHg， 在 這 一 低 的 氧 分 壓 情 況 下 ， 血 管 形 成 加 速 。血 管 形 成 后 ， 創(chuàng) 面 的 供 血 、 供 氧 增 加 ， 氧 分 壓 增 加

34、， 從 而 又 促 進肉 芽 組 織 的 形 成 。 摘 自 創(chuàng) 傷 修 復 學 電 鏡 下 顯 示 ： 使 用 水 膠 體 敷 料 后 ， 局 部 毛 細 血 管 增 生 情 況 51 II度 壓 瘡 -水 皰 ：特 點 ：進 入 此 期 時 ， 毛 細 血 管 通 透 性 增 加 ， 局 部 出 現(xiàn) 大 小 不 一 的 水 皰 。 真皮 及 皮 下 組 織 也 進 一 步 腫 脹 ， 皮 膚 發(fā) 紅 ， 充 血 ， 組 織 硬 結(jié) 更 加 明 顯 。處 理 方 案 ： 保 護 皮 膚 ， 避 免 感 染 。1. 除 繼 續(xù) 加 強 上 述 措 施 外 ， 對 未 破 的 小 水 皰 應 減

35、 少 摩 擦 ， 防 感 染 ， 可 任 其 自 行 吸 收， 也 可 用 無 菌 注 射 器 抽 出 水 皰 內(nèi) 液 體 后 覆 蓋 水 膠 體 敷 料 （ 如 透 明 貼 ） ；2. 大 水 皰 可 使 用 無 菌 刀 片 或 注 射 器 針 頭 劃 開 切 口 ， 充 分 引 流 后 ， 表 面 噴 撒 護 膚 粉 劑， 外 面 覆 蓋 水 膠 體 敷 料 （ 潰 瘍 貼 /透 明 貼 ） 。 52 III-IV度 壓 瘡 的 治 療 方 案干 痂 ： 機 械 清 創(chuàng) 水 凝 膠 敷 料 （ 清 創(chuàng) 膠 ） 水 膠 體 敷 料 （ 潰 瘍貼 /透 明 貼 )黑 色 壞 死 組 織 /黃

36、色 腐 肉 ： 水 凝 膠 敷 料 （ 清 創(chuàng) 膠 ） 泡 沫 敷 料肉 芽 生 長 期 ： 潰 瘍 糊 泡 沫 敷 料竇 道 （ 潛 行 ） ： 1） 滲 出 液 多 者 ： 藻 酸 鹽 填 充 條 泡 沫 敷 料 2） 滲 出 液 少 者 : 潰 瘍 糊 泡 沫 敷 料感 染 傷 口 ： 銀 離 子 泡 沫 敷 料 53 根 據(jù) 傷 口 不 同 時 期 的 特 點 和 需 求 ， 選 擇 不 同 的 敷 料黑 色 期 黃 色 期 紅 色 期 粉 色 期滲 出 液 傷 口 分 期清 創(chuàng) 膠 藻 酸 鹽 填 充 條 泡 沫 敷 料銀 離 子 抗 菌 敷 料潰 瘍 糊 潰 瘍 粉潰 瘍 貼透 明

37、 貼 潰 瘍 貼透 明 貼外 層 敷 料內(nèi) 層 敷 料 壓 瘡 管 理 : 傷 口 小 組 成 員 責 任 ： 1.分 包 病 區(qū) 難 免 壓 瘡 的 確 認 及 會 診 。 2.兩 人 一 組 對 包 片 病 區(qū) 內(nèi) 的 壓 瘡 患 者 及 重 癥 患 者 進 行 檢 查查 看 預 防 及 護 理 措 施 并 進 行 督 導 ， 提 前 通 知 病 區(qū) 護 士 長 ，護 士 長 參 與 。 3.參 與 三 期 以 上 的 壓 瘡 會 診 ， 造 口 治 療 師 負責 全 院 疑 難 壓 瘡 的 會 診 。 聯(lián) 絡 員 責 任 ： 1.通 過 理 論 培 訓 和 考 試 、 技 能 考 試 并

38、 掌 握 壓瘡 的 護 理 方 法 、 預 防 措 施 、 會 診 程 序 及 上 報 流 程 。 2.負 責本 病 區(qū) 的 壓 瘡 上 報 、 參 與 難 免 壓 瘡 確 認 、 協(xié) 同 護 士 長 通 知并 參 與 會 診 。 3.指 導 本 病 區(qū) 的 壓 瘡 護 理 、 制 定 護 理 措 施 、普 及 本 病 區(qū) 護 理 人 員 壓 瘡 防 護 知 識 。 4.知 曉 本 病 區(qū) 患 者 壓瘡 管 理 動 態(tài) 。 （ 如 ： 高 風 險 患 者 、 已 發(fā) 生 壓 瘡 的 患 者 等 的數(shù) 量 、 分 布 、 病 情 、 局 部 變 化 ） 5.負 責 壓 瘡 患 者 管 理 登 記 、未 愈 患 者 隨 訪 現(xiàn) 存 問 題 分 析 ： 評 估 不 準 確 ： 潮 濕 、 摩 擦 力 剪 切 力 等 措 施 不 力 ： 垂 直 壓 力 持 續(xù) 存 在 、 減 壓 措 施 不 夠 、 翻 身 方 法錯 誤 等 用 具 落 后 ： 無 先 進 的 減 壓 設 備 和 翻 身 設 備 56預 防 為 主 ， 全 面 治 療