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1、乳腺疾病影像學(xué)診斷,主要內(nèi)容,乳腺影像學(xué)檢查方法 乳腺正常解剖結(jié)構(gòu)及正常影像表現(xiàn) 基本病變表現(xiàn) 疾病診斷 乳腺增生性疾病 乳腺纖維腺瘤 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 乳腺癌,乳腺影像學(xué)檢查方法,X線檢查 鉬靶攝影或CR 乳腺導(dǎo)管造影 超聲檢查 MRI檢查 CT檢查 乳腺最佳檢查時間為月經(jīng)后12周,乳房解剖,檢查方法,常規(guī)攝影技術(shù) 檢查的時間選擇:月經(jīng)后一周內(nèi) 軸位片（頭足位 CC） 斜位片（MLO）,選擇性乳管造影,適應(yīng)癥 1 單管乳頭溢液 2 治療后單管乳頭溢液 3 溢液伴相應(yīng)區(qū)域腫塊,放大技術(shù),遇到乳腺內(nèi)可疑微細(xì)鈣化或病灶，采用小焦點(diǎn) 放大攝影，將乳房置于放大攝影支架上，按常 規(guī)攝影操作，明確診斷。

2、,X線數(shù)字化立體定位穿刺活檢,適應(yīng)癥 （1） 可疑的異常病灶 x線檢查表現(xiàn)為級 ( 2 ) 高度懷疑為惡性的異常病灶 x線檢查表現(xiàn) 為級 包括腫塊 微鈣化 結(jié)構(gòu)扭曲 (3 ) 有乳腺癌病史或乳腺癌家族史 明顯焦慮患 者 良性病變也可以活檢,靈敏性92% 特異性94% 誤差0.5mm 診斷符合率達(dá)98%,乳腺X線影像診斷標(biāo)準(zhǔn),參照ACR乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) breast imaging reporting and data system，BI-RADS,乳腺影像報告與數(shù)據(jù) （BI-RADS）簡介,是美國放射學(xué)會（ACR）在多家機(jī)構(gòu)協(xié)作下制定的 美國國家癌癥協(xié)會（NCI） 疾病預(yù)防與控制中心（C

3、DCP） 食品和藥物管理局（FDA） 美國醫(yī)學(xué)協(xié)會（AMA） 美國外科學(xué)會（ACS） 美國病理學(xué)會（CAP） 于1992年推出，2003年出版的第4版在原有的乳腺X線攝影的基礎(chǔ)上首次增加了超聲和MRI的內(nèi)容,BI-RADS,該書文字簡潔，內(nèi)容豐富，對專業(yè)用詞、報告書寫、隨訪監(jiān)控等均作了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范化的限定。此書一出版，很快被歐美國家所接受，公認(rèn)為乳腺影像診斷的經(jīng)典范本 本書對如何準(zhǔn)確描述腫塊的形狀、邊緣、密度，鈣化的類型和分布及如何判別鈣化的良惡性，結(jié)構(gòu)扭曲和各種伴發(fā)所見的定義，以及對病灶部位的三維定位的方法等做了詳細(xì)的解釋,BI-RADS乳腺分型,脂肪型 少量腺體型 多量腺體型 致密型,脂肪型

4、腺體,中間混合型腺體,少量腺體型,多量腺體型,致密型腺體,乳腺X線攝影報告的BI-RADS評價分類：,0類為不定類別，需進(jìn)一步的影像學(xué)檢查 1類為未見異常 2類為良性 3類為可能良性 4類為可疑惡性 5類為高度提示惡性 6類為活檢證實(shí)惡性 ,乳腺增生癥,BI-RADS ,雙側(cè)乳腺小葉增生,雙側(cè)乳腺囊性增生,良性腫塊,BI-RADS 這一級的惡性率2%,良 性 腫 瘤,良性鈣化,導(dǎo) 管 造 影：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,乳 腺 癌,導(dǎo) 管 造 影 充 盈 缺 損：導(dǎo)管原位癌,分 葉 狀 腫 塊：導(dǎo)管浸潤癌,毛 刺 樣 腫 塊：導(dǎo)管浸潤癌,圓 形 腫 塊：浸潤性導(dǎo)管癌,邊 緣 模 糊 腫 塊 浸潤性導(dǎo)管癌,

5、結(jié) 構(gòu) 紊 亂 浸潤性導(dǎo)管癌,結(jié) 構(gòu) 紊 亂：浸潤性導(dǎo)管癌,漏 斗 征 厚皮：乳頭內(nèi)陷,簇狀鈣化：浸潤性小葉癌,簇狀鈣化 浸潤性導(dǎo)管癌,簇 狀 鈣 化：導(dǎo)管原位癌,楊某 56歲 導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤,劉某 51歲 導(dǎo)管浸潤癌 腫塊伴大片鈣化， 腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15) 胸小肌后淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（0/2),弓某 57歲 導(dǎo)管內(nèi)癌 乳頭paget病,宛某 56歲 小葉原位癌,線型鈣化 短棒狀鈣化,軸位（CC位）,乳腺X線攝影方位,側(cè) 斜 位（MLO位),乳腺導(dǎo)管造影：適用于有乳頭溢液的患者，經(jīng)溢液導(dǎo)管開口注入對比劑后攝片，可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)病變,乳腺M(fèi)RI檢查,俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺線圈內(nèi) 掃描方位：橫斷

6、位為主，輔以矢狀位、冠狀位 成像序列：脂肪抑制序列非常重要 增強(qiáng)掃描：常規(guī)應(yīng)用，且需動態(tài)增強(qiáng)檢查，對比劑為GdDTPA，0.10.2mmol/kg，靜脈團(tuán)注,CT檢查 能顯示乳腺內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu) 能發(fā)現(xiàn)較小的乳腺病變 能同時顯示胸壁情況及腋窩淋巴結(jié)情況 作為鉬靶X線攝影的補(bǔ)充,USG 可多角度掃查 能清晰顯示乳腺內(nèi)各層軟組織及其內(nèi)腫 塊的形態(tài) 能分辨囊性腫塊及實(shí)質(zhì)性腫塊 可顯示腋窩淋巴結(jié) 對鈣化灶不能顯示,中南醫(yī)院,乳腺影像學(xué)主要檢查方法,乳腺X線攝影（鉬靶和CR) 乳腺疾病首選的檢查方法 乳腺疾病的普查手段 乳腺M(fèi)RI 軟組織分辨率高，多方位、多參數(shù)成像 乳腺疾病重要檢查方法,第二節(jié) 影像觀察與

7、分析,一、正常乳腺的解剖結(jié)構(gòu) 乳房由輸乳管、腺葉、腺小葉、腺泡以及間質(zhì)（脂肪、纖維、血管及淋巴管等） 乳腺的結(jié)構(gòu) 1、腺泡腺小葉腺葉乳腺 2、腺泡小葉內(nèi)終未導(dǎo)管小葉間導(dǎo)管排乳管輸乳竇 1520條輸乳管乳頭,乳腺正常解剖,正常乳腺X線表現(xiàn),1、青春期 乳腺主要為腺體組織，呈均勻致密影 皮下脂肪及腺體間脂肪呈磨玻璃樣密度 乳腺導(dǎo)管呈放射狀分布 2、成人期、哺乳期 腺體增殖，脂肪增加，腺體呈結(jié)節(jié)狀致密影,3、老年期：腺體萎縮 主要為結(jié)締組織及脂肪組織 表現(xiàn)為低密度背景上向乳頭方向集中的索條狀及網(wǎng)狀影,正常乳腺X線表現(xiàn),美國放射學(xué)會 (ACR)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS)將乳腺在X線上密度的

8、不同分為4種類型 脂肪型乳腺（腺體組織75%）,脂肪型 少量腺體型 多量腺體型 致密型,正常乳腺X線分型,乳腺基本病變,1、腫塊 良性腫塊：邊緣整齊，銳利呈類圓形，密度均勻 惡性腫塊：邊緣模糊不清，有長短不一的毛刺 2、鈣化 良性：較粗大、呈條狀、新月形、環(huán)形， 密度高、分散 惡性：細(xì)砂樣、粗細(xì)不均、濃淡不一、密集 3、皮膚局限性增厚、回縮：多見于惡性腫瘤，或手術(shù)后瘢疤所致 4、乳頭內(nèi)陷：見于惡性腫瘤，或發(fā)育不良 5、血管增粗、迂曲：多見于惡性腫塊,良性腫塊,惡性腫塊,良性腫塊鈣化,惡性鈣化,乳腺癌：乳頭內(nèi)陷 皮膚增厚,乳腺導(dǎo)管造影：充盈缺損,四、正常乳腺CT表現(xiàn),1、平掃 乳腺皮膚：弧線狀影

9、，厚515mm 乳頭 皮下脂肪CT值-50Hu 腺體呈小片狀或團(tuán)塊狀軟組織影，CT值 1020Hu 乳腺后間隙 2、增強(qiáng)掃描：有強(qiáng)化,正常乳腺,正常乳腺,乳腺疾病的基本CT表現(xiàn),腫塊：通過CT值的測量可判斷腫塊的囊變、出血、壞 死和鈣化情況 增強(qiáng)掃描：良性腫瘤中等強(qiáng)化，惡性腫瘤明顯強(qiáng)化 鈣化 ：良性病變鈣化多較粗大，惡性病變多呈沙粒樣 乳頭內(nèi)陷及局部皮膚增厚回縮：惡性腫瘤常見 乳腺后間隙消失及淋巴結(jié)增大：惡性腫瘤常見,第三節(jié) 疾病診斷,一、乳腺纖維腺瘤 最常見的乳腺良性腫瘤 發(fā)病率占乳腺腫瘤的首位 多發(fā)于30歲以下，多發(fā)生于一側(cè),乳腺纖維腺瘤,【臨床與病理】 1、臨床 一般無自覺癥狀，多為偶然

10、發(fā)現(xiàn) 多位于乳腺外上象限 多小于5cm，質(zhì)韌、光滑、可推動， 生長緩慢 2、病理 起源于小葉內(nèi)纖維組織及腺上皮組織,乳腺纖維腺瘤,【影像學(xué)表現(xiàn)】 1、X線表現(xiàn) 類圓形腫塊，密度均勻，多為13cm 邊緣光滑，可有分葉，周圍有薄層暈環(huán) 部分見粗大鈣化，呈環(huán)狀、塊狀或斑點(diǎn)狀,乳腺纖維腺瘤,乳腺纖維腺瘤,2、CT表現(xiàn) 平掃：類圓形腫塊，輪廓整齊 可見粗大鈣化或爆米花樣鈣化 增強(qiáng)：腺瘤呈均勻性強(qiáng)化 較大腺瘤邊緣強(qiáng)化 3、MRI 4、USG,乳腺纖維腺瘤,【診斷與鑒別診斷】 發(fā)生于30歲的青年女性，無自覺癥狀 結(jié)合鉬靶X線攝影多能作出診斷 CT作為補(bǔ)充檢查,乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,為起源于導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，

11、有惡變趨勢，多發(fā)病灶惡變約10% 發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤 多見于40-50歲的中年婦女 持續(xù)或間歇乳頭溢液，呈血性或漿液性,乳腺多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,乳腺單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,乳腺小葉增生,又名乳腺纖維囊性病，乳腺結(jié)構(gòu)不良 與體內(nèi)雌激素不平衡有關(guān) 【臨床與病理】 3040歲為發(fā)病年齡高峰 癥狀與月經(jīng)周期有關(guān) 病理上分囊性、腺性、纖維性小葉增生,乳腺小葉增生,【影像學(xué)表現(xiàn)】 1、X線表現(xiàn) 雙側(cè)乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性或彌漫性片狀、 棉絮狀或大小不等的結(jié)節(jié)影，邊界不清 有時可見分散的大顆粒狀或條狀鈣化,乳腺小葉增生,2、CT表現(xiàn) 乳腺組織結(jié)節(jié)狀增生 囊性增生為橢圓形水樣密度，無強(qiáng)化 可見鈣化,乳 腺 癌,中

12、南醫(yī)院,乳腺癌的病因?qū)W,臨床癥狀(clinic symptom) 好發(fā)年齡：4060歲婦女 癥狀：乳腺腫塊，乳頭回縮、溢血 病理類型(types of pathology) 浸潤性導(dǎo)管癌，最常見 非浸潤性導(dǎo)管癌,直接征象 腫塊 鈣化 局限性致密浸潤,乳 腺 癌 的 X 線 表 現(xiàn),間接征象： 乳頭內(nèi)陷 皮膚增厚水腫 腫瘤周圍粗大血管影 腋窩淋巴結(jié)腫大,直接征象（ primary signs ） 腫塊（breast mass)：結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，多有毛刺 X線片上顯示的腫塊小于臨床觸診 鈣化(calcification)：簇狀、沙礫樣、針尖狀 局限性致密浸潤(local compact infil

13、tration),腫塊 定位：位于乳腺哪個象限 大小 形態(tài)：圓形、卵圓形、分葉狀、不規(guī)則形、結(jié)構(gòu)扭曲 邊界：毛刺樣、模糊的、小分葉 密度：高于周圍正常乳腺組織,良惡性腫塊鑒別診斷,形態(tài)：良性腫塊呈圓形、橢圓形或分葉狀，少見不規(guī)則形及結(jié)構(gòu)扭曲 邊界：良性腫塊邊界清晰，無毛刺 密度：良性腫塊密度可高于或低于周圍組織 鈣化：良性鈣化呈粗大顆粒狀或環(huán)形、爆米花狀；惡性鈣化多呈簇狀沙粒狀鈣化或分支狀鈣化,BIRADS界定的乳腺腫塊形狀與邊界,乳腺癌：卵圓形高 密度腫塊，放大攝 影見腫塊局部邊界 模糊不清,側(cè)斜位顯示乳腺內(nèi)一圓形腫塊，邊界模糊，周邊有毛刺,局部放大 不規(guī)則形腫塊，邊界不清,腫 塊 Brea

14、st mass,鈣 化calcification,局限性致密浸潤 local compact infiltration,間接征象(secondary signs) 乳頭內(nèi)陷 皮膚增厚、水腫 腫瘤周圍粗大血管影 腋窩淋巴結(jié)腫大,乳頭內(nèi)陷 dented nipple,皮膚增厚 skin incrassation,血管增多 vein increased,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Metastasis axillary nodes,乳腺癌的CT表現(xiàn),乳腺內(nèi)不規(guī)則形腫塊，可見沙粒狀鈣化 可顯示鄰近皮膚及胸壁改變 可顯示內(nèi)乳、胸肌間及腋窩淋巴結(jié)腫大 多用于乳腺癌術(shù)后復(fù)查，同時顯示有無肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移,左乳癌腋窩淋巴結(jié)

15、轉(zhuǎn)移,內(nèi)乳淋巴結(jié),鉬靶：無法顯示內(nèi)乳淋巴結(jié) 超聲：肋骨及肺組織干擾 MRI：心臟、大血管的搏動偽影 呼吸運(yùn)動偽影 肺組織干擾 空間分辨率 內(nèi)乳淋巴結(jié)-CT檢查最具有優(yōu)勢,左乳癌術(shù)后，左側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)增大,左乳癌術(shù)后化療后復(fù)查 左內(nèi)乳淋巴結(jié)縮小,乳腺癌胸肌間淋巴轉(zhuǎn)移,Breast cancer with lymph metastasis,左乳癌術(shù)后CT掃描 胸大小肌之間多發(fā)結(jié)節(jié)影 提示IPNs轉(zhuǎn)移,左乳癌術(shù)后化療后CT掃描 胸大小肌之間多發(fā)結(jié)節(jié)影 較前縮小,左乳腺癌術(shù)前胸肌間淋巴轉(zhuǎn)移,左乳癌化療及左乳根治術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后3月：兩肺及腦多發(fā)轉(zhuǎn)移,乳腺癌內(nèi)乳、胸肌間及腋窩淋巴腫大,Fusion

16、imaging of FDG-PET- CT,乳腺癌MRI表現(xiàn),MRI表現(xiàn) 不規(guī)則形腫塊，單發(fā)或多發(fā)，發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶較其他檢查更敏感 增強(qiáng)：“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化方式，邊緣強(qiáng)化征，毛刺征 其他征象：腫瘤周邊血管增多，皮膚增厚凹陷，胸肌侵犯，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫塊 ( breast mass) MR平掃：形態(tài)不規(guī)則，邊界不清 T1WI呈低信號，T2WI呈高信號 增強(qiáng)掃描：明顯強(qiáng)化，“快進(jìn)快出” 典型征象：毛刺征，邊緣強(qiáng)化征,后處理表現(xiàn) 數(shù)字減影：僅強(qiáng)化病灶顯示 時間信號強(qiáng)度曲線：快進(jìn)快出型 MIP（最大信號強(qiáng)度投影法）：癌周血管增多,毛刺征,邊緣強(qiáng)化征 rim enhancement,血管增粗增多 Bl

17、ood vessel,多灶性 Multifocal breast cancer,癌灶周邊結(jié)構(gòu)的改變 乳頭內(nèi)陷，皮膚增厚水腫 乳腺后脂肪間隙及胸肌侵犯 腋窩淋巴結(jié)腫大,胸肌、乳頭浸潤,乳腺深部癌灶可侵犯胸肌甚至胸壁組織，常規(guī)X線鉬靶和B超等常規(guī)檢查不能顯示深部結(jié)構(gòu) 胸肌浸潤的MRI表現(xiàn) （1）乳后脂肪間隙的破壞、不連續(xù) （2）胸肌異常強(qiáng)化：呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀或條帶狀,胸肌浸潤及乳頭乳暈受累,皮膚及胸肌筋膜侵犯,乳腺腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,平掃T1WI,增強(qiáng)T1WI,減影后MIP,68歲/F，右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后 8 年再發(fā)左側(cè)乳腺癌,乳腺癌廣泛導(dǎo)管內(nèi)浸潤,雙側(cè)乳腺癌：浸潤性小葉癌,雙側(cè)乳腺癌,致密型乳腺，右

18、乳下方結(jié)節(jié)影,保乳術(shù)后化療療效的MR評估,保乳術(shù)后6年： 瘢痕處多中心復(fù)發(fā),乳腺檢查方法的選擇,首選乳腺X線攝影 優(yōu)點(diǎn)：顯示鈣化，發(fā)現(xiàn)早期乳癌 操作簡單，經(jīng)濟(jì)，診斷經(jīng)驗豐富 缺點(diǎn)：難以顯示微小病變，致密型乳腺內(nèi)的癌灶 難以顯示隆乳術(shù)后發(fā)生的腫瘤 鑒別良惡性腫瘤有一定困難,中南醫(yī)院,乳腺M(fèi)RI檢查為重要手段 優(yōu)點(diǎn)：敏感性達(dá)94100 良惡性病變鑒別準(zhǔn)確性高 可顯示隆乳術(shù)后乳腺內(nèi)腫瘤 可顯示乳后脂肪間隙及胸肌是否受累 可顯示乳腺內(nèi)多發(fā)病灶 缺點(diǎn)：不能顯示鈣化 檢查費(fèi)用高，時間長,X線 局部結(jié)構(gòu)紊亂,MRI 明顯強(qiáng)化病灶,X線：陰性,MRI：強(qiáng)化結(jié)節(jié),小 結(jié),乳腺良惡性腫塊的X線特點(diǎn) 乳腺良惡性鈣化的X線特點(diǎn) 乳腺癌MRI表現(xiàn)：腫塊，癌周改變 首選X線，MRI是重要的輔助方法,中南醫(yī)院,