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1、重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死急診介入術后近期影響的多中心隨機臨床試驗 遼寧省人民醫(yī)院心臟中心李占全 急性心肌梗死再灌注治療現(xiàn)狀 急性心梗 acutemyocardialinfarction AMI 的治療經(jīng)歷了幾個重要階段 90年代中期已經(jīng)證實 溶栓治療能夠使急性心梗病死率下降30 03年發(fā)表于Lancet的薈萃分析證實 急診冠脈介入治療 PCI 使急性心梗病死率下降40 急診PCI在有效性與安全性方面均優(yōu)于溶栓 因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治療 急診PCI是AMI最有效的救治手段 心梗發(fā)生后盡快開通梗死相關冠狀動脈是治療的關鍵 時間就是心肌 時間就是生命 早期再灌注

2、治療是急性心肌梗死救治成功的關鍵 1小時內(nèi)成功再灌注患者 死亡率只有1 6 甚至可以阻止心肌梗死的發(fā)生 而6小時內(nèi)接受再灌注治療患者死亡率增加到6 急性心肌梗死再灌注治療現(xiàn)狀 急性心肌梗死再灌注治療現(xiàn)狀 D2B Door to baloon 入門 開始球囊擴張時間指南要求 90min D2N Door to needle 入門 開始靜脈溶栓時間指南要求 30min 時間軸的管理 D2ND2BFMC NFMC B 5min內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查 胸痛中心 建設中國專家共識 2010 7 out 2010年10月歐洲心血管病學會和心胸外科學會共同發(fā)布了 歐洲心肌血運重建聯(lián)合指南 該指南提出對

3、于STEMI患者 應該在首次醫(yī)療接觸 FirstMedicalContact FMC 后2h內(nèi)完成緊急血運重建 將原來的D to B為90min的標準改為FMC to B為120min 單從數(shù)字表面看似乎降低了對時間的要求 但實際是要求更高了 急性心肌梗死再灌注治療現(xiàn)狀 即使在發(fā)達國家如美國 僅有30 的STEMI患者在發(fā)病后6h內(nèi)接受了緊急介入手術 中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究 CPACS 顯示 我國急性心?；颊邚陌Y狀出現(xiàn)到入院診治 在二級醫(yī)院為5h 三級醫(yī)院長達8h 急性心肌梗死再灌注治療現(xiàn)狀 我國每年新發(fā)STEMI大約60萬例 2011年網(wǎng)報PCI33 3萬例 其中STEMI81 28

4、8例 其中24 720例在12h以內(nèi)做了PCI 30 41 急診PCI24 720 溶栓 5000例 29 720例29 720例 60萬例 4 95 急性心肌梗死再灌注治療現(xiàn)狀 近期北京的調(diào)查顯示 D2N時間 30min7 D2B時間 90min22 遠遠低于發(fā)達國家的水平 時間就是心肌 時間就是生命 急性心肌梗死再灌注治療現(xiàn)狀 實驗背景 新的方法 策略 技術 器械和藥物 方便的方法 策略 技術 器械和藥物 腦利鈉肽 brainnatriureticpeptide BNP 是心臟分泌的一種循環(huán)激素 具有強大的利尿 利鈉 擴血管功能 人重組腦利鈉肽 Recombinanthumanbrainn

5、atriureticpeptide rhBNP 新活素 奈西立肽 Nesiritide Natrecor 是應用基因重組技術 以大腸桿菌為生產(chǎn)菌種 制成的高純度的凍干粉針劑 Michaels發(fā)現(xiàn) 腦利鈉肽給藥后冠脈直徑擴張15 血流量增加35 冠脈循環(huán)阻力降低23 降低冠脈氧耗量8 有效改善冠脈血供 rhBNP在降低體循環(huán)阻力6 的同時降低23 的冠脈循環(huán)阻力 說明rhBNP是選擇性的調(diào)整體循環(huán)和冠脈循環(huán)的阻力 從而整合調(diào)整全身的壓力負荷 實驗背景 樊冤橋等 AMI模型雄性SD大鼠隨機分為對照組 rhBNP治療組和假手術組 rhBNP治療組經(jīng)頸靜脈輸液管輸注rhBNP15 g kg 每日1次

6、4周后檢測血流動力學參數(shù) 與假手術組比較 AMI對照組收縮壓 SBP 舒張壓 DBP 及左室內(nèi)壓最大上升和下降速率 dp dt 均明顯降低 左室舒張末壓 LVEDP 明顯升高 與對照組比較 rhBNP治療組SBP DBP 左室收縮壓 LVSP 及左室內(nèi)壓最大上升和下降速率 dp dt 均明顯升高 左室舒張末壓 LVEDP 明顯降低 認為外源性的重組人腦利鈉肽連續(xù)應用能改善AMI大鼠血流動血參數(shù) 保護心功能 實驗背景 動物實驗資料 王麗等 對實驗性心肌缺血再灌注損傷大鼠進行干預治療 通過檢測心肌梗死面積 MIS NB2T染色心肌標本 測定心肌酶學 超氧化物歧化酶 SOD 髓過氧化物酶 MPO 和

7、丙二醛 MDA 含量等也證實 rhBNP對心肌缺血再灌注損傷具有明顯的保護作用 實驗背景 動物實驗資料 崔麗杰等 急性心肌梗死再灌注犬模型 12只 隨機分為rhBNP組 冠脈及靜脈應用rhBNP 和對照組 術前及術后采血 檢測血漿BNP ET 1水平 凋亡心肌細胞數(shù)量 發(fā)現(xiàn)AMI再灌注后即刻冠脈及靜脈應用rhBNP可影響缺血 再灌注細胞因子變化 減少心肌細胞凋亡 對心臟有保護作用 實驗背景 動物實驗資料 AMI伴或不伴心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎上加用rhBNPRichard等于2007年首次報道了心肌梗死后早期輸注腦鈉肽對神經(jīng)激素 血液動力學和超聲心動圖的影響 發(fā)現(xiàn)心肌梗死后早期使用腦鈉肽會引

8、起血漿BNP明顯增加 276pg Lvs86pg L P 0 001 而內(nèi)源性NT proBNP減少 P 0 002 接受腦鈉肽治療的患者表現(xiàn)出良好的左室重構趨勢 實驗背景 臨床研究資料 AMI伴或不伴心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎上加用rhBNP馬登峰等 將54例急性心肌梗死伴心衰患者隨機分為常規(guī)治療組 30例 和rhBNP治療組 24例 rhBNP治療組在常規(guī)治療基礎上靜脈滴注rhBNP48h 與常規(guī)治療組比較 rhBNP組顯示了更好的左室功能改善 LVEF值升高 NT proBNP hs CRP值下降 實驗背景 臨床研究資料 AMI伴或不伴心力衰竭患者PCI前后應用rhBNP日本的J WIN

9、D研究 腦利鈉肽對接受急診PCI的AMI患者心梗面積 左心功能及臨床預后的影響 共入選569例患者 隨機分為腦利鈉肽組 277例 和對照組 292例 腦利鈉肽用量為0 025ug kg min 使用3天 結果 腦利鈉肽組梗死面積較對照組下降14 7 p 0 016 LVEF較對照組增加5 1 p 0 024 腦利鈉肽組再灌注損傷發(fā)生率較對照組下降25 9 p 0 019 心源性死亡或心衰聯(lián)合終點的發(fā)生率較對照組下降73 3 p 0 011 實驗背景 臨床研究資料 prospective single blindtrials 信封隨機 at65 27 hospitals Medianfollow

10、 upwas2 7 IQR1 5 3 6 years Eligibilitycriteriawereagebetween20 79years Admissiontohospitalwithin12hoftheonsetofsymptoms Exclusioncriteriawereahistoryofmyocardialinfarction leftmaintrunkstenosis severeliverorkidneydysfunctionOrboth suspectedaorticdissection previouscoronaryarterybypassgrafting andahi

11、storyofdrugallergy 實驗背景 臨床研究資料 primaryendpointswereinfarctsizeandventricularejectionfraction whichwasassessedbyangiographyoftheleftventricleat6 12monthsafterhospitaladmission Theprespecifiedsecondaryendpointsweresurvivalrate cardiovascularevents suchascardiacdeath readmissiontohospitalforheartfailur

12、e newonsetofacutecoronarysyndrome orrevascularisationofnewlesions incidenceofcardiacdeathorreadmissiontohospitalforheartfailure orreperfusioninjurybeforedischargefromcoronarycareunit suchasmalignantventriculararrhythmiaduringreperfusion recurrenceofSTsegmentelevation orworseningofchestpain 實驗背景 臨床研究

13、資料 盡管截至目前為止 動物實驗和臨床資料均證實 AMI患者無論是否接受PCI治療 早期靜脈應用rhBNP在血流動力學的改善 左心功能保護及心血管事件的減少等方面均觀察到有益作用 但是 rhBNP在AMI治療中的作用尚缺乏大規(guī)模臨床試驗的資料 在用藥時機 用藥劑量以及具體的適應人群選擇方面還需要深入細致的研究 才能進一步確定rhBNP在AMI治療中的作用和地位 實驗背景 重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死患者急診介入術后近期預后影響的多中心隨機臨床試驗EffectsofrhBNPontheprognosisofpatientswithacuteanteriormyocardialinfarcti

14、onundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention aprospective randomized multicenterstudy PEPPERtrial 評價盡早應用rhBNP 新活素 西藏藥業(yè)生產(chǎn) 深圳康哲藥業(yè)有限公司經(jīng)銷 對急性前壁和廣泛前壁心肌梗死患者急診PCI術后近期預后的影響 驗證效果 探索適應癥 用藥時機以及用藥劑量等 實驗目的和方法 總體試驗設計 采用多中心 隨機試驗的方式進行試驗對象 急性前壁和廣泛前壁心肌梗死患者排除標準 研究方案 主要觀察指標 BNP 心功能 MACE 隨訪3個月 實驗組患者在入組后盡早 介入手術前 開始應用新活素 最遲不能晚于介入手術完成后2h 實驗目的和方法 截止2013年10月25日已入組179例 實驗組96例 對照組83例 已回收CRF表143份 本研究的不足之處 北美臨床研究注冊 隨機方法和試驗設計 試驗過程的質(zhì)量控制 倫理學 謝謝