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1、心血管系統(tǒng)疾病 徐璐 動脈粥樣硬化(atherosclerosis)v“hardening of the arteries”大中型動脈 基本病變動脈內膜脂質沉積內膜灶狀纖維化粥樣斑塊形成管壁硬化、狹窄 病因 泡沫細胞（Foam cell）巨噬細胞平滑肌細胞（SMC） 基本病變脂紋期纖維斑塊期粥樣斑塊期 脂紋（fatty streak）v部位：主動脈后壁及其分支出口處v肉眼觀：點狀或條紋狀黃色隆起或不隆起于內膜 脂紋v鏡下：內膜下大量泡沫細胞 纖維斑塊v由脂紋發(fā)展而來v大體表現(xiàn)：內膜面散在隆起斑塊淺黃-灰黃-瓷白 纖維斑塊 粥樣斑塊v內膜面灰黃色斑塊向內膜隆起壓迫深部中膜 粥樣斑塊v切面管腔面為

2、灰白色質硬組織深部為黃色或黃白色粥樣物質 粥樣斑塊v鏡下：纖維帽下大量細胞壞死崩解產物膽固醇結晶（針狀空隙）鈣鹽沉積斑塊邊緣出現(xiàn)肉芽組織少量淋巴細胞和泡沫細胞中膜SMC萎縮，彈力纖維破壞 粥樣斑塊 復合性病變v斑塊內出血v斑塊破裂v血栓形成v鈣化v動脈瘤形成v血管管腔狹窄 復合性病變v斑塊內出血v斑塊破裂v血栓形成v鈣化v動脈瘤形成v血管管腔狹窄 復合性病變v斑塊內出血v斑塊破裂v血栓形成v鈣化v動脈瘤形成v血管管腔狹窄 復合性病變v斑塊內出血v斑塊破裂v血栓形成v鈣化v動脈瘤形成v血管管腔狹窄 動脈粥樣硬化 主要動脈的病變v主動脈v腦動脈v腎動脈v四肢動脈v腸系膜動脈 主要動脈的病變v主動脈

3、v腦動脈v腎動脈v四肢動脈v腸系膜動脈 主要動脈的病變v主動脈v腦動脈v腎動脈v四肢動脈v腸系膜動脈 主要動脈的病變v主動脈v腦動脈v腎動脈v四肢動脈v腸系膜動脈 冠狀動脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis)v冠脈前降支多見v右主干v左主干 斑塊v多發(fā)于血管心壁側v切面上呈新月形，偏心位v按管腔狹窄程度分級 冠心?。–HD）v冠狀動脈狹窄（50%）致心肌缺血的心臟病v常見原因：冠脈粥樣硬化冠脈供血不足心肌耗氧增加 臨床表現(xiàn)v心絞痛v心肌梗死v心肌纖維化v冠狀動脈猝死 心絞痛v心肌急劇、暫時性缺血缺氧造成的心肌疼痛v機制：心 肌 缺 血 缺 氧代 謝 產 物 堆 積刺 激

4、 神 經(jīng) 末 稍產 生 痛 覺 心絞痛v分類：穩(wěn)定型（狹窄75%）v休息或硝酸甘油緩解不穩(wěn)定型v休息或硝酸甘油緩解不佳變異型v心電圖異常v并發(fā)急性心梗v嚴重的心律失常 心肌梗死（MI）v冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起供血區(qū)持續(xù)缺血而導致的心肌缺血性壞死。v劇烈而持續(xù)的胸骨后痛，不易緩解v并發(fā)癥常見 心肌梗死v分類：心內膜下心肌梗死：v多發(fā)性小灶性壞死v不規(guī)則分布左室四周透壁性心肌梗死 心肌梗死（貧血性梗死） 診斷v形態(tài)學表現(xiàn)滯后：6hv生化改變：30minCK、AST、LDHCK-MB、LDH1診斷特異性高 心肌梗死合并癥v乳頭肌功能失調和斷裂v心臟破裂（1w） 心肌梗死合并癥v室壁瘤（愈合

5、期） 心肌梗死合并癥v附壁血栓、栓塞v急性心包炎、心律失常心功能不全（最常見死因）心源性休克v心功不全（常見死因）v心源性休克 心肌纖維化v冠脈硬化狹窄，引起心肌纖維持續(xù)性或反復加重的缺血缺氧v缺血性心肌病心律失常心衰 高血壓（hypertension）v原發(fā)性：原因未明v主要癥狀：體循環(huán)動脈血壓升高v收縮壓 140mmHgv和（或）舒張壓 90mmHg 高血壓v全身細動脈硬化心腦腎眼底 病因與機制v原因：遺傳環(huán)境因素v機制：Na+ 水潴留外周血管 功能異常結構性血管壁 增厚、變硬 v飲食： Na+ 的攝入量（5g）環(huán)境因素 環(huán)境因素v社會心理：精神緊張v神經(jīng)內分泌：交感神經(jīng)興奮 良性高血壓v

6、機能紊亂期血管：全身細小動脈收縮：間歇性病變：非器質性可恢復v動脈病變期v內臟病變期僅 有 12層 平 滑 肌 細 胞 血 管 徑 1mm 動脈病變期v細動脈硬化細動脈玻璃樣變腎入球小動脈及視網(wǎng)膜動脈機制：血 漿 蛋 白 滲 入 血 管 壁 平 滑 肌 細 胞 分 泌 細 胞 外 基 質 動 脈 壁 玻 變 ， 增 厚 動脈病變期v肌型小動脈硬化：腎小葉間動脈，弓狀動脈，腦動脈內膜纖維增生，內彈力膜分裂中膜平滑肌細胞增生肥大v大動脈硬化：主動脈及其重要分支并發(fā)動脈粥樣硬化 內臟病變期（心臟）v左心室代償性肥大向心性肥大離心性肥大 內臟病變期（腎臟）v腎小球:缺血/纖維化/玻變v腎小管:缺血/萎

7、縮/消失v間質纖維增生v淋巴細胞浸潤v相對正常腎小球代償肥大 v原發(fā)性顆粒性固縮腎 內臟病變期v腦：腦水腫（高血壓危象）腦軟化腦出血v最嚴重v最致命 內臟病變期v視網(wǎng)膜v Keith-Wagener分類法 急進型高血壓v多見于青壯年v血壓超過230/130mmHgv高血壓腦病、腎衰v病變：增生性小動脈硬化壞死性細動脈炎累及：腎、腦和視網(wǎng)膜動 脈 內 膜 顯 著 增 厚 平 滑 肌 細 胞 增 生膠 原 纖 維 增 生血 管 壁 呈 洋 蔥 皮 樣累 及 內 膜 及 中 膜管 壁 纖 維 素 樣 壞 死 急進型高血壓 良 性 惡 性 發(fā)病率 高（90%） 低（10%） 年齡 中年或老年 青年和中

8、年 血壓 140/90mmHg 持續(xù)性舒張壓130 140mmHg 癥狀 輕 重 病變 細動脈玻變 細、小動脈纖維蛋白樣壞死 壞死性小動脈炎 病程 10年 1 2 年 死因 腦出血，心衰 腎功能衰竭，尿毒癥（95%）， 腦血管意外，心衰 風濕病(rheumatism)v乙型溶血鏈球菌感染v累及全身結締組織（心臟、關節(jié)、血管處）v變態(tài)反應性疾病v急性期：風濕熱反復發(fā)作v慢性期：心瓣膜器質性變化v多發(fā)于青少年 病因及發(fā)病機制v病史v抗原抗體交叉反應 病理變化v變質滲出期（1月）：粘液變性纖維素變性漿液纖維素滲出少量炎癥細胞 病理變化v增生期（2-3月）：間質水腫纖維素樣壞死風濕小體風濕細胞來 源

9、： 巨 噬 細 胞 吞 噬 纖 維 素 樣 壞 死 物 質形 態(tài) ： 細 胞 體 積 大 ， 圓 形 胞 漿 豐 富 ， 嗜 堿 性 核 大 ， 圓 形 或 橢 圓 形 核 膜 清 晰 ， 染 色 質 集 中 橫 切 面 呈 梟 眼 狀 縱 切 面 呈 毛 蟲 狀多 位 于 血 管 旁呈 梭 形風 濕 細 胞少 量 淋 巴 細 胞 浸 潤 增生期 病理變化v瘢痕愈合期（2-3月）：壞死細胞被吸收風濕細胞-纖維細胞風濕小體纖維化形成梭形瘢痕 風濕性心臟病v風濕性心內膜炎 二尖瓣/二尖瓣+主動脈瓣瓣膜閉鎖緣的疣狀贅生物瓣膜纖維化變形瓣膜病血流動力學影響McCallum斑大 體 ： 瓣 膜 閉 鎖

10、緣 單 行 排 列 直 徑 1-2mm 灰 白 、 半 透 明 附 著 牢 固 不 易 脫 落鏡 下 ： 血 小 板 及 纖 維 素 小 灶 狀 纖 維 素 樣 壞 死 少 量 風 濕 細 胞 贅生物 風濕性心臟病v風濕性心肌炎：心肌間質水腫風濕小體和淋巴細胞浸潤小瘢痕傳導阻滯v風濕性心外膜炎：絨毛心縮窄性心外膜炎心 外 膜 腔大 量 纖 維 素 漿 液 滲 出心 臟 不 停 搏 動 和 牽 拉纖 維 素 呈 絨 毛 狀 風濕性關節(jié)炎v成年患者v游走性關節(jié)炎：急性炎癥表現(xiàn)v大關節(jié)v不遺留關節(jié)變形 其他v皮膚病變（少見）環(huán)形紅斑皮下結節(jié)v風濕性動脈炎:大小動脈v風濕性腦病:小舞蹈癥 急性感染性心

11、內膜炎（ABE）v正常內膜（二尖瓣）v化膿菌/化膿性炎v贅生物 急性感染性心內膜炎v化膿性炎癥v累及內膜、心肌v環(huán)形膿腫 急性感染性心內膜炎v敗血性梗死v預后差 亞急性感染性心內膜炎（SBE）v病原：毒力較弱的草綠色鏈球菌v菌血癥v有基礎病變v病程遷延 亞急性感染性心內膜炎v瓣膜病 亞急性感染性心內膜炎v血管內栓子動脈性栓塞血管炎無菌性梗死 瓣膜病v瓣膜的器質性病變v表現(xiàn)為：瓣膜口狹窄：瓣膜增厚，健索粘連瓣膜關閉不全：相鄰瓣膜粘連最后導致心功能不全全身血循環(huán)障礙 二尖瓣狹窄v風濕、感染v左室左房肺靜脈肺肺動脈右室右房全心v梨形心 二尖瓣關閉不全v風濕、感染v左房左室右心全心v球形心 主動脈瓣v狹窄：左心室肥大靴形心v關閉不全：梅毒左心肥大 心肌病v原因不明的心肌病變v擴張性：心腔擴張心肌細胞不均勻肥大肥大萎縮心肌交錯v限制性：心室內膜及內膜下心肌纖維化v肥厚性：左心室顯著肥厚 室間隔不對稱增厚舒張期充盈異常左心室流出道受阻v克山?。盒募∽冃詨乃礼：坌纬?心肌炎v病毒性心肌炎v孤立性心肌炎v免疫反應性心肌炎