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1、乳腺影像診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 李堅(jiān),五、乳腺惡性腫瘤,,乳腺癌臨床,年齡：40-60歲， 中國1/5 <35歲 臨床癥狀 腫塊：不可移動腫塊, 皮膚桔皮樣，皺縮 疼痛 乳頭回縮、乳頭溢液 血管擴(kuò)張 皮膚僵硬 淋巴結(jié)腫大,,,乳腺癌危險(xiǎn)因素,BRCA1 、BRCA2 基因突變 乳腺癌、卵巢癌、子宮癌家族史或個(gè)人史 曾穿刺提示不典型導(dǎo)管增生、不典型小葉增生，原位小葉癌 曾有胸部放射治療史 初潮提早（小于12歲）或絕經(jīng)期延遲（大于55歲）,,,,導(dǎo)管癌 管狀癌 髓樣癌 粘液癌 乳頭狀癌 篩狀癌 小葉癌 炎性乳癌 男性乳癌 Pagets病 葉狀腫瘤 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌,,,乳腺癌X線表

2、現(xiàn),毛刺或分葉腫塊，等-高密度，境界不清 鈣化：成簇微小砂粒樣鈣化 皮膚增厚 乳頭回縮、漏斗征 血供增加 病灶周水腫呈不規(guī)則的透亮環(huán) 慧星尾征 結(jié)構(gòu)紊亂 乳腺后間隙消失 腋窩淋巴結(jié)腫大,（一）腫塊或結(jié)節(jié)影1、密度：腫塊多為高密度，即高于腺體密度，密度越高，越應(yīng)懷疑惡性。這是由于癌細(xì)胞的浸潤使單位體積的細(xì)胞數(shù)增加、癌細(xì)胞中DNA含量較正常高以及周圍組織的水腫。,2、大?。喝橄侔┑哪[塊X線測量大小多較臨床捫診小1-4倍。這是由于癌性腫塊的周圍常合并有炎性浸潤、水腫、癌瘤擴(kuò)展浸潤或毛刺等。,3、邊緣：腫塊邊緣可見觸角或分葉，亦可較光滑整齊。若癌周結(jié)締組織因反應(yīng)性充血、炎性滲出或水腫，可在腫塊周圍形成

3、不規(guī)則透亮環(huán)，稱“暈征”。,浸潤性導(dǎo)管癌（脂肪型乳腺）,,,腫塊：浸潤性導(dǎo)管癌（致密型乳腺）,,,女，34歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物4天。,女，54歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物1月,Breast Carcinoma,51歲患者，無臨床癥狀,,,,61歲患者，右側(cè)乳腺可觸及腫塊,,,毛刺,毛刺,（二）惡性鈣化 乳腺癌鈣化是瘤灶局部營養(yǎng)不良而壞死，壞死區(qū)內(nèi)磷酸鈣的鈣鹽沉著。 1、大?。衡}化顆粒直徑均小于0.5mm。2、形狀：呈泥沙樣、桿狀或團(tuán)簇狀。鈣化形態(tài)與鈣化所發(fā)生部位的空間形態(tài)有關(guān)。 泥沙型（針尖狀）鈣化均出現(xiàn)在腺泡內(nèi)、乳導(dǎo)管腔內(nèi) 小桿狀及小叉狀鈣化均發(fā)生在乳導(dǎo)管腔內(nèi) 團(tuán)簇狀鈣化多位于壞死區(qū),3、數(shù)目：鈣化顆粒數(shù)目

4、多，從幾個(gè)至上百個(gè)不等。若在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)微細(xì)鈣化數(shù)量增加，應(yīng)高度懷疑惡性。4、密度：密度低而不均勻。5、分布：惡性鈣化多為成簇分布，即在1平方厘米內(nèi)有10枚以上鈣化，聚集成堆。常分布在腫塊內(nèi)部、外部或腫塊內(nèi)部及外部兼有。有時(shí)未見腫塊僅見惡性鈣化，因此惡性鈣化灶可為乳腺癌唯一惡性X線征象。,惡性鈣化,鈣化,乳腺癌泥沙樣鈣化,,團(tuán)簇狀鈣化,左乳浸潤性導(dǎo)管癌。,泥沙樣鈣化,左乳單純癌伴壞死。,泥沙樣鈣化,右乳浸潤性導(dǎo)管癌。,桿狀鈣化,左乳浸潤性導(dǎo)管癌。,團(tuán)簇鈣化,（三）皮膚增厚：系由于淋巴回流障礙，基底層細(xì)胞增生，炎細(xì)胞大量滲出，膠質(zhì)沉積引起。除乳暈外，一般乳房皮膚厚度不超3mm，乳根部不超過5m

5、m。乳癌引起的皮膚增厚進(jìn)展快，短期復(fù)查，變化明顯。,皮膚增厚：49歲患者，左側(cè)乳腺紅腫2周,08/04/2008,06/25/2008,08/26/2008,,,皮膚增厚,右乳浸潤性導(dǎo)管癌。,皮膚增厚,右乳浸潤性導(dǎo)管癌，侵及周圍軟組織及乳頭。,右乳浸潤性導(dǎo)管癌,（四）乳頭內(nèi)陷：形成漏斗征，即乳頭陷入乳暈形成外寬內(nèi)窄的三角形致密影，底座在乳暈上，尖指向乳腺深部，形似漏斗狀。惡性漏斗征乳頭乳暈變形明顯，乳暈附近皮膚增厚，乳暈后導(dǎo)管區(qū)增寬，可見索帶狀致密影連接內(nèi)陷的乳頭與乳內(nèi)病灶。常伴有惡性鈣化。,右乳浸潤性導(dǎo)管癌伴派杰氏病,漏斗征,右乳浸潤性導(dǎo)管癌。,漏斗征,乳頭回縮：左乳浸潤性導(dǎo)管癌： “漏斗征

6、”,（五）血供增加：腫瘤及周圍見粗大的引流靜脈血管迂曲擴(kuò)張，沿腫塊周圍見呈放射狀或排筆狀密集分布的血管影，或見細(xì)小血管叢?；紓?cè)乳腺靜脈影管徑較健側(cè)增粗，雙側(cè)血管橫徑比大于1：1.4時(shí)提示血管增粗由惡性病變所致。血運(yùn)有明顯增加者，代表癌細(xì)胞分化差，轉(zhuǎn)移機(jī)會較多。,血管增粗且雜亂,右乳浸潤性導(dǎo)管癌侵及周圍組織,排筆狀血管,（六）導(dǎo)管征：是指乳暈后導(dǎo)管索狀增粗。正常導(dǎo)管X線上不顯示。癌變時(shí)，導(dǎo)管管腔內(nèi)出現(xiàn)癌栓，可致導(dǎo)管擴(kuò)張并向周圍浸潤，形成扭曲且邊緣不規(guī)則的粗大索條狀影，可伴惡性鈣化。若侵及大導(dǎo)管，可在乳頭與腫塊間出現(xiàn)粗大導(dǎo)管相，即“癌橋”形成。,右乳浸潤性小葉癌，,。,癌橋形成。左乳單純癌,（七）

7、牛角征：指乳房懸韌帶增厚。正常乳房懸韌帶不顯影或呈細(xì)鋸齒狀。當(dāng)Coopers韌帶受癌腫浸潤后，在腺體與皮膚之間形成牛角形致密影。病理上由癌床、炎性性細(xì)胞滲出、纖維組織增生形成。由乳腺癌引起的牛角征較致密，易合并鈣化。,懸韌帶增粗-----牛角征,左乳浸潤性導(dǎo)管癌。,牛角征 ，懸韌帶增厚。,左乳浸潤性導(dǎo)管癌，侵及周圍組織,牛角征,（八）塔尖征：系淋巴管癌栓形成。癌栓形成時(shí)，當(dāng)癌細(xì)胞沿淋巴管擴(kuò)散形成癌栓，淋巴管擴(kuò)張?jiān)谀[塊周圍產(chǎn)生細(xì)條狀致密影。發(fā)生于乳腺頂尖部的粗大淋巴管形成筆直的細(xì)線樣致密影，形似塔尖。,,,右乳低分化腺癌。,塔尖征,（九）腋窩淋巴結(jié)腫大：是指淋巴結(jié)直徑大于1cm。乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

8、移者，淋巴結(jié)增大常為多發(fā)，呈球形或不規(guī)則分葉狀，部分可融合成團(tuán)，直徑約1.0-2.1cm，平均1.5cm，密度均勻致密，無低密度脂肪中心，境界可模糊不清。隱匿性乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可先于乳腺腫塊出現(xiàn)。,,,癌腫浸潤淋巴結(jié)，透亮脂肪中心消失，呈實(shí)心,左乳浸潤性導(dǎo)管癌，左腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其內(nèi)脂肪中心消失,左乳浸潤性導(dǎo)管癌，左腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,腫大淋巴結(jié),左乳浸潤性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,動態(tài)增強(qiáng)曲線,Normal,Progressive (monophasic),Plateau (biphasic),Washout,,,六、乳腺報(bào)告的書寫,,BI-RADS （Breast imaging

9、 reporting and data system）分級診斷報(bào)告,BI-RADS是1992年由美國放射學(xué)會（ACR）提出并推薦采用的“乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”，其后經(jīng)3次修訂，至2003年不僅被應(yīng)用于指導(dǎo)乳腺X線診斷（第4版），也被擴(kuò)展應(yīng)用于乳腺超聲和MRI診斷。BI-RADS分0-6級。 目的是對乳腺作為一個(gè)整體器官的所有影像學(xué)正常與異常情況的診斷報(bào)告進(jìn)行規(guī)范，使用統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語、標(biāo)準(zhǔn)的診斷歸類及檢查程序。,,,,,乳腺成分描述脂肪型、散在纖維腺體、不均勻致密、完全致密,,,腫塊邊緣------清楚/銳利、欠清、毛刺,腫塊兩個(gè)體位可見，致密影---一個(gè)體位,結(jié)構(gòu)扭曲----系正常結(jié)構(gòu)發(fā)生扭

10、曲伴無明確腫塊。包括放射狀毛刺、局灶回縮、實(shí)質(zhì)邊緣扭曲。,,局灶不對稱（無法某形態(tài)來描述）,兩個(gè)體位可見，但無邊界,,不定形，模糊的微鈣化,,粗糙、不均勻的微鈣化,,細(xì)小、多形性、分支微鈣化,,,良性鈣化：較粗糙，圓形，邊緣光滑,,異常：腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、局灶不對稱、鈣化 應(yīng)描述病變大小及位置,,,BIRADS-0級,0級：指采用此檢查不能全面評價(jià)病變，需要進(jìn)一步其他影像學(xué)檢查診斷。例如： 1) 有乳頭溢液、不對稱性增厚、皮膚及乳頭改變等的臨床表現(xiàn)，超聲無征象者。 2) 臨床捫及腫塊，年齡20歲，首選超聲檢查有可疑征象或無特征，需行乳腺X線檢查。 3) 超聲檢查及X線檢查均無特征，需鑒別乳腺癌保

11、乳術(shù)后形成的疤痕與復(fù)發(fā)病灶時(shí)，推薦MRI檢查。 4) 確定治療前需最后評估者。,,,BIRADS-I級,1級：乳腺影像檢查顯示乳腺結(jié)構(gòu)清楚而沒有病變顯示，可以有把握判斷為未見異?；蛘！?在我國通常診斷的所謂的乳腺囊性增生癥、小葉增生、腺?。ńy(tǒng)稱為纖維囊性改變或結(jié)構(gòu)不良），乳內(nèi)淋巴結(jié)、腋前份淋巴結(jié)顯示低密度的淋巴結(jié)或者中央低密度均視為正常淋巴結(jié)，根據(jù)BI-RADS的描述均歸于此類。 如果臨床捫及腫塊，并有局限性不對稱性改變，盡管最后診斷為硬化性腺病，亦不能歸入此類，可能歸入3級或4a級。,,,BIRADS-II級,2級：可以肯定的乳腺良性腫塊（纖維脂肪腺瘤、脂肪瘤、單純囊腫、積乳囊腫、積油囊腫

12、）、 肯定的良性鈣化（如環(huán)狀鈣化、邊界清楚的短條狀鈣化、粗的斑點(diǎn)狀鈣化、稀疏的大小較單一的圓點(diǎn)狀鈣化、新月形的沉積性鈣化等）、 多次復(fù)查圖像變化不大的乳腺結(jié)節(jié)， 年齡<40歲的纖維腺瘤或首次檢查年齡<25歲的纖維腺瘤、 手術(shù)后結(jié)構(gòu)欠規(guī)則但多次復(fù)查圖像無變化的、 乳腺假體均屬此類。建議每年一次的隨訪觀察。,,BIRADS-III級,3級：幾乎為肯定良性，必須強(qiáng)調(diào)的是，此類并非是不確定的類型，但是對于乳腺X線攝影來說，它的惡性幾率小于2%（亦即幾乎都是良性的）。例如： 1) 年齡<40歲的實(shí)性橢圓形、邊界清、縱橫比<1的腫塊，良性可能，惡性的危險(xiǎn)性<2%。 2) 考慮纖維瘤可能性大：實(shí)性腫塊呈橢圓

13、形、邊界清、縱橫比<1。,,3) 經(jīng)過連續(xù)2至3年的復(fù)查可將原先的3級（可能良性）改為2級（良性）。 4) 多發(fā)性復(fù)雜囊腫或簇狀小囊腫。 5) 瘤樣增生結(jié)節(jié)（屬不確定一類）。 該級別的病例建議短期隨訪（3-6個(gè)月）及其他檢查。,,,,,,BIRADS-IV級,4級：用來表述需要介入處理但惡性度較低的病變，惡性的危險(xiǎn)性394。 4a：實(shí)性腫塊有非良性表現(xiàn)（1-2項(xiàng)），需要病理學(xué)檢查。其病理報(bào)告不期待是惡性的，在良性的活檢或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果后常規(guī)隨訪6月是合適的。此類包括一些可捫及的、部分邊緣清楚的實(shí)體性腫塊，如提示纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜性囊腫或可疑膿腫。,,4b：包括中等擬似惡性的病變。放射診斷和

14、病理結(jié)果的相關(guān)性接近一致。在此情形下，良性隨訪取決于這種一致性。部分邊界清楚，部分邊界模糊的腫塊可能是纖維腺瘤或脂肪壞死是可被接受的，但是，乳頭狀瘤則需要切除活檢。 4c: 表示中等稍強(qiáng)擬似惡性的病變,尚不具備象V級那樣的典型惡性特點(diǎn)。此類中包括例如邊界不清、不規(guī)則形的實(shí)體性腫塊或者新出現(xiàn)的微細(xì)的多形性成簇鈣化。此類病理結(jié)果往往是惡性的。,,,BIRADS-V級,5級：用來表述幾乎肯定是乳腺癌的病變。具有95%的惡性可能性。 帶毛刺不規(guī)則形密度增高的腫塊、 段或線樣分布的細(xì)條狀鈣化， 或者不規(guī)則形帶毛刺的腫塊且其伴隨不規(guī)則形和多形性鈣化是歸于5級。 建議手術(shù)活檢。規(guī)范的活檢而沒有發(fā)現(xiàn)典型惡性的病變歸于IV級。,,高度惡性可能,BIRADS-VI級,6級：是新增加的分級類型，這一分級用在病理活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價(jià)上。 主要是評價(jià)先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測術(shù)前新輔助化療效果的影像改變。 不象BI-RADS IV級、V級，該級別病例不需介入處理以確定病變是否為惡性。,,,Thank you！,