《病理生理學(xué)課件心力衰竭》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病理生理學(xué)課件心力衰竭（95頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校病理教研室病理教研室2心臟的心臟的“泵泵”功能功能若一個(gè)人活若一個(gè)人活8080歲，在他一生中歲，在他一生中:心臟將跳動(dòng)心臟將跳動(dòng)3030億次之多！億次之多！輸送的血液將達(dá)輸送的血液將達(dá)3 3億多升，足以億多升，足以裝滿裝滿16001600架四引擎波音架四引擎波音747747客機(jī)客機(jī)的全部油箱！的全部油箱！所作的功，相當(dāng)于將所作的功，相當(dāng)于將3 3萬公斤重萬公斤重的物體向上舉到喜馬拉雅山頂峰的物體向上舉到喜馬拉雅山頂峰所作的功！所作的功！3心血管病已經(jīng)成為世界性的負(fù)擔(dān)心血管病已經(jīng)成為世界性的負(fù)擔(dān)57%死亡是由心血管病引起死亡是由心血管病引起世界性頭號(hào)死

2、亡原因和致殘因素世界性頭號(hào)死亡原因和致殘因素為此花費(fèi)大量金錢和勞動(dòng)為此花費(fèi)大量金錢和勞動(dòng)4心力衰竭的概念心力衰竭的概念心力衰竭心力衰竭(Heart failure)Heart failure)：在各種致病因素的作在各種致病因素的作用下，心臟收縮（或）和舒張功能發(fā)生障礙，以用下，心臟收縮（或）和舒張功能發(fā)生障礙，以至于心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體功至于心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體功能代謝需要的病理過程。又稱能代謝需要的病理過程。又稱泵衰竭。泵衰竭。心衰是以循環(huán)功能障礙為主的病理過程心衰是以循環(huán)功能障礙為主的病理過程 。主。主要為體或肺靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌流不要為體或肺靜脈

3、系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌流不足。臨床上出現(xiàn)相應(yīng)癥狀足。臨床上出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。5各種致病因素各種致病因素 在各種致并病因素作用下，在各種致并病因素作用下，由于心肌收縮和由于心肌收縮和/或舒張功能或舒張功能障礙，使心泵功能降低，導(dǎo)障礙，使心泵功能降低，導(dǎo)致心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，致心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的病不能滿足機(jī)體代謝需要的病理過程理過程 Heart failure is a condition initiated by impairment of the hearts function as a pump!Concept6其他概念：1充血性心力衰竭充血性心力衰竭 當(dāng)心衰呈

4、慢性經(jīng)過時(shí)，往當(dāng)心衰呈慢性經(jīng)過時(shí)，往往伴有血容量及組織間液增多和靜脈系統(tǒng)淤血，往伴有血容量及組織間液增多和靜脈系統(tǒng)淤血，并出現(xiàn)水腫并出現(xiàn)水腫。心輸出量心輸出量靜脈回流受阻靜脈回流受阻充血（淤血）充血（淤血）組織間液組織間液 腎血流腎血流激活激活RAASRAAS鈉水潴留鈉水潴留血容量血容量 水腫水腫2 2心功能不全心功能不全 與心衰無本質(zhì)區(qū)別，只是程度的與心衰無本質(zhì)區(qū)別，只是程度的不同，臨床上二者通用。心衰一般指心功不全晚不同，臨床上二者通用。心衰一般指心功不全晚期，有明顯的臨床癥狀和體證，而心功不全包括期，有明顯的臨床癥狀和體證，而心功不全包括從代償?shù)绞Т鷥數(shù)娜^程。從代償?shù)绞Т鷥數(shù)娜^程。7

5、心力衰竭的病因、誘因和分類心力衰竭的病因、誘因和分類一、心力衰竭的病因一、心力衰竭的病因（一）（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙原發(fā)性心肌舒縮功能障礙1 1、心肌損害、心肌損害 ：心肌炎、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心肌梗死、心肌病、心肌中毒、心肌纖維化、心肌中毒、心肌纖維化、克山病等克山病等 2 2、代謝障礙：代謝障礙：Vit B1Vit B1缺乏、缺血、缺氧缺乏、缺血、缺氧8（二）心臟負(fù)荷過重（二）心臟負(fù)荷過重 1 1、壓力負(fù)荷過重：、壓力負(fù)荷過重：高血壓、主動(dòng)脈（或高血壓、主動(dòng)脈（或 瓣）狹窄、肺栓塞、瓣）狹窄、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 2 2、容量負(fù)荷過重：、容量負(fù)荷過重：動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全

6、、動(dòng)動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全、動(dòng) -靜脈瘺、室缺、甲亢、靜脈瘺、室缺、甲亢、貧血貧血9（三）心室舒張受限（三）心室舒張受限 見于心包積血、積液，心包縮窄。見于心包積血、積液，心包縮窄。（四）嚴(yán)重心律失常（四）嚴(yán)重心律失常 見于重度心動(dòng)過緩、心室顫動(dòng)。見于重度心動(dòng)過緩、心室顫動(dòng)。10 病因病因（summarize)原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌損害代謝異常心臟負(fù)荷過度壓力負(fù)荷容量負(fù)荷后負(fù)荷前負(fù)荷 心室充盈受限11 誘因誘因(inducement factors)基本病因?yàn)榛A(chǔ)，某些因素為誘因誘發(fā)心力衰竭基本病因?yàn)榛A(chǔ)，某些因素為誘因誘發(fā)心力衰竭 全身感染 酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 心律失常 妊娠與分娩 勞累

7、 緊張 激動(dòng) 貧血 甲亢 .二、心力衰竭的常見誘因二、心力衰竭的常見誘因12（一）（一）全身感染全身感染感感 染染發(fā)熱發(fā)熱交感神經(jīng)興交感神經(jīng)興奮奮代謝率代謝率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心臟舒張心臟舒張期期心肌供血供氧心肌供血供氧內(nèi)毒素內(nèi)毒素心肌收縮心肌收縮性性呼吸道感染呼吸道感染右心負(fù)荷右心負(fù)荷心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷心功能不全心功能不全13（二）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝穩(wěn)亂（二）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝穩(wěn)亂1 1酸中毒酸中毒 ：酸中毒時(shí)酸中毒時(shí)H H+競(jìng)爭(zhēng)性抑制競(jìng)爭(zhēng)性抑制CaCa2+2+與心肌肌鈣蛋白結(jié)合與心肌肌鈣蛋白結(jié)合，抑制，抑制CaCa2+2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)對(duì)內(nèi)流和肌漿網(wǎng)對(duì)CaCa2+2+的釋放，使心

8、肌收的釋放，使心肌收縮力減弱?？s力減弱。H H+抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶活性使心肌收縮功能障礙。酶活性使心肌收縮功能障礙。使毛細(xì)血管括約肌松弛，而小靜脈張力不變，導(dǎo)使毛細(xì)血管括約肌松弛，而小靜脈張力不變，導(dǎo)致微循環(huán)出現(xiàn)灌多流少，回心血量減少，心輸出量致微循環(huán)出現(xiàn)灌多流少，回心血量減少，心輸出量下降。下降。142 2高鉀血癥高鉀血癥o 酸中毒并發(fā)血鉀升高酸中毒并發(fā)血鉀升高心肌動(dòng)作電位復(fù)極心肌動(dòng)作電位復(fù)極 化期化期 CaCa 2+2+內(nèi)流內(nèi)流心肌收縮性降低心肌收縮性降低o 高鉀血癥高鉀血癥心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性單向阻滯和傳單向阻滯和傳 導(dǎo)緩慢導(dǎo)緩慢形成興奮折返（形成興奮折返（reent

9、ryreentry）心律失常心律失常心輸出量心輸出量 心衰心衰15（三）心律失常（三）心律失常(尤其是快速型心律失常尤其是快速型心律失常)心率心率舒張期縮短舒張期縮短冠脈血流冠脈血流心肌耗氧量心肌耗氧量房室活動(dòng)房室活動(dòng)協(xié)調(diào)性紊亂協(xié)調(diào)性紊亂心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心室充盈心室充盈心泵功能心泵功能心輸出量心輸出量16（四）（四）妊娠與分娩妊娠與分娩妊娠期血容量妊娠期血容量（臨產(chǎn)期（臨產(chǎn)期）分娩時(shí)疼痛、精神緊張分娩時(shí)疼痛、精神緊張稀釋性貧血稀釋性貧血高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)心率心率 心搏出量心搏出量收縮阻力收縮阻力心率心率交交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮靜脈回流靜脈回流 小血

10、管收縮小血管收縮心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷（左室）后負(fù)荷（左室）后負(fù)荷 心肌耗氧量心肌耗氧量和冠脈流量和冠脈流量 心輸出量心輸出量17 三、心力衰竭的分類三、心力衰竭的分類（一）按發(fā)生部位（一）按發(fā)生部位：左心衰竭左心衰竭 右心衰竭、右心衰竭、全心全心 衰竭。衰竭。（二）按發(fā)生速度：（二）按發(fā)生速度：急性心衰：急性心衰：發(fā)病急、代償不充分、發(fā)病急、代償不充分、BPBP；慢性心衰：慢性心衰：發(fā)病緩慢、代償充分、發(fā)病緩慢、代償充分、BPBP正常。正常。18 （三）按心衰時(shí)心輸出量：（三）按心衰時(shí)心輸出量：高輸出量型心衰：高輸出量型心衰：心輸出量絕對(duì)值高心輸出量絕對(duì)值高于正常。（見于甲亢、嚴(yán)重貧血、于正常

11、。（見于甲亢、嚴(yán)重貧血、Vit B1Vit B1缺缺乏、動(dòng)乏、動(dòng)-靜脈瘺等）靜脈瘺等）低輸出量型心衰：低輸出量型心衰：心輸出量絕對(duì)值低心輸出量絕對(duì)值低于正常。（見于絕大多數(shù)心衰病人）于正常。（見于絕大多數(shù)心衰病人）低輸出量低輸出量型心衰型心衰高輸出量高輸出量型心衰前型心衰前高輸出量高輸出量型心衰型心衰正常心正常心輸出量輸出量正常人正常人20輕度心衰輕度心衰 心功能心功能1 12 2級(jí)，體力活動(dòng)不受限或輕度受限級(jí)，體力活動(dòng)不受限或輕度受限中度心衰中度心衰 心功能心功能3 3級(jí)，體力活動(dòng)受限級(jí)，體力活動(dòng)受限重度心衰重度心衰 心功能心功能4 4級(jí)，喪失體力活動(dòng)能力級(jí)，喪失體力活動(dòng)能力心功能一級(jí)心功能

12、一級(jí) 在休息或輕體力活動(dòng)情況下，可不出現(xiàn)心力衰竭的癥在休息或輕體力活動(dòng)情況下，可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體癥狀、體癥 心功能二級(jí)心功能二級(jí) 體力活動(dòng)略受限制，一般體力活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)氣急心悸體力活動(dòng)略受限制，一般體力活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)氣急心悸 心功能三級(jí)心功能三級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限制，輕體力活動(dòng)即可出現(xiàn)心力衰竭體力活動(dòng)明顯受限制，輕體力活動(dòng)即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn)的癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn) 心功能四級(jí)心功能四級(jí) 安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪失安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪失體力活動(dòng)能力，病情危重體力活動(dòng)能力，病情危重 （四）按病情嚴(yán)重程度分類（四）按病情嚴(yán)重

13、程度分類21收縮障礙性心衰收縮障礙性心衰 主要由心肌變性，細(xì)胞死主要由心肌變性，細(xì)胞死亡所致。見于高血壓性心臟病、冠心病亡所致。見于高血壓性心臟病、冠心病等。等。舒張障礙性心衰舒張障礙性心衰 心室充盈受限所致。見心室充盈受限所致。見于心包炎、肥厚性心肌病、心肌纖維化于心包炎、肥厚性心肌病、心肌纖維化等。等。（五）按發(fā)病機(jī)制分類（五）按發(fā)病機(jī)制分類22 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)病機(jī)制復(fù)習(xí)內(nèi)容：復(fù)習(xí)內(nèi)容：心肌收縮的細(xì)胞和分子生物學(xué)基礎(chǔ)心肌收縮的細(xì)胞和分子生物學(xué)基礎(chǔ) 1 1心肌細(xì)胞的組成心肌細(xì)胞的組成肌原纖維：由基本功能單位肌節(jié)組成肌原纖維：由基本功能單位肌節(jié)組成肌膜、橫管系統(tǒng)、肌漿網(wǎng)肌膜、橫

14、管系統(tǒng)、肌漿網(wǎng)（sarcoplasmic reticulum,SR）膜系統(tǒng)：膜系統(tǒng)：核：代謝和遺傳控制中心核：代謝和遺傳控制中心線粒體：能量供應(yīng)站線粒體：能量供應(yīng)站心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞232.2.正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)鈣離子鈣離子ATPATP（為粗、細(xì)肌絲的滑動(dòng)提供能源）為粗、細(xì)肌絲的滑動(dòng)提供能源）收縮蛋白收縮蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌動(dòng)蛋白肌動(dòng)蛋白粗肌絲粗肌絲細(xì)肌絲細(xì)肌絲肌節(jié)肌節(jié)調(diào)節(jié)蛋白調(diào)節(jié)蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白向肌球蛋白亞單位向肌球蛋白亞單位鈣結(jié)合亞單位鈣結(jié)合亞單位抑制亞單位抑制亞單位興奮的電信號(hào)轉(zhuǎn)化為機(jī)械收縮的中介興奮的電信號(hào)轉(zhuǎn)化為機(jī)械收縮的中介心肌興奮心

15、肌興奮胞漿胞漿CaCa2+2+CaCa2+2+與與調(diào)節(jié)蛋白調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合結(jié)合肌球蛋白肌球蛋白頭部和頭部和肌動(dòng)蛋白肌動(dòng)蛋白結(jié)合結(jié)合形成形成橫橋橫橋與肌球蛋白結(jié)合的與肌球蛋白結(jié)合的ATPATP水解釋放出能量水解釋放出能量肌動(dòng)蛋白滑動(dòng)肌動(dòng)蛋白滑動(dòng)心肌收縮心肌收縮25肌絲滑行過程肌絲滑行過程26心泵功能的決定因素心泵功能的決定因素每搏量前負(fù)荷前負(fù)荷收縮性收縮性+舒張性舒張性心輸出量心輸出量心率心率 -心室協(xié)同收縮心室協(xié)同收縮 -心室完整性心室完整性 -瓣膜功能瓣膜功能后負(fù)荷后負(fù)荷27心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)病機(jī)制一、心肌收縮功能障礙一、心肌收縮功能障礙 二、心肌舒張功能異常二、心肌舒張功能異常 三

16、三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào) 28一、心肌收縮功能障礙一、心肌收縮功能障礙 收縮相關(guān)蛋白質(zhì)喪失收縮相關(guān)蛋白質(zhì)喪失 能量的生成能量的生成-儲(chǔ)存儲(chǔ)存-利用障礙利用障礙 興奮興奮-收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙 心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)心肌收縮性心肌收縮性（myocardial contractility）:指心肌接受有效刺激后產(chǎn)生張力和縮短的能力，是決定心輸出量最重要指心肌接受有效刺激后產(chǎn)生張力和縮短的能力，是決定心輸出量最重要的因素。的因素。29(一一)收縮相關(guān)蛋白質(zhì)喪失收縮相關(guān)蛋白質(zhì)喪失各種因素細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷收縮性下降收縮性下降X細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡 細(xì)胞壞死細(xì)胞壞

17、死 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡homeostasis301 1.細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死(necrosis)necrosis)原發(fā)損害：原發(fā)損害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病梗死、心肌炎、中毒、心肌病繼發(fā)損害：繼發(fā)損害：負(fù)荷負(fù)荷、肥厚、舒張期短、肥厚、舒張期短缺血缺血膠原膠原物質(zhì)交換物質(zhì)交換高濃度高濃度NE、AT直接毒性作用直接毒性作用細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死溶酶體破裂溶酶體破裂溶酶體酶釋放溶酶體酶釋放收縮蛋白收縮蛋白調(diào)節(jié)蛋白調(diào)節(jié)蛋白收縮性收縮性 臨床上：臨床上：引起心肌壞死最常見的原因是引起心肌壞死最常見的原因是急性心肌梗急性心肌梗死死31嚴(yán)重缺血缺氧嚴(yán)重缺血缺氧細(xì)菌病毒感染細(xì)菌病毒感染中毒（銻等）中毒（銻等）心肌細(xì)胞

18、壞死心肌細(xì)胞壞死線粒體腫脹線粒體腫脹溶酶體破壞溶酶體破壞中性粒、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)中性粒、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)切片切片 1218 1218小時(shí)小時(shí)n嗜伊紅染色，肌纖維無核嗜伊紅染色，肌纖維無核n白細(xì)胞浸潤(rùn)白細(xì)胞浸潤(rùn)大體大體 4545天天n白梗塞白梗塞n充血性邊界充血性邊界正常心肌細(xì)胞正常心肌細(xì)胞Coagulation necrosis332 2.細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡(apoptosis)apoptosis)凋亡指數(shù)凋亡指數(shù)（凋亡細(xì)胞數(shù)（凋亡細(xì)胞數(shù)/每每100個(gè)細(xì)胞）達(dá)個(gè)細(xì)胞）達(dá)35.5 (N:0.20.4%）凋亡相關(guān)因素：凋亡相關(guān)因素：氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激兒茶酚胺自氧化、促炎性因子引起兒茶酚胺自氧化、促炎性因子引起

19、 呼吸爆發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、呼吸爆發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、磷脂酶磷脂酶A2A2活化活化細(xì)胞因子生成過多細(xì)胞因子生成過多 TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFNIFN等等鈣穩(wěn)態(tài)失衡鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功能異常線粒體功能異常34(二二)、心肌能量代謝障礙、心肌能量代謝障礙 能量釋放能量釋放能量?jī)?chǔ)存能量?jī)?chǔ)存能量利用能量利用脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸乙酰 草酰 琥珀CoA 乙酸 酸CPATPADPPiActinActin+MyosinCa2+fCa2+bCO2O2HH2O做功Ca2+去極化心肌能量代謝示意圖心肌能量代謝示意圖35(1)能量生成障礙：能量生

20、成障礙：嚴(yán)重缺血缺氧嚴(yán)重缺血缺氧 葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性 肥大心肌線粒體相對(duì)肥大心肌線粒體相對(duì)利用氧能力利用氧能力ATP缺乏影響心肌收縮性的途徑：缺乏影響心肌收縮性的途徑：肌球蛋白頭部的肌球蛋白頭部的ATPATP酶水解酶水解ATPATP減少減少CaCa2+2+轉(zhuǎn)運(yùn)及分布異常轉(zhuǎn)運(yùn)及分布異常心肌細(xì)胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境心肌細(xì)胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境心肌蛋白合成減少心肌蛋白合成減少(2)能量利用障礙：能量利用障礙：肌球蛋白頭部肌球蛋白頭部ATP酶活性下降酶活性下降心肌能量代謝紊亂心肌能量代謝紊亂36肌球蛋白肌球蛋白ATPase活性降低活性降低37肌球蛋白肌

21、球蛋白ATPase活性降低活性降低化學(xué)能 機(jī)械能肌球蛋白ATP酶組成 活性 最高 較低 最低肌球蛋白同工酶比較肌球蛋白同工酶比較V1 V2 V3代償狀態(tài)時(shí)，代償狀態(tài)時(shí)，V1增多；失代償時(shí)，增多；失代償時(shí)，V3增多。增多。38(三三)、心肌興奮、心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+2+處理功能障礙處理功能障礙肌漿網(wǎng)攝取肌漿網(wǎng)攝取CaCa2+2+能力能力 ：ATPATP，PLNPLN磷酸化減弱磷酸化減弱心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧ATPATP肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+2+泵活性泵活性CaCa2+2+本身酶蛋白含量本身酶蛋白含量心力衰竭心力衰竭心肌內(nèi)心肌內(nèi)NENE-受體下調(diào)受體下調(diào)

22、受磷蛋白（受磷蛋白（PLNPLN）磷酸化磷酸化肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力攝取能力39肌漿網(wǎng)儲(chǔ)存肌漿網(wǎng)儲(chǔ)存CaCa2+2+SR攝取攝取+線粒體攝取線粒體攝取胞膜胞膜Na+/Ca2+交換的交換的Ca2+外排功能代償性增強(qiáng)外排功能代償性增強(qiáng)后后 果：果：心肌收縮時(shí)釋放到胞漿中心肌收縮時(shí)釋放到胞漿中Ca2+的減少，心肌收縮性降低的減少，心肌收縮性降低40肌漿網(wǎng)釋放肌漿網(wǎng)釋放CaCa2+2+：RyR RyR，酸中毒，酸中毒CaCa2+2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固CaCa2+2+通道受體蛋白及其表達(dá)通道受體蛋白及其表達(dá)肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+2+儲(chǔ)存減少儲(chǔ)存減少HH+Ca Ca2+2+與鈣儲(chǔ)存蛋

23、白結(jié)合緊密與鈣儲(chǔ)存蛋白結(jié)合緊密后后 果：果：心肌收縮時(shí)釋放到胞漿中心肌收縮時(shí)釋放到胞漿中Ca2+的減少，心肌收縮性降低的減少，心肌收縮性降低41 途徑：途徑：鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性）鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性）鈉鈣交換體鈉鈣交換體 作用：作用：升高胞漿內(nèi)升高胞漿內(nèi)Ca2+濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+原因：原因：肥大心肌肥大心肌-R密度相對(duì)密度相對(duì)NE 酸中毒時(shí)，酸中毒時(shí)，H+降低降低-R對(duì)對(duì)NE的敏感性的敏感性 高鉀血癥高鉀血癥 胞外胞外CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流42 各種原因引起的心肌細(xì)胞各種原因引起的心肌細(xì)胞酸中毒酸中毒，可導(dǎo)致，可導(dǎo)致Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障

24、礙，影響到與肌鈣蛋白結(jié)合障礙，影響到心肌心肌興奮興奮收縮偶聯(lián)過程：收縮偶聯(lián)過程：H競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白的結(jié)合位置（競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白的結(jié)合位置（TnC）酸中毒時(shí)酸中毒時(shí)Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固，除極化時(shí)釋放與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固，除極化時(shí)釋放Ca2+緩慢緩慢 酸中毒可引起高血鉀酸中毒可引起高血鉀肌鈣蛋白與肌鈣蛋白與CaCa2+2+結(jié)合障礙結(jié)合障礙43CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流 肌漿網(wǎng)攝取、肌漿網(wǎng)攝取、釋放釋放 CaCa2+2+競(jìng)爭(zhēng)性抑制競(jìng)爭(zhēng)性抑制CaCa2+2+與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合興奮興奮-收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙44(四四)肥大心肌的不平衡生長(zhǎng)肥大心肌的不平衡生長(zhǎng)1.1.心肌的增長(zhǎng)超過交感神經(jīng)軸突的增長(zhǎng)，

25、心肌內(nèi)心肌的增長(zhǎng)超過交感神經(jīng)軸突的增長(zhǎng)，心肌內(nèi)NENE含量含量 2.2.肥大心肌血液供應(yīng)減少：毛細(xì)血管數(shù)目不能按肥大心肌血液供應(yīng)減少：毛細(xì)血管數(shù)目不能按比例增長(zhǎng)、口徑變小、血液彌散比例增長(zhǎng)、口徑變小、血液彌散 距離增大等；距離增大等；3.3.肥大心肌表面積與重量之比降低，肥大心肌表面積與重量之比降低，Ca2+Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 4.4.單位體積心肌線粒體數(shù)目單位體積心肌線粒體數(shù)目，功能障礙，功能障礙5.5.肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶活性降低：酶活性降低：V1V1同工酶同工酶，V3V3同工酶同工酶 含義：心臟重量的增加與心功能增強(qiáng)不成比例含義：心臟重量的增加與心功能增強(qiáng)不成比例過度肥大：過度肥

26、大：心臟重量心臟重量500g500g左室重量左室重量200g200g45收縮性下降的機(jī)制收縮性下降的機(jī)制46二、心臟舒張功能異常二、心臟舒張功能異常(一一)CaCa2 2復(fù)位延遲復(fù)位延遲(二二)肌球肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙肌球肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙(三三)心室舒張勢(shì)能減少心室舒張勢(shì)能減少(四四)心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性降低47(一一)CaCa2 2復(fù)位延遲復(fù)位延遲心肌缺血、缺氧等心肌缺血、缺氧等Ca 2與肌鈣蛋白解離障礙與肌鈣蛋白解離障礙肌漿鈣降低速度慢肌漿鈣降低速度慢肌質(zhì)網(wǎng)攝取、結(jié)合鈣的能力肌質(zhì)網(wǎng)攝取、結(jié)合鈣的能力ATPNa -Ca 2交換交換酸中毒酸中毒鈣泵活性鈣泵活性48(二二)肌球肌球肌

27、動(dòng)蛋白復(fù)合體肌動(dòng)蛋白復(fù)合體(橫橋橫橋)解離障礙解離障礙 心肌舒張首先需拆除橫橋，該過程不僅需要心肌舒張首先需拆除橫橋，該過程不僅需要CaCa2+2+與肌鈣蛋白解離，尚須與肌鈣蛋白解離，尚須ATPATP的參與。的參與。心肌缺血、缺氧時(shí)，由于肌鈣蛋白與心肌缺血、缺氧時(shí)，由于肌鈣蛋白與CaCa2+2+親親和力增加使和力增加使CaCa2+2+難以解脫。更重要的是難以解脫。更重要的是由于由于ATPATP缺乏，使肌球缺乏，使肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體難以分離肌動(dòng)蛋白復(fù)合體難以分離以致嚴(yán)重影響心臟的舒張充盈。以致嚴(yán)重影響心臟的舒張充盈。49(三三)心臟舒張勢(shì)能降低心臟舒張勢(shì)能降低 當(dāng)心肌受損或心衰時(shí)，收縮末期心臟

28、當(dāng)心肌受損或心衰時(shí)，收縮末期心臟構(gòu)型改變不明顯，心臟的構(gòu)型改變不明顯，心臟的舒張勢(shì)能亦舒張勢(shì)能亦減弱減弱；而當(dāng)；而當(dāng)冠脈阻塞冠脈阻塞或因室壁張力和或因室壁張力和室內(nèi)壓增大室內(nèi)壓增大以致以致冠脈難以快冠脈難以快速充盈速充盈時(shí)，舒張時(shí)，舒張勢(shì)能降低，影響勢(shì)能降低，影響心室的舒張。心室的舒張。心室的收縮作用減弱心室的收縮作用減弱 冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過高冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過高50(四四)心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性:指心室單位壓力變化所引起的容積改變指心室單位壓力變化所引起的容積改變(dv/dp)dv/dp)原原 因：因：心肌肥大、心肌炎、水腫、纖維化、間質(zhì)增生等心肌肥大、

29、心肌炎、水腫、纖維化、間質(zhì)增生等臨床意義：臨床意義：左心衰竭（肺淤血、肺水腫）左心衰竭（肺淤血、肺水腫）機(jī)制：機(jī)制：心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性心室充盈障礙心室充盈障礙心輸出量心輸出量舒張末期壓力舒張末期壓力靜脈回流障礙靜脈回流障礙51心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性常以心室舒張未期壓力(縱軸)-容積(橫軸)曲線(P-V曲線)表示之。abc舒張舒張末期末期壓力壓力舒張末期容積舒張末期容積a 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低b 順應(yīng)性正常順應(yīng)性正常c 順應(yīng)性升高順應(yīng)性升高圖圖13-4 13-4 心室壓力心室壓力-容積容積(P-V)P-V)曲線示意圖曲線示意圖52心肌舒張功能障礙心肌舒張功能障礙心心肌肌舒舒張張功功能能障障礙

30、礙鈉鈣交換體鈉鈣交換體Ca2+親親和力和力ATPATP不足不足CaCa2+泵活泵活性性ATPATP不足不足肌球肌球-肌動(dòng)復(fù)合體解離肌動(dòng)復(fù)合體解離障礙障礙CaCa2+2+復(fù)位遲緩復(fù)位遲緩收縮性收縮性冠脈灌流冠脈灌流心肌肥大室心肌肥大室壁變厚壁變厚水水 腫腫間質(zhì)增生纖間質(zhì)增生纖維化維化心室舒張勢(shì)能心室舒張勢(shì)能心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性（機(jī)制）（機(jī)制）54三、心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)三、心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào) 各種病因各種病因心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常CO區(qū)域性病變區(qū)域性病變病變部位與無病變部位舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)病變部位與無病變部位舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)病變輕的區(qū)域心肌舒縮活動(dòng)病變輕的區(qū)域心肌舒縮活動(dòng)病變重的

31、區(qū)域心肌完全喪失收縮功能病變重的區(qū)域心肌完全喪失收縮功能非病變區(qū)心肌功能相對(duì)正常非病變區(qū)心肌功能相對(duì)正常55機(jī)體的代償反應(yīng)機(jī)體的代償反應(yīng)代代 償償 反反 應(yīng)應(yīng)心臟本身的代償心臟本身的代償神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心臟以外的代償心臟以外的代償心率加快心率加快心泵調(diào)節(jié)心泵調(diào)節(jié)心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)RASANPADH血容量增加血容量增加(blood volume)血流重分布血流重分布(re-distribution)氧離曲線右移氧離曲線右移造血功能增強(qiáng)造血功能增強(qiáng)(hematogenic function)neuroendocrine systemstate of

32、the heart(sympathetic nerve-adrenal medulla)56心功能的臨床發(fā)展和分級(jí)正常正常無癥狀左室無癥狀左室功能障礙功能障礙代償性代償性CHF失代償性失代償性CHF難治性難治性CHF無癥狀無癥狀活動(dòng)正?；顒?dòng)正常 LV功能正常功能正常無癥狀無癥狀活動(dòng)正?；顒?dòng)正常LV 功能異常功能異常無癥狀無癥狀 活動(dòng)能力活動(dòng)能力LV 功能異常功能異常有癥狀有癥狀活動(dòng)能力活動(dòng)能力LV 功能異常功能異常治療也無法控制癥狀治療也無法控制癥狀57一、心臟本身的代償一、心臟本身的代償（一）心率（一）心率（HRHR）1，心輸出量心輸出量 BP 壓力感受器壓力感受器 CNS興奮性興奮性 2，

33、心室舒張末期容積或壓力，心室舒張末期容積或壓力 右房和腔靜脈淤血右房和腔靜脈淤血 壓力或容量感受器壓力或容量感受器 心率加快心率加快3，缺氧，缺氧 化學(xué)感受器化學(xué)感受器 呼吸加深加快呼吸加深加快 影響循環(huán)功能影響循環(huán)功能 心率心率 意義：意義：1，可提高每分心輸出量，可提高每分心輸出量 2，可提高舒張壓，有利于冠脈的血液灌流。，可提高舒張壓，有利于冠脈的血液灌流。不利：不利：心率心率180次次/min，使心肌耗氧量增高；使舒張期明顯縮短，使心肌耗氧量增高；使舒張期明顯縮短 58(二二)、心臟擴(kuò)張、心臟擴(kuò)張心腔心腔緊張?jiān)詳U(kuò)張緊張?jiān)詳U(kuò)張：心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng) 2.2 m 收縮力最大收縮

34、力最大CO肌節(jié)長(zhǎng)度肌節(jié)長(zhǎng)度 2.4 m 收縮力收縮力CO 3.65 m 不能收縮不能收縮肌原性擴(kuò)張肌原性擴(kuò)張心臟心臟肌源性擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張：心肌收縮力喪失或減弱心肌收縮力喪失或減弱59（1 1）概）概 念：念：心肌細(xì)胞體積心肌細(xì)胞體積(直徑、長(zhǎng)度和直徑、長(zhǎng)度和肌節(jié)數(shù)量肌節(jié)數(shù)量)增大并伴間質(zhì)增生的心臟重量增加。增大并伴間質(zhì)增生的心臟重量增加。但心肌細(xì)胞數(shù)量并無增加。但心肌細(xì)胞數(shù)量并無增加。（三）心肌肥大（三）心肌肥大 myocardial hypertrophy 體積體積60（2 2）心肌肥大的）心肌肥大的2 2種形式：種形式：心肌肥大表現(xiàn)為心肌肥大表現(xiàn)為向心性向心性和和離心性離心性肥大肥大 向心

35、性肥大向心性肥大指心臟室壁增厚、重量增加，指心臟室壁增厚、重量增加，無明顯的心腔擴(kuò)大，主要是由于心臟長(zhǎng)期無明顯的心腔擴(kuò)大，主要是由于心臟長(zhǎng)期壓力壓力負(fù)荷負(fù)荷過度所致。過度所致。離心性肥大離心性肥大是指明顯的心腔擴(kuò)張，室壁稍是指明顯的心腔擴(kuò)張，室壁稍厚，心臟重量增加，往住由長(zhǎng)期厚，心臟重量增加，往住由長(zhǎng)期容量負(fù)荷過度容量負(fù)荷過度引起。引起。概念概念向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大分分類類機(jī)制機(jī)制意意義義增加心肌的收縮力增加心肌的收縮力 維持心輸出量維持心輸出量 降低室壁張力降低室壁張力 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 減輕心臟負(fù)擔(dān)減輕心臟負(fù)擔(dān) 負(fù)面影響：缺氧負(fù)面影響：缺氧能量代謝障礙能量代

36、謝障礙心肌收縮性減弱心肌收縮性減弱壓力負(fù)荷和牽張刺激壓力負(fù)荷和牽張刺激磷酸酯酶系統(tǒng)磷酸酯酶系統(tǒng)蛋白激酶蛋白激酶C C；兒茶酚胺兒茶酚胺 或或 受體受體GG蛋白激活蛋白激活A(yù)MPAMP系統(tǒng)和蛋白激酶系統(tǒng)和蛋白激酶 A A激活激活；血管緊張素血管緊張素 GG蛋白和磷脂酶蛋白和磷脂酶CC蛋白激酶蛋白激酶C C和鈣調(diào)蛋白依和鈣調(diào)蛋白依 賴的蛋白激酶激活；賴的蛋白激酶激活；心肌肥大信號(hào)心肌肥大信號(hào)細(xì)胞核細(xì)胞核 基因反應(yīng)基因反應(yīng) 心肌肥大心肌肥大壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷心肌纖維呈心肌纖維呈并聯(lián)性并聯(lián)性增生增生肌纖維變粗肌纖維變粗心室壁厚度心室壁厚度增加增加容量負(fù)荷容量負(fù)荷心肌纖維心肌纖維呈呈串聯(lián)性串聯(lián)性增增生生肌

37、纖維肌纖維長(zhǎng)度增加長(zhǎng)度增加 心腔擴(kuò)大心腔擴(kuò)大心肌細(xì)胞體積增心肌細(xì)胞體積增大，重量增加大，重量增加62 向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大心肌肥大的心肌肥大的2 2種形式：種形式：63二、心臟以外的代償二、心臟以外的代償(一一)血容量增加血容量增加 BP腎灌注腎灌注 機(jī)制：機(jī)制：GFR 交感交感 腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 腎內(nèi)血流重分布腎內(nèi)血流重分布 鈉水重吸收鈉水重吸收 濾過分?jǐn)?shù)（濾過分?jǐn)?shù)（FF）醛固酮醛固酮ADH ANP 意義：積極作用意義：積極作用心室充盈心室充盈CO維持動(dòng)脈血壓維持動(dòng)脈血壓 不利影響不利影響心性水腫，

38、心臟負(fù)荷心性水腫，心臟負(fù)荷耗氧耗氧 64(二二)循環(huán)血液重新分配循環(huán)血液重新分配 心輸出量減少時(shí)心輸出量減少時(shí) 減少次要器官減少次要器官（皮膚、骨骼（皮膚、骨骼肌和腹腔內(nèi)臟肌和腹腔內(nèi)臟等）的供血比等）的供血比例例 以保證重要臟以保證重要臟器（心、腦）器（心、腦）的血液供應(yīng)。的血液供應(yīng)。65循環(huán)血液重新分配代償能力有限：循環(huán)血液重新分配代償能力有限：次要臟器血管長(zhǎng)期收縮次要臟器血管長(zhǎng)期收縮 缺血和酸中毒缺血和酸中毒 缺血后過缺血后過度充血度充血（血液二次重分配）血液二次重分配）重要臟器血流量重要臟器血流量血管長(zhǎng)期收縮血管長(zhǎng)期收縮 外周阻力增加外周阻力增加 加重衰竭心臟后負(fù)加重衰竭心臟后負(fù)荷荷 心

39、輸出量減少；心輸出量減少；靜脈收縮靜脈收縮 回心血量回心血量 前負(fù)荷前負(fù)荷 心衰加重心衰加重 因而，這只是一種暫時(shí)性的代償機(jī)制，因而，這只是一種暫時(shí)性的代償機(jī)制，只在急性只在急性或輕、中度心力衰竭或輕、中度心力衰竭時(shí)時(shí)才具有代償意義才具有代償意義。66三、神經(jīng)-體液反應(yīng)及其后果心肌梗塞缺血高血壓、瓣膜病機(jī)械牽張Sympathetic NSRAASCytokinesGrowth FactorsFree Radicals 心肌病基因突變肌膜異常心臟負(fù)荷增大心肌耗氧量增加細(xì)胞因子的損傷作用氧化應(yīng)激心肌改建(remodeling)水鈉潴留 67CNS 交感神經(jīng)傳出腎臟及其血管交感活性激活 RASS血管

40、收縮Na水潴留心衰進(jìn)展心臟交感活性1 受體2 受體1受體心肌細(xì)胞死亡心律失常68Effect of RAA System Pathways In Heart FailureAldosteroneAngiotensinogenAngiotensin IAngiotensin IIACEReninK+Na+ACTHOtherAdrenalVascularMyocardialRenalCNSvTarget Receptor Sites69醛固酮醛固酮 動(dòng)脈順應(yīng)性 壓力感受功能 去甲腎上腺素?cái)z取 內(nèi)皮功能 PAI-1 K+Mg+纖維化 去甲腎上腺素 攝取 心率可變性 LV 重量&纖維化 Na+水腫Re

41、modeling 心律失常 缺血事件心衰進(jìn)展心源性猝死70心肌Remodeling的概念 心肌改建心肌改建(myocardial remodeling)myocardial remodeling)是指心臟組是指心臟組織對(duì)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)體液及血液理織對(duì)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)體液及血液理化等損傷因素所發(fā)生的一切結(jié)構(gòu)和功能的適化等損傷因素所發(fā)生的一切結(jié)構(gòu)和功能的適應(yīng)性改變。應(yīng)性改變。在結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為細(xì)胞表型改變、增生、纖維在結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為細(xì)胞表型改變、增生、纖維化、肌層細(xì)胞重排、管腔比例改變等?；⒓蛹?xì)胞重排、管腔比例改變等。在功能上表現(xiàn)為順應(yīng)性降低，反應(yīng)性改變等。在功能上表現(xiàn)為順應(yīng)性降低，反應(yīng)性

42、改變等。71Remodeling Process肥大細(xì)胞外基質(zhì)：膠原講解 膠原增生胚胎蛋白基因重新表達(dá)心肌細(xì)胞功能改變凋亡射血分?jǐn)?shù)活動(dòng)耐受 瓣膜反流心律失常室壁增厚 心腔擴(kuò)大室壁壓力增加耗 O2增加72心肌改建貫穿心衰發(fā)展的整個(gè)過程心肌改建貫穿心衰發(fā)展的整個(gè)過程心室結(jié)構(gòu)功能正常亞臨床心室功能障礙心室改建心室改建臨床心衰數(shù)年數(shù)年/數(shù)月舒張障礙舒張障礙MIVH收縮障礙收縮障礙心衰逐漸進(jìn)展心衰逐漸進(jìn)展/猝死猝死冠心病冠心病高血壓高血壓心肌病心肌病瓣膜病瓣膜病73心肌改建發(fā)生的機(jī)械、化學(xué)、細(xì)胞心肌改建發(fā)生的機(jī)械、化學(xué)、細(xì)胞-基質(zhì)基質(zhì)-自旁分自旁分泌調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)失衡示意圖泌調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)失衡示意圖機(jī)械化學(xué)心肌細(xì)胞

43、自分泌基因表達(dá)改變基因表達(dá)改變收縮性改變收縮性改變內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞旁分泌心肌改建收縮加強(qiáng)細(xì)胞肥大基質(zhì)改建促增殖因子增多抑制增殖因子減少血管收縮因子增多舒張因子減少旁分泌74 第四節(jié)第四節(jié) 心衰時(shí)機(jī)體的主要功能代謝變化心衰時(shí)機(jī)體的主要功能代謝變化肺循環(huán)瘀血（左心衰）肺循環(huán)瘀血（左心衰）體循環(huán)淤血（右心衰）體循環(huán)淤血（右心衰）心輸出量不足心輸出量不足三方面的表現(xiàn)：三方面的表現(xiàn)：(血流動(dòng)力學(xué)）血流動(dòng)力學(xué)）75肺循環(huán)瘀血（左心衰）肺循環(huán)瘀血（左心衰）勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸夜間陣發(fā)呼吸困難夜間陣發(fā)呼吸困難（一）呼吸困難（一）呼吸困難（二）肺水腫（二）肺水腫急性左心衰急性左心衰最

44、嚴(yán)重的表現(xiàn)最嚴(yán)重的表現(xiàn)76呼吸系統(tǒng)變化呼吸系統(tǒng)變化 左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難臨床表現(xiàn)是呼吸困難(dyspnea dyspnea)。肺水腫肺水腫心力衰竭細(xì)胞心力衰竭細(xì)胞77勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難：1.1.概念概念：體力活動(dòng)發(fā)生的呼吸困難，休息時(shí)減輕或消失體力活動(dòng)發(fā)生的呼吸困難，休息時(shí)減輕或消失 體力活動(dòng)體力活動(dòng)需氧需氧但缺氧加劇，但缺氧加劇，COCO2 2 潴留潴留 呼吸中樞產(chǎn)生呼吸中樞產(chǎn)生“氣急氣急”的癥狀。的癥狀。體力活動(dòng)體力活動(dòng)心率心率舒張期舒張期冠脈灌注冠脈灌注 心肌缺氧心肌缺氧且左室充盈且左室充盈肺淤血肺

45、淤血 體力活動(dòng)體力活動(dòng)回心血量回心血量肺淤血肺淤血肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 通氣作功通氣作功呼吸困難呼吸困難2.2.機(jī)制：機(jī)制：78端坐呼吸：端坐呼吸：1.1.概念：概念：心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取 坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)2.2.機(jī)制：機(jī)制：端坐時(shí)端坐時(shí)回心血量回心血量 肺淤血肺淤血 端坐時(shí)端坐時(shí)膈肌下移膈肌下移胸腔容積胸腔容積肺活量肺活量肺通氣肺通氣端坐時(shí)端坐時(shí)水腫液吸收水腫液吸收肺淤血肺淤血79夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性呼吸困難：（左心衰竭的典型表現(xiàn)）左心衰竭的典型表現(xiàn)）1.1.概念：概念：患者夜間入睡后因

46、突感胸氣緊悶被驚醒，在端坐患者夜間入睡后因突感胸氣緊悶被驚醒，在端坐 咳喘后緩解咳喘后緩解.2.2.機(jī)制：機(jī)制：平臥平臥胸腔容積胸腔容積通氣通氣 入睡后入睡后迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮支氣管收縮支氣管收縮 氣道阻力氣道阻力 人睡后人睡后中樞抑制中樞抑制反射敏感性反射敏感性肺淤血肺淤血 Pa Pa O O2 2刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞通氣通氣 憋醒憋醒3.3.心性哮喘：心性哮喘：夜間陣發(fā)性呼吸困難伴喘息夜間陣發(fā)性呼吸困難伴喘息80肺水腫肺水腫（急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)）（急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)）機(jī)制：機(jī)制：1 1毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓 左心衰左心衰左室舒張末期壓力左室舒張末期壓力肺毛細(xì)血管壓肺毛細(xì)血管

47、壓 超過其代償能力超過其代償能力肺水腫肺水腫 2 2毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 肺泡通氣血流失調(diào)肺泡通氣血流失調(diào)缺氧缺氧 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺水腫肺水腫 肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面張力肺泡表面張力 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺水腫肺水腫81體循環(huán)瘀血（右心衰）體循環(huán)瘀血（右心衰）（）靜脈淤血和靜脈壓升高（）靜脈淤血和靜脈壓升高表現(xiàn)：表現(xiàn)：頸靜脈怒張頸靜脈怒張 臂肺循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)臂肺循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng) 肝頸回流征陽性等肝頸回流征陽性等機(jī)制：機(jī)制：水鈉潴留、血容量擴(kuò)大水鈉潴留、血容量擴(kuò)大 右心房壓增高，靜脈回流受阻右心房壓增高，靜脈回流受阻（二

48、）水腫（心性水腫）（二）水腫（心性水腫）（三）肝腫大壓痛（右心衰早期表現(xiàn)，（三）肝腫大壓痛（右心衰早期表現(xiàn)，95-99%95-99%）肝功能異常肝功能異常82 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝腫大壓痛和肝功能異常83檳榔肝檳榔肝84心輸出量不足心輸出量不足組織缺血組織缺血（一）皮膚蒼白或發(fā)紺（一）皮膚蒼白或發(fā)紺（二）疲乏無力、失眠、嗜睡（二）疲乏無力、失眠、嗜睡（三）尿量減少（三）尿量減少（四）心源性休克（四）心源性休克表表 現(xiàn)：現(xiàn)：85q 心輸出量不足 疲乏無力、失眠疲乏無力、失眠嗜睡嗜睡 皮膚蒼白或發(fā)皮膚蒼白或發(fā)紺紺 尿量減少尿量減少 心源性休克心源性休克86心力衰竭心力衰

49、竭肺循環(huán)充血肺循環(huán)充血體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血心輸出量不足心輸出量不足呼吸困呼吸困難難肺水肺水腫腫 頸靜脈怒頸靜脈怒張靜脈壓張靜脈壓上升上升水水腫腫肝功能肝功能異常異常皮膚蒼皮膚蒼白發(fā)紺白發(fā)紺疲乏疲乏無力無力失眠失眠嗜睡嗜睡血壓偏低脈血壓偏低脈壓縮小心源壓縮小心源性休克性休克尿尿少少87水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1 1、鈉水潴留、鈉水潴留心性水腫心性水腫2 2、長(zhǎng)期限制食鹽及應(yīng)用利尿劑、長(zhǎng)期限制食鹽及應(yīng)用利尿劑低鈉血癥低鈉血癥3 3、繼發(fā)性醛固酮增多及長(zhǎng)期使用、繼發(fā)性醛固酮增多及長(zhǎng)期使用(排鉀排鉀)利尿劑利尿劑 低鉀血癥及低鎂血癥低鉀血癥及低鎂血癥4 4、低氧血癥、低氧血癥(

50、循環(huán)性缺氧循環(huán)性缺氧和低張性缺氧和低張性缺氧)無氧無氧酵解酵解酸性代謝產(chǎn)物增酸性代謝產(chǎn)物增多多代謝性酸中毒代謝性酸中毒88第五節(jié)第五節(jié) 心力衰竭的防治原則心力衰竭的防治原則一、改善心臟的舒縮功能一、改善心臟的舒縮功能1.1.改善心臟的收縮性：選用正性肌力藥物；改善心臟的收縮性：選用正性肌力藥物；2.2.改善心肌舒張順應(yīng)性：選用鈣拮抗劑。改善心肌舒張順應(yīng)性：選用鈣拮抗劑。二、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量二、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量1.1.降低心臟后負(fù)荷：肼苯噠嗪；降低心臟后負(fù)荷：肼苯噠嗪；2.2.調(diào)整心臟前負(fù)荷：調(diào)整充盈壓至適當(dāng)水平；調(diào)整心臟前負(fù)荷：調(diào)整充盈壓至適當(dāng)水平；硝普鈉能同時(shí)

51、擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈。硝普鈉能同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈。三、控制水腫，降低血容量：三、控制水腫，降低血容量：限制食鹽、利尿藥限制食鹽、利尿藥 四、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂四、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂89心衰治療新進(jìn)展90Resynchronization Therapy For Heart Failuren方法方法:n心外膜途徑心外膜途徑n需要開胸需要開胸n風(fēng)險(xiǎn)大風(fēng)險(xiǎn)大n靜脈途徑靜脈途徑n方法較成熟方法較成熟n需要進(jìn)入冠狀動(dòng)脈竇需要進(jìn)入冠狀動(dòng)脈竇n需要用針對(duì)左室的導(dǎo)聯(lián)需要用針對(duì)左室的導(dǎo)聯(lián)目標(biāo):Pace Right and Left Ventricles91極度肥大的心臟最終發(fā)生心力衰竭，為什么？思考題思考

52、題92典型病例患者有患者有1010余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次多次住院治療。近住院治療。近3 3月來又出現(xiàn)月來又出現(xiàn)心慌、悶氣，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。心慌、悶氣，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。體查：重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸體查：重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36 36 次次/分，兩肺底可聞分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130 130 次次/分，分，BP 14.6/10.7 kPa BP 14.6/10.7 kPa(110/80 mmHg)(110/80 mmHg)心尖部可聞心尖部可聞級(jí)收縮期吹風(fēng)樣

53、雜音及舒張期雷鳴樣雜級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下音。肝臟在右肋下6 6 cmcm可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，骶部及可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。腹腔抽出液體為漏出液，血漿白蛋白下肢明顯凹陷性水腫。腹腔抽出液體為漏出液，血漿白蛋白22 22 g/g/L L，球蛋白球蛋白15 15 g/Lg/L。931、根據(jù)發(fā)生部位，該患者屬于哪類心力衰竭？2、該患者心功能分級(jí)是多少？3、患者為何不能平臥？4、簡(jiǎn)述患者心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大的病理生理機(jī)制。5、該患者水腫有何特點(diǎn)，如何發(fā)生?6、你認(rèn)為本病例最好的治療方法是什么？關(guān)于本病例，請(qǐng)回答下述問題：關(guān)于本病例，請(qǐng)回答下述問題：94v掌握心力衰竭的基本概念、原因和發(fā)生機(jī)制v掌握心衰發(fā)病過程中機(jī)體的代償功能及其意義v熟悉心衰的誘因、代償方式和心衰時(shí)機(jī)體機(jī)能和代謝的變化v了解心衰的分類和防治原則。?本章內(nèi)容又多又亂，真煩?。∧膬菏侵攸c(diǎn)呢？本章要求本章要求