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1、教 學(xué) 目 標 ：知 識 ： 心 功 能 不 全 ， 心 力 衰 竭 ， 緊 張 源 性 擴 張 ， 向 心 性 肥 大 ， 離 心 性 肥 大 ， 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 ；理 解 ： 心 衰 的 分 類 ， 心 臟 代 償 反 應(yīng) ， 心 衰 的 臨 床 表 現(xiàn) ；分 析 ： 心 衰 的 發(fā) 生 機 制 ；應(yīng) 用 ： 防 治 心 衰 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ) 。 概 述 ： 心 力 衰 竭 ： 是 指 由 于 心 肌 泵 功 能 障 礙 ， 使 心 輸 出 量 絕 對 或 相 對 減 少 ， 以 致 不 能 適 應(yīng) 全 身 代 謝 需 要 的 病 理 過 程 （ 綜 合 征 ） 謂

2、心 力 衰 竭 。心 功 能 不 全 ： 心 泵 功 能 下 降 但 處 于 代 償 階 段 。 失 代 償 即 心 衰 。第 十 四 章 心 功 能 不 全 一 、 心 衰 的 原 因 和 分 類（ 一 ） 病 因1.心 臟 負 荷 過 重（ 1） 前 負 荷 過 重 （ 容 量 負 荷 ） 其 大 小 取 決 于 心 室 收 縮 前 存 于心 室 內(nèi) 的 血 量 。 見 于 心 瓣 膜 關(guān) 閉 不 全 、 過 量 輸液 等 。 （ 2） 后 負 荷 過 重 （ 壓 力 負 荷 ） 其 大 小 取 決 于 心 臟 射 血 時 所 遇的 阻 力 。 見 于 高 血 壓 、 心 瓣 膜 狹 窄

3、、肺 動 脈 高 壓 等 。2.心 肌 的 原 發(fā) 性 損 害 心 肌 舒 縮 功能 障 礙（ 1） 心 肌 缺 血 缺 氧 、 中 毒 心 肌 細胞 壞 死（ 2） 心 肌 病 變 （ 心 肌 炎 、 心 肌 病 ） （ 二 ） 誘 因 引 起 心 肌 耗 氧 增 加 或 供 氧 減 少 的因 素 ： 感 染 、 酸 中 毒 、 高 鉀 血 癥 、 心律 失 常 、 妊 娠 與 分 娩 、 劇 烈 運 動 等 。（ 三 ） 分 類 1.根 據(jù) 起 病 及 病 程 發(fā) 展 速 度 分 ：（ 1） 急 性 心 衰 ： 發(fā) 生 速 度 快 ， 代 償 機 制 來 不 及 動 員 ；（ 2） 慢 性

4、 心 衰 ： 起 病 緩 慢 ， 充 分 代 償 。 2.根 據(jù) 發(fā) 生 的 部 位 分 ：（ 1） 左 心 衰 竭 ： 肺 循 環(huán) 淤 血 癥 狀 ；（ 2） 右 心 衰 竭 ： 體 循 環(huán) 淤 血 癥 狀 ；（ 3） 全 心 衰 竭 ： 左 心 衰 右 心 衰 ， 或 同 時 受 累3.根 據(jù) 心 輸 出 量 的 高 低 分 ：（ 1） 低 輸 出 量 性 ： 心 衰 時 心 輸 出 量 正 常（ 2） 高 輸 出 量 性 （ 高 動 力 循 環(huán) 狀 態(tài) ） 心 衰 時 心 輸 出 量 正 常 。 如 甲 亢 、 嚴 重貧 血 、 妊 娠 、 B1缺 乏 、 A V瘺 。 4.據(jù) 心 衰

5、嚴 重 程 度 ：（ 1） 輕 度 ： 代 償 完 全 ： 一 級 或 二 級 心功 狀 態(tài) ；（ 2） 中 度 ： 代 償 不 全 ： 三 級 心 功 狀 態(tài) ；（ 3） 重 度 ： 完 全 失 代 償 ： 四 級 心 功 狀 態(tài) 5.按 心 肌 收 縮 與 舒 張 功 能 障 礙 ：（ 1） 收 縮 性 心 衰 ；（ 2） 舒 張 性 心 衰 （ 一 ） 正 常 心 肌 舒 縮 的 分 子 基 礎(chǔ) ： 1.收 縮 蛋 白 ： 肌 動 蛋 白 、 肌 球 蛋 白 ； 肌 節(jié) ： 基 本 收 縮 單 位 。 粗 細 肌 絲 組 成 ； 粗 肌 絲 ： 肌 動 蛋 白 ， 橫 橋 ATP酶 ；

6、2.調(diào) 節(jié) 蛋 白 ： 向 肌 球 蛋 白 ， 肌 鈣 蛋 白 ； 3.鈣 離 子 ： 4.ATP：二 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 二 ） 心 肌 收 縮 性 減 弱1.收 縮 相 關(guān) 蛋 白 質(zhì) 破 壞 凋 亡 指 數(shù) N 0.2-0.4%， 心 衰 35.5% 原 因 :氧 化 應(yīng) 激 ,細 胞 因 子 ,鈣 穩(wěn)態(tài) 失 衡 ,線 粒 體 功 能 異 常 。 心 肌 細 胞 壞 死心 肌 細 胞 凋 亡 （ 1） 能 量 生 成 障 礙 ：冠 心 病 、 維 生 素 B1缺 乏 、 心 肌 過 度 肥大 ： ATP 心 肌 收 縮 力 ， Ca2 轉(zhuǎn)運 ， Na 泵 ， 收

7、縮 調(diào) 節(jié) 蛋 白 合 成（ 2） 能 量 利 用 障 礙 ： ATP酶 活 性 降 低V1型 ATP酶 轉(zhuǎn) 變 為 V3型 ATP酶 。（ 高 活 性 ） （ 低 活 性 ） 2.心 肌 能 量 代 謝 障 礙 3.興 奮 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙 ：（ 1） 肌 漿 網(wǎng) Ca2 處 理 功 能 障 礙 ： 肌 漿 網(wǎng) Ca2 攝 取 能 力 肌 漿 網(wǎng) Ca2 儲 存 量 肌 漿 網(wǎng) Ca2 釋 放 量 （ 2） 胞 外 Ca2 內(nèi) 流 障 礙 ：鈣 通 道 ： 膜 電 壓 依 賴 性 Ca2 通 道 受 體 操 縱 性 Ca2 通 道 Na K 交 換 體 （ 酶 ） ： 膜 內(nèi) 電 位

8、正 時 ， Ca2 向 內(nèi) ， Na 向 外 。 常 見 原 因 ： 心 肌 肥 大 ， 受 體 密 度 ，去 甲 腎 上 腺 素 ， 血 K 。 （ 3） 肌 鈣 蛋 白 與 Ca2 結(jié) 合 障 礙 ： 胞 內(nèi) Ca2 不 足 ； 肌 鈣 蛋 白 與 Ca2 結(jié) 合 活 性 H 濃度 H 與 Ca2 競 爭 結(jié) 合 肌 鈣 蛋 白肌 漿 網(wǎng) Ca2 轉(zhuǎn) 運 Ca2 能 力 肌 漿 網(wǎng) 對 Ca2 親 和 力 ,釋 放 Ca2 4.心 肌 肥 大 的 不 平 衡 生 長 ： 交 感 N分 布 密 度 ， 線 粒 體 數(shù) 量 不 成比 例 ， Cap密 度 ， 肌 球 蛋 白 ATP酶 活 性下

9、 降 ， 肌 漿 網(wǎng) Ca2 處 理 功 能 障 礙 。 （ 三 ） 心 室 舒 張 功 能 異 常 ： 1. Ca2 復(fù) 位 延 緩 ： ATP酶 不 能 迅 速 排Ca2 ； 2.肌 球 肌 動 蛋 白 復(fù) 合 體 解 離 障 礙 ：ATP不 足 ； 3.心 室 舒 張 勢 能 減 少 ： 冠 脈 灌 流 ； 4.心 室 順 應(yīng) 性 降 低 ：（ 四 ） 心 肌 各 部 舒 縮 活 動 不 協(xié) 調(diào) 性 ： 常 見 于 心 律 失 常 。 三 、 機 體 的 代 償 反 應(yīng)1.心 率 加 快（ 一 ） 心 臟 代 償 ： 心 輸 出 量 每 搏 輸 出 量 心 率 壓 力 感 受 器容 量

10、感 受 器 心 率 心 輸 出 量 心 率 180次 分 ， 舒 張 期 過 短 ，冠 狀 A灌 流 不 足 ， 心 輸 出 量 。 2.心 肌 收 縮 力 增 強（ 1） 緊 張 源 性 擴 張 （ 肌 節(jié) 長 度 2.2um時 ） 容 量 加 大 伴 有 收 縮 力 加 強 的 心臟 擴 張 。附 ： 肌 源 性 擴 張 （ 肌 節(jié) 長 度 2.2um時 ） 心 肌 拉 長 不 伴 有 收 縮 力 加 強 的 心臟 擴 張 （ 失 代 償 ） （ 2） 心 肌 肥 大 心 肌 纖 維 變 粗 、 變 長 ， 使 心 壁 變 厚 、 心 臟 重 量 增 加 謂 心 肌 肥 大 。 心 肌 收

11、 縮 力 ， 心 輸 出 量 ； 室 壁 張力 ， 耗 氧 量 。 向 心 性 肥 大 ： 長 期 后 負 荷 增 大 引 起 。肌 纖 維 呈 并 聯(lián) 性 增 生 ， 心 室 壁 增 厚 ， 心腔 無 明 顯 擴 大 。 離 心 性 肥 大 ： 長 期 前 負 荷 增 大 引 起 。肌 纖 維 呈 串 聯(lián) 性 增 生 ， 肌 纖 維 長 度 增 加 ，心 腔 明 顯 擴 大 。 （ 二 ） 心 外 代 償 ：1.血 容 量 增 加 ：（ 1） 降 低 腎 小 球 濾 過 率 ；（ 2） 增 加 腎 小 管 對 水 、 鈉 重 吸 收 。2.血 流 重 新 分 布 ：血 流 重 新 分 布 ：

12、3.紅 細 胞 增 多 ：4.組 織 細 胞 利 用 氧 能 力 增 強 。 （ 三 ） 神 經(jīng) 體 液 代 償 ： 交 感 腎 上 腺 髓 質(zhì) 興 奮 1.心 臟 負 荷 增 大 ； 2.心 肌 耗 氧 量 增 加 ； 3.心 律 失 常 ； 4.細 胞 因 子 的 損 傷 作 用 ； 5.氧 化 應(yīng) 激 ； 6.心 肌 重 構(gòu) ； 7.水 鈉 潴 留 。 四 、 臨 床 表 現(xiàn) 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ) ：（ 一 ） 肺 淤 血 的 改 變 和 臨 床 表 現(xiàn) ： 1.呼 吸 困 難 ： 肺 淤 血 的 基 本 癥狀 為 呼 吸 困 難 ， 依 程 度 不 同 分 為 以下 幾 種 形

13、式 ： （ 2） 端 坐 性 呼 吸 困 難 ： 平 臥 時 呼 吸困 難 加 重 。 因 為 臥 位 時 回 心 血 量 增 多 ，加 重 肺 淤 血 ； 膈 肌 上 舉 ， 妨 礙 肺 擴 張 。（ 1） 勞 力 性 呼 吸 困 難 ： 體 力 勞 動 時 ，循 環(huán) 加 快 ， 回 心 血 量 增 多 ， 使 左 心 房壓 力 升 高 ， 加 重 肺 淤 血 ， 而 出 現(xiàn) 呼 吸困 難 。 （ 3） 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 ： 熟 睡 1 2小 時 后 ， 因 胸 悶 、 氣 緊 突 然 驚醒 ， 立 即 坐 起 ， 頻 繁 咳 嗽 ， 咳 出 泡沫 樣 痰 ， 并 伴 有

14、氣 喘 。2.肺 水 腫 ：（ 1） 毛 細 血 管 內(nèi) 壓 ；（ 2） 毛 細 血 管 通 透 性 。 （ 二 ） 體 循 環(huán) 淤 血 與 臨 床 表 現(xiàn)1.靜 脈 淤 血 和 靜 脈 壓 升 高 ： 頸 靜 脈 怒 張 ， 臂 肺 循 環(huán) 時 間 延 長 ； 肝 淤 血 （ 肝 頸 返 流 征 陽 性 ）原 因 ： 水 鈉 潴 留 ， 右 心 房 壓 。2.水 腫 ： 心 性 水 腫3.肝 腫 大 壓 痛 和 肝 功 能 異 常 。 （ 三 ） 心 輸 出 量 減 少 的 改 變 與 臨 床 表 現(xiàn)1.皮 膚 蒼 白 或 紫 紺 ： 交 感 興 奮 ， 皮膚 血 管 收 縮 ， 血 流 緩

15、 慢 ， HbCO2 ；2.疲 乏 無 力 ， 失 眠 ， 嗜 睡 ： 血 供 ，ATP ， CNS功 能 障 礙 ；3.尿 量 減 少 ；4.心 源 性 休 克 ： 急 性 、 嚴 重 心 衰 。 五 、 防 治 心 力 衰 竭 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ)（ 一 ） 防 治 基 本 病 因 ， 消 除 誘 因 ；（ 二 ） 改 善 心 臟 舒 縮 功 能 ： 1.增 強 心 肌 收 縮 功 能 ： 地 高 辛 、 多 巴 胺 、 氨 聯(lián) 吡 啶 酮 等 2.改 善 心 肌 舒 張 性 能 ： 鈣 拮 抗 劑 、 受 體 阻 斷 劑 、 硝 酸酯 類 等 。 （ 三 ） 減 輕 心 臟 前 、

16、 后 負 荷 ：1.降 低 心 臟 后 負 荷 ： 合 理 使 用 擴 血 管 藥 ： 肼 苯 達 嗪 、血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 （ ACEI） 、鈣 拮 抗 劑 等 。2.調(diào) 整 心 臟 前 負 荷 ： 靜 脈 血 管 擴 張 劑 ： 硝 酸 甘 油 ； 前 負 荷 過 低 ， 適 當(dāng) 補 充 血 容 量 。（ 四 ） 控 制 水 腫 ： 適 當(dāng) 使 用 利 尿 劑 ， 控 制 鹽 攝 入 。 小 結(jié) 心 力 衰 竭 是 指 由 于 心 肌 泵 功 能障 礙 ， 使 心 輸 出 量 絕 對 或 相 對 減 少 ，以 致 不 能 適 應(yīng) 全 身 代 謝 需 要 的 病 理 過程 ； 其 代 償 主 要 為 心 內(nèi) 代 償 ， 發(fā) 生 機理 主 要 是 心 肌 收 縮 力 的 減 弱 ， 發(fā) 生 后對 機 體 的 主 要 影 響 有 三 方 面 （ 肺 循 環(huán)淤 血 、 體 循 環(huán) 淤 血 ， 心 輸 出 量 不 足 ） 。 第十四 章 呼吸功能不全