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1、第 二 十 五 章 急 腹 癥 病 人 的護(hù) 理409外 科 教 研 組 蘇 成 【 概 念 】 急 腹 癥 （ acute abdomen） 是 一 類 以 急性 腹 痛 為 突 出 表 現(xiàn) ， 需 要 早 期 診 斷 和 緊 急 處理 的 腹 部 疾 病 。 其 特 點(diǎn) 為 ： 發(fā) 病 急 、 進(jìn) 展 快 、 變 化 多 、病 情 重 ， 一 旦 診 斷 延 誤 ， 治 療 不 當(dāng) ， 將 給 病人 帶 來 嚴(yán) 重 后 果 甚 至 死 亡 。 因 此 ， 如 何 正 確診 斷 急 腹 癥 是 非 常 重 要 的 。 第 一 節(jié) 腹 痛 的 病 理 生 理 【 病 因 分 類 】 （ 一 ）

2、 急 性 炎 癥 性 疾 病 急 性 闌 尾 炎 、 急 性 腹 膜炎 、 急 性 膽 囊 炎 、 急 性 胰 腺 炎 等 。 （ 二 ） 急 性 穿 孔 性 疾 病 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 穿 孔 、外 傷 性 及 病 理 性 （ 傷 寒 、 蛔 蟲 ） 腸 穿 孔 等 。 （ 三 ） 急 性 出 血 性 疾 病 肝 、 脾 及 宮 外 孕 破 裂 等 。 （ 四 ） 急 性 梗 阻 性 疾 病 腸 梗 阻 、 膽 石 癥 、 膽 道蛔 蟲 癥 、 輸 尿 管 結(jié) 石 等 （ 五 ） 器 官 缺 血 性 疾 病 腸 系 膜 上 動 脈 栓 塞 、 卵巢 囊 腫 蒂 扭 轉(zhuǎn) 等 。 【 病

3、 理 】 內(nèi) 臟 痛 ： 內(nèi) 臟 N支 配 ， 疼 痛 為 鈍 痛 、 定 位 不 準(zhǔn) 確 、 牽 拉 、 膨 脹 、 溫 度 敏 感 。 牽 涉 痛 ： 又 稱 放 射 痛 ， 指 急 腹 癥 發(fā) 生 內(nèi) 臟 痛 的 同 時(shí) ， 在 體 表 某 一 部 位 也 出 現(xiàn) 疼 痛 的 感 覺 。 軀 體 痛 ： 脊 髓 N支 配 ， 疼 痛 劇 烈 、 感 覺 敏 銳 、 定 位 準(zhǔn) 確 。 第 二 節(jié) 急 腹 癥 的 鑒 別 診 斷與 處 理 原 則 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 （ 一 ） 病 史 ：1、 現(xiàn) 病 史 以 腹 痛 為 重 點(diǎn) ， 要 詳 細(xì) 詢 問 其 誘 因 、 始 發(fā) 部 位

4、、 性 質(zhì) 、 轉(zhuǎn) 變 等 情 況 腹 痛 腹 痛 發(fā) 生 的 誘 因 ： 進(jìn) 油 膩 食 后 發(fā) 病 膽 囊 炎 、 膽 石 癥 暴 食 或 過 量 飲 酒 急 性 胰 腺 炎 飲 食 后 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 穿 孔 餐 后 劇 烈 運(yùn) 動 腸 扭 轉(zhuǎn) 驅(qū) 蟲 不 當(dāng) 膽 道 蛔 蟲 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 腹 痛 的 部 位 ：開 始 痛 的 部 位 或 最 顯 著 部 位 往 往 是 病 變 所 在 ：膽 絞 痛 右 上 腹 痛 向 右 肩 胛 區(qū) 放 射膽 絞 痛 及 闌 尾 炎 早 期 先 在 劍 突 下 然 后 固 定 于 病 變 部 位胃 十 二 指 腸 穿 孔 痛 先

5、在 劍 突 下 稍 偏 右 痛膽 囊 炎 在 右 肋 緣 下 與 腹 直 肌 外 緣 交 界 處急 性 胰 腺 炎 左 上 腹 伴 左 肩 部 放 射 痛腸 絞 痛 及 闌 尾 炎 早 期 臍 周 痛 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 腎 、 輸 尿 管 結(jié) 石 腰 部 痛 并 向 下 腹 或 腹 股 溝 區(qū) 及 會 陰 部 放 射髂 窩 膿 腫 痛 下 腹 左 右 髂 窩宮 外 孕 腹 正 中 與 兩 側(cè)盆 腔 炎 下 腹 部 可 波 及 全 腹內(nèi) 臟 穿 孔 或 破 裂 先 在 病 灶 然 后 擴(kuò) 散 全 腹 如 ： 胃 十 二 指 腸 穿 孔 右 下 腹 全 腹 ；急 性 闌 尾 炎 始 于 上

6、腹 臍 周 右 下 腹 （ 幾 小 時(shí) ） ， 當(dāng) 闌 尾 炎 穿 孔 全 腹右 側(cè) 肺 炎 或 胸 膜 炎 可 引 起 右 上 、 下 腹 部 痛 易 誤 診 為 急 腹 癥 。 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 腹 痛 發(fā) 生 的 緩 急 ：開 始 輕 ， 以 后 逐 漸 加 重 炎 癥突 然 發(fā) 生 多 為 內(nèi) 臟 穿 孔 、 破 裂 或 臟 器 扭 轉(zhuǎn) 或絞 窄 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 腹 痛 的 性 質(zhì) ： 持 續(xù) 性 鈍 痛 或 隱 痛 炎 癥 或 出 血 性 疾 病 ， 如 闌尾 炎 、 急 性 胰 腺 炎 、 肝 破 裂 等 陣 發(fā) 性 絞 痛 空 腔 臟 器 痙 攣 或 阻 塞 ， 如

7、 小 腸 梗阻 、 輸 尿 管 結(jié) 石 等 持 續(xù) 性 痛 陣 發(fā) 性 加 劇 表 示 梗 阻 合 并 感 染 ， 如梗 阻 性 膽 管 炎 、 絞 窗 性 腸 梗 阻 等 鉆 頂 樣 痛 多 為 膽 道 蛔 蟲 撕 裂 樣 痛 多 為 胰 腺 炎 刀 割 樣 痛 多 為 胃 穿 孔 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 腹 痛 的 程 度 ：炎 癥 腹 痛 較 輕 ， 多 為 持 續(xù) 性空 腔 臟 器 痙 攣 、 梗 阻 、 嵌 頓 、 扭 轉(zhuǎn) 或 絞 窄 缺 血 、化 學(xué) 刺 激 腹 痛 重 難 以 忍 受 。 如 胃 十 二 指 腸 穿 孔呈 刀 割 樣 。 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 消 化 道 癥 狀

8、 厭 食 ： 多 見 于 小 兒 闌 尾 炎 ， 膽 道 疾 患 厭 食 油 膩 惡 心 、 嘔 吐 ： 嚴(yán) 重 的 腹 痛 可 引 起 嘔 吐 。 消 化 性 潰 瘍 穿 孔 和 結(jié) 腸 梗 阻 常 無 嘔 吐 急 性 膽 囊 炎 和 急 性 闌 尾 炎 常 伴 有 嘔 吐 發(fā) 生 稍 晚 急 性 胃 腸 炎 嘔 吐 發(fā) 生 早 而 頻 幽 門 梗 阻 嘔 吐 宿 食 ， 無 膽 汁 十 二 指 腸 遠(yuǎn) 端 梗 阻 嘔 吐 物 含 食 物 及 膽 汁 空 回 腸 梗 阻 為 褐 色 混 濁 含 渣 滓 物 嘔 吐 咖 啡 樣 物 上 消 化 道 出 血 嘔 吐 糞 水 樣 物 為 低 位 小

9、 腸 梗 阻 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 排 便 情 況肛 門 停 止 排 便 排 氣 腸 梗 阻急 性 腹 膜 炎 一 般 為 便 閉急 性 胃 腸 炎 多 為 腹 瀉 ， 并 常 為 水 樣 瀉下 腹 痛 ， 里 急 后 重 ， 排 粘 液 便 多 為 盆 腔 膿 腫無 痛 里 急 后 重 ， 排 粘 液 血 便 結(jié) 、 直 腸 腫 瘤排 果 醬 便 為 小 兒 腸 套 疊 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 其 他 伴 隨 癥 狀 ：伴 發(fā) 熱 多 為 腹 腔 炎 癥 ，寒 戰(zhàn) 高 熱 多 為 膽 管 炎 或 門 靜 脈 炎 等貧 血 、 休 克 多 為 腹 內(nèi) 臟 器 出 血 或 消 化 道 出 血黃

10、 疸 多 見 于 肝 膽 胰 疾 病尿 頻 、 尿 急 、 尿 痛 、 血 尿 、 排 尿 困 難 泌 尿 系疾 病 【 臨 床 表 現(xiàn) 】 2、 月 經(jīng) 史正 常 月 經(jīng) 的 女 性 有 停 經(jīng) 應(yīng) 想 到 宮 外 孕兩 次 月 經(jīng) 之 間 腹 痛 考 慮 卵 泡 破 裂 3、 既 往 史以 往 的 患 病 和 手 術(shù) 史 等 對 腹 痛 診 斷 很 有 價(jià) 值腹 部 手 術(shù) 史 腸 粘 連膽 道 手 術(shù) 史 膽 道 病潰 瘍 史 考 慮 胃 十 二 指 腸 穿 孔 等 【 體 格 檢 查 】 （ 一 ） 全 身 情 況體 溫 升 高 感 染 性 疾 病面 色 蒼 白 、 P快 、 BP下

11、降 失 血 性重 癥 腹 膜 炎 希 氏 面 容 （ 表 情 淡 漠 、 面 色蒼 白 、 額 部 冷 汗 、 兩 顴 高 聳 、 鼻 尖 峭 立 、兩 眼 凹 陷 無 神 ）膽 道 疾 病 黃 疸 希氏面容 【 體 格 檢 查 】 （ 二 ） 腹 部 檢 查 望 診 ： 有 無 切 口 瘢 痕 ， 腹 型 是 否 對 稱 ， 有 無 腹脹 ， 腹 式 呼 吸 是 否 存 在 ， 有 無 腸 型 及 蠕 動 波 ，腹 式 呼 吸 淺 快 提 示 有 腹 膜 刺 激 癥 ， 注 意 腹股 溝 區(qū) 有 無 腫 塊 、 臍 周 有 無 靜 脈 曲 張 、 皮 膚有 無 出 血 點(diǎn) 或 瘀 斑 等 【

12、 體 格 檢 查 】 觸 診 ： 是 最 重 要 的 檢 查 方 法 手 法 要 輕 ， 從 非 痛 區(qū) 開 始 ， 最 后 檢 查 病 變 部 位 。查 是 否 有 壓 痛 、 反 跳 痛 、 肌 緊 張 的 部 位 、 范 圍 和程 度 。輕 度 肌 緊 張 多 為 血 性 腹 膜 炎明 顯 肌 緊 張 細(xì) 菌 性 腹 膜 炎高 度 肌 緊 張 呈 “ 板 狀 ” 多 為 胃 腸 或 膽 道 穿 孔結(jié) 核 性 腹 膜 炎 觸 診 為 揉 面 感小 兒 、 老 年 、 經(jīng) 產(chǎn) 婦 、 肥 胖 者 及 休 克 病 人 反 應(yīng) 遲鈍 ， 腹 膜 炎 重 ， 但 體 征 輕 。 【 體 格 檢 查

13、 】 肝 腫 大 肝 腫 瘤 或 肝 膿 腫 等脾 腫 大 門 V高 壓 或 瘧 疾 等觸 及 脹 大 的 腸 袢 急 性 腸 梗 阻麻 團(tuán) 樣 腫 塊 蛔 蟲 性 腸 梗 阻臘 腸 樣 腫 塊 腸 套 疊變 形 腫 塊 多 為 糞 塊 叩 診 :先 從 無 痛 區(qū) 開 始 ， 用 力 要 均 勻 肝 濁 音 界 消 失 消 化 道 穿 孔 移 動 性 濁 音 是 腹 腔 積 液 征 （ 滲 液 或 出 血 ） 【 體 格 檢 查 】 聽 診 ： 主 要 查 胃 腸 蠕 動 情 況 腸 嗚 音 活 躍 、 音 調(diào) 高 、 音 響 較 強(qiáng) 、 氣 過水 音 伴 腹 痛 機(jī) 械 性 腸 梗 阻 腸

14、 嗚 音 消 失 提 示 腸 麻 痹 ， 多 為 腹 膜 炎 、小 腸 缺 血 、 絞 窄 性 腸 梗 阻 晚 期 或 水 電 紊 亂 低鉀 所 致 上 腹 有 振 水 音 幽 門 梗 阻 或 胃 擴(kuò) 張 【 體 格 檢 查 】 （ 三 ） 直 腸 指 診 （ 要 作 為 常 規(guī) ） 注 意 肛 門 是 否 松 弛 、 直 腸 溫 度 、 直 腸內(nèi) 有 無 腫 物 、 觸 痛 、 指 套 上 有 無 血 跡 和粘 液 等 。如 盆 腔 闌 尾 炎 右 側(cè) 盆 腔 觸 痛盆 腔 膿 腫 或 積 血 直 腸 膀 胱 凹 飽 滿 、 觸痛 或 波 動 感 【 輔 助 檢 查 】 （ 一 ） 實(shí) 驗(yàn)

15、室 檢 查 ： RBC、 Hb、 WBC及 N的 改 變 了 解 脫 水 和 腹 腔 炎 癥 情 況 尿 中 大 量 RBC提 示 泌 尿 系 損 傷 或 結(jié) 石 尿 膽 紅 素 陽 性 梗 阻 性 黃 疸 穿 刺 液 或 血 、 尿 淀 粉 酶 增 高 胰 腺 炎 腹 穿 液 可 提 示 病 變 情 況 尿 妊 娠 試 驗(yàn) 陽 性 對 異 位 妊 娠 有 價(jià) 值 【 輔 助 檢 查 】 （ 二 ） 影 像 學(xué) 檢 查 1、 X線 檢 查 2、 B超 檢 查 3、 CT檢 查 4、 內(nèi) 鏡 檢 查 5、 動 脈 造 影 檢 查 6、 診 斷 性 腹 腔 穿 刺 或 灌 洗 7、 腹 腔 鏡 檢

16、 查 【 處 理 原 則 】1、 嚴(yán) 密 觀 察 ， 未 明 確 診 斷 前 不 能 應(yīng) 用 止 痛 藥 ，2、 取 半 坐 臥 位3、 及 早 禁 食4、 胃 腸 減 壓 、5、 補(bǔ) 液 糾 正 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 。6、 全 身 應(yīng) 用 抗 菌 素 ，7、 及 時(shí) 行 剖 腹 探 查 ， 根 據(jù) 病 變 進(jìn) 行 相 應(yīng) 手 術(shù) 處理 。 第 三 節(jié) 護(hù) 理 【 護(hù) 理 評 估 】 （ 一 ） 健 康 史 ： 病 人 的 年 齡 、 性 別 、 職 業(yè) ；腹 痛 發(fā) 生 的 時(shí) 間 、 與 飲 食 的 關(guān) 系 、 與 腹 痛 加劇 或 緩 解 相 關(guān) 的 因 素 ； 病 人 的 既

17、往 史 、 月 經(jīng) 、生 育 史 。 (二 )身 體 狀 況 1 局 部 腹 痛 的 部 位 、 程 度 和 性 質(zhì) ， 伴隨 癥 狀 ， 腹 膜 刺 激 征 的 程 度 及 范 圍 。 【 護(hù) 理 評 估 】 2 全 身 病 人 的 意 識 狀 態(tài) ； 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 、血 壓 ； 皮 膚 粘 膜 的 色 澤 、 溫 度 和 尿 量 。 3 是 否 存 在 發(fā) 生 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 的 高 危 因 素 ， 如 高 齡 、糖 尿 病 、 營 養(yǎng) 不 良 及 免 疫 力 低 下 4 輔 助 槍 查 結(jié) 果 包 括 常 規(guī) 檢 查 和 重 要 臟 器 功 能的 檢 測 。 5 心

18、 理 和 社 會 支 持 狀 況 病 人 及 家 屬 對 疾 病 的 認(rèn)知 、 心 理 承 受 程 度 及 期 望 【 護(hù) 理 診 斷 問 題 】 【 預(yù) 期 目 標(biāo) 】(一 )疼 痛 病 人 疼 痛 (腹 痛 )得 到 緩 解 或 控 制 (二 )有 體 液 不 足 的 危 險(xiǎn) 病 人 水 電 酸 堿 紊 亂 能 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 和 糾 正(三 )恐 懼 與 焦 慮 病 人 恐 懼 焦 慮 減 輕 或 緩 解 ， 情 緒 穩(wěn) 定(四 )個(gè) 人 應(yīng) 對 能 力 失 調(diào) 病 人 具 備 疾 病 相 關(guān) 知 識 ， 能 應(yīng) 對 疾 病 所 致 的 各 種 變 化（ 五 )潛 在 并 發(fā) 癥 病 人

19、 術(shù) 后 未 發(fā) 生 腹 腔 內(nèi) 殘 余 膿 腫 、 吻 合 口 瘺 和 出 血 等 并 發(fā) 癥 。 【 護(hù) 理 措 施 】 （ 一 ） 術(shù) 前 護(hù) 理 ： 1、 嚴(yán) 密 觀 察 生 命 體 征 、 腹 部 情 況 、 記 出 入 量 。（ 觀 察 期 間 禁 用 止 痛 劑 ） 。 2、 半 坐 臥 位 ： 非 休 克 和 神 志 不 清 病 人 。 3、 禁 食 和 胃 腸 減 壓 4、 補(bǔ) 液 ： 迅 速 建 立 靜 脈 通 路 ， 維 持 水 、 電 解 質(zhì) 、酸 堿 平 衡 、 合 理 安 排 輸 液 、 據(jù) 尿 量 隨 時(shí) 調(diào) 整 輸 液 5、 吸 氧 、 應(yīng) 用 抗 菌 素 ，

20、體 溫 過 高 可 物 理 降 溫 。 6、 配 合 醫(yī) 生 充 分 做 好 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 （ 備 皮 、 備 血 、 皮試 、 思 想 工 作 、 簽 字 等 ） 。 【 護(hù) 理 措 施 】 （ 一 ） 術(shù) 后 護(hù) 理 ： 1、 嚴(yán) 密 觀 察 生 命 體 征 、 腹 部 、 傷 口 和 引 流 情 況 ， 記出 入 量 。 2、 半 坐 臥 位 （ 麻 醉 清 醒 、 非 休 克 和 神 志 不 清 病 人 。 3、 繼 續(xù) 禁 食 和 胃 腸 減 壓 （ 至 胃 腸 功 能 恢 復(fù) 止 ） 4、 禁 食 期 間 繼 續(xù) 補(bǔ) 液 ： 維 持 水 電 平 衡 和 供 給 營 養(yǎng) ，胃 腸

21、功 能 恢 復(fù) 后 逐 步 進(jìn) 飲 食 （ 少 量 流 汁 -全 量 流 汁 -半 流 -普 食 。 估 計(jì) 7天 以 以 上 不 能 恢 復(fù) 正 常 飲 食 或 高 危 病 人 ， 應(yīng) 給 腸外 營 養(yǎng) 支 持 ） 。 5、 應(yīng) 用 抗 菌 素 ， 6、 根 據(jù) 病 情 需 要 給 吸 氧 、 體 溫 過 高 可 物 理 降 溫 。 7、 無 禁 忌 癥 者 應(yīng) 早 期 下 床 活 動 。 8、 一 般 護(hù) 理 ： 防 止 肺 部 、 皮 膚 及 腹 腔 膿 腫 等 并 發(fā) 癥 【 護(hù) 理 評 價(jià) 】 (一 )病 人 腹 痛 是 否 得 以 緩 解 ， 能 否 復(fù) 述 自 我 緩解 疼 痛

22、的 方 法 。 (二 )病 人 體 液 代 謝 是 否 維 持 平 衡 ， 或 已 發(fā) 生 的代 謝 紊 亂 有 否 糾 正 ， (三 )病 人 能 否 主 動 表 述 內(nèi) 心 的 焦 慮 ， 能 否 積 極配 合 各 項(xiàng) 治 療 、 檢 查 和 護(hù) 理 ， 情 緒 是 否 穩(wěn) 定 。 (四 )病 人 能 否 復(fù) 述 相 關(guān) 疾 病 的 預(yù) 防 和 保 健 知 識 (五 )病 人 手 術(shù) 后 有 無 出 現(xiàn) 腹 腔 內(nèi) 出 血 或 感 染 、傷 口 裂 開 、 吻 合 口 瘺 等 并 發(fā) 癥 。 【 健 康 教 育 】 （ 一 ） 保 持 良 好 的 心 理 狀 態(tài) 。 （ 二 ） 養(yǎng) 成 良

23、 好 的 飲 食 、 衛(wèi) 生 習(xí) 慣 ； 保 證 清 潔 、易 消 化 的 均 衡 膳 食 ； （ 三 ） 控 制 誘 發(fā) 急 腹 癥 的 因 素 1、 膽 道 疾 病 和 慢 性 胰 腺 炎 者 需 適 當(dāng) 控 制 油 膩飲 食 ； 2、 有 粘 連 性 腸 梗 阻 者 當(dāng) 避 免 暴 飲 暴 食 及 飽 食后 劇 烈 運(yùn) 動 ； 3、 有 潰 瘍 病 者 ， 應(yīng) 按 醫(yī) 囑 定 時(shí) 服 藥 （ 四 ） 腹 腔 內(nèi) 手 術(shù) 病 人 應(yīng) 在 術(shù) 后 早 期 開 始 活 動 ，以 預(yù) 防 粘 連 性 腸 梗 阻 。 【 小 結(jié) 】 急 腹 癥 是 指 一 類 以 急 性 腹 痛 為 突 出 表

24、現(xiàn) ， 需 要 早 期 診 斷和 緊 急 處 理 的 腹 部 疾 病 。 其 特 點(diǎn) 是 發(fā) 病 急 、 進(jìn) 展 快 、 變 化 多 、 病 情 重 ， 一 旦 診 斷延 誤 ， 治 療 不 當(dāng) ， 將 給 病 人 帶 來 嚴(yán) 重 后 果 甚 至 死 亡 。 急 腹 癥 多 因 腹 腔 臟 器 急 性 炎 癥 、 急 性 穿 孔 、 急 性 出 血 、急 性 梗 阻 和 急 性 缺 血 所 致 ， 主 要 表 現(xiàn) 為 腹 痛 、 腹 脹 、 惡心 嘔 吐 ， 及 腹 膜 炎 體 征 征 ， 常 需 緊 急 救 治 ， 處 理 原 則 ：嚴(yán) 密 觀 察 ， 未 明 確 診 斷 前 不 能 應(yīng) 用

25、 止 痛 藥 ， 宜 取 半 坐 臥位 ， 及 早 禁 食 、 胃 腸 減 壓 、 補(bǔ) 液 糾 正 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 。全 身 應(yīng) 用 抗 菌 素 ， 并 及 時(shí) 行 剖 腹 探 查 ， 根 據(jù) 病 變 進(jìn) 行 相應(yīng) 手 術(shù) 處 理 。 術(shù) 后 注 意 生 命 體 征 、 腹 部 、 傷 口 和 引 流 的觀 察 。 其 他 處 理 同 術(shù) 前 。 護(hù) 理 配 合 治 療 作 好 體 位 、 飲 食 、補(bǔ) 液 、 營 養(yǎng) 支 持 ， 胃 腸 減 壓 及 防 治 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 。 【 思 考 題 】 1、 名 詞 解 釋 ： 急 腹 癥 牽 涉 痛 2、 急 腹 癥 常 見 原 因 有 哪 幾 類 ？ 3、 急 腹 癥 的 常 見 表 現(xiàn) 如 何 ？ 4、 急 腹 癥 的 處 理 原 則 如 何 ？ 6、 如 何 護(hù) 理 急 腹 癥 病 人 ？ 謝 謝 ！