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1、肝性腦病,1,.,一 概念、分類與分期,1、 概念：肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神綜合征。臨床上以反復(fù)發(fā)作的木僵和昏迷為主要表現(xiàn)。,雖然習(xí)慣上將肝昏迷與肝性腦病視為等同。但部分肝性腦病患者可終身不發(fā)生昏迷，因而采用肝性腦病這一名稱更準(zhǔn)確。,2,.,2、分類,內(nèi)源性肝性腦病：是指重癥病毒性肝炎或嚴(yán)重急性肝中毒時，肝細胞廣泛壞死而發(fā)生的腦病，此型呈急性發(fā)作，常無明顯誘因，血氨可不升高，很快進入昏迷。,外源性肝性腦?。菏侵咐^發(fā)于肝硬化或嚴(yán)重門-體循環(huán)分流的腦病，又稱之為門-體型肝性腦病。此型常有明顯誘因，血氨多數(shù)升高，臨床上以反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為主要表現(xiàn)。,3,.,3、分期,

2、一期（前驅(qū)期）：輕微的神經(jīng)精神癥狀，欣快、 反應(yīng)遲鈍等。,二期（昏迷前期）：行為異常、嗜睡、定向力障礙、理解力減退、睡眠倒錯,三期（昏睡期）：明顯的精神錯亂、昏睡,四期（昏迷期）：昏迷,4,.,二 肝性腦病的發(fā)病機制,（一）氨中毒學(xué)說,基本論點：各種原因引起血氨產(chǎn)生增加，而肝臟對氨的清除減少，導(dǎo)致血氨升高，增高的血氨透過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙。這就是氨中毒學(xué)說的基本論點。,起源：（1）門體分流術(shù)后的狗攝入肉食 （2）肝硬化病人攝入高蛋白食物,正常人的血氨不超過59mmol/L（100 g/dl),5,.,肝硬化上消化道出血腸道細菌產(chǎn)氨,肝硬化胃腸淤血細菌滋生產(chǎn)氨,嚴(yán)重肝病肝腎綜合征

3、氮質(zhì)血癥尿素彌散入腸腔尿素酶作用下產(chǎn)氨,肝性腦病患者初期躁動不安肌肉活動增強肌肉中的腺苷酸分解代謝過程中產(chǎn)氨,1、血氨升高的原因,（1）氨清除不足: 鳥氨酸循環(huán)障礙,（2）氨產(chǎn)生增多,6,.,2、氨對腦組織的毒性作用,（1）干擾腦細胞的能量代謝, 氨抑制丙酮酸氧化反應(yīng)，使乙酰輔酶A生成減少， ATP生成,NH3+-酮戊二酸谷氨酸，消耗了大量-酮戊二酸，ATP生成, NH3+-酮戊二酸谷氨酸的過程中消耗大量NADH,妨礙呼吸鏈的遞氫過程ATP生成,谷氨酸谷氨進一步反應(yīng)生成谷氨酰胺的過程中消耗大量ATP。,7,.,8,.,（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,表現(xiàn)為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、乙酰膽堿）減少，

4、而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酰胺、-氨基丁酸）增多。,氨谷氨酸 谷氨酰胺,膽堿乙酰輔酶A 乙酰膽堿,谷氨酸 -氨基丁酸 琥珀酸,9,.,（3）對神經(jīng)細胞膜的抑制作用,氨抑制Na+-K+-ATP酶活性，使神經(jīng)細胞膜內(nèi)外離子分布異常，從而干擾神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。,（4）NH3刺激大腦邊緣系統(tǒng),氨可以使大腦邊緣系統(tǒng)的海馬、杏仁核呈興奮狀態(tài)，這可能與肝性腦病時的性格改變和精神失常有關(guān)。,（5）高血氨刺激胰高血糖素分泌,10,.,氨中毒學(xué)說存在的不足：,20肝性腦病患者血氨是正常的。,有些患者昏迷初期血氨明顯，但經(jīng)過處理使血氨降至正常水平后，昏迷的程度和腦電圖改變卻無好轉(zhuǎn),爆發(fā)性肝炎引起的腦病患者血氨水平與臨床表

5、現(xiàn)無相關(guān)性，降低血氨的治療措施常常無效。,11,.,（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,基本論點：肝功能障礙時，體內(nèi)產(chǎn)生了一系列與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似而功效甚微的假性神經(jīng)遞質(zhì)，蓄積于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位，并競爭性地取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)沖動地傳導(dǎo)發(fā)生障礙。,假性神經(jīng)遞質(zhì)（false neurotransmitter):是一類與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似而功效甚微的物質(zhì)，可競爭性地取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)發(fā)生障礙。,12,.,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)對于維持大腦皮層的興奮性和保持人的覺醒狀態(tài)十分重要。假性神經(jīng)遞質(zhì)可以取代其中的正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺，使大腦皮層由興奮轉(zhuǎn)為抑制。若錐體外系

6、的正常神經(jīng)遞質(zhì)被假性神經(jīng)遞質(zhì)取代，就可以引起撲擊樣震顫。,肝性腦病時的假性神經(jīng)遞質(zhì)：,苯乙醇胺,羥苯乙醇胺,13,.,14,.,假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多的機制：,食物蛋白在腸道分解產(chǎn)生的芳香族氨基酸,腸道細菌脫羧酶,胺類物質(zhì),正常人,門脈入肝,單胺氧化酶清除,肝臟疾患,胺類物質(zhì)（苯乙胺、酪胺）繞過肝臟,進入體循環(huán),透過血腦屏障腦組織,假性神經(jīng)遞質(zhì),非特異性羥化酶,15,.,（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說,主要論點：當(dāng)肝功能嚴(yán)重損害時，人體氨基酸代謝發(fā)生異常，主要是血中支鏈氨基酸含量減少，芳香族氨基酸含量增加，芳香族氨基酸大量透過血腦屏障進入腦組織，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝發(fā)生紊亂。,支鏈氨基酸(BCAA)：亮

7、氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。,芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸。,16,.,1、氨基酸失衡的原因,肝功能不全時，胰島素和胰高血糖素在肝臟滅活減少。,血中胰島素促進肌肉和脂肪組織攝取和利用 支鏈AA,血中胰高血糖促進蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生大量芳香族AA,2、氨基酸失衡引起腦病的機制,17,.,18,.,血漿氨基酸失衡學(xué)說存在的疑點：,在動物實驗中，使腦內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺含量減少，動物仍然清醒。給動物腦室內(nèi)灌注大量羥苯乙醇胺，動物未見昏迷,有人對不同原因所致肝病患者進行BCAA/AAA測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不管有無腦病比值均明顯降低，因而認為BCAA/AAA比值的降低并非肝性腦病的原因

8、，而是肝損傷的結(jié)果。,有臨床資料表明，給肝性腦病患者補充支鏈氨基酸，糾正血漿氨基酸失衡，但腦病往往無明顯好轉(zhuǎn)。,19,.,（四）GABA學(xué)說,主要論點：肝功能障礙時，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA含量升高，透過血腦屏障進入腦組織，使突觸后膜GABA受體增加并與之結(jié)合，神經(jīng)細胞外氯離子內(nèi)流，神經(jīng)元呈超極化阻滯狀態(tài)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。,腸源性GABA:大腸桿菌、脆弱類桿菌等可合成大量GABA，稱為腸源性GABA。肝功能正常時，腸源性GABA在肝臟被清除，嚴(yán)重肝病時，腸源性GABA大量入血。,20,.,（五）神經(jīng)毒質(zhì)協(xié)同作用學(xué)說,基本論點：肝臟疾患時，肝臟解毒功能障礙，多種毒性物質(zhì)

9、血中濃度升高，如氨、硫醇、短鏈脂肪酸、酚等，它們共同作用引起肝性腦病。,硫醇是蛋氨酸和其他含硫氨基酸經(jīng)腸道細菌代謝而產(chǎn)生的一類含硫有毒化合物，主要包括甲硫醇和二甲硫醇。進入血腦屏障后，可抑制神經(jīng)細胞Na+-K+-ATP酶活性。,21,.,短鏈脂肪酸是指410個碳原子的脂肪酸，如丁酸、戊酸、辛酸等。肝功能受損時，從腸道吸收的短鏈脂肪酸在肝臟分解代謝減弱，血中濃度升高，透過血腦屏障進入腦組織，一方面它可以干擾腦細胞Na+-K+-ATP酶活性，另一方面它可以與多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合，干擾神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。,酚類物質(zhì)是芳香族氨基酸在腸道細菌作用下生成的，進入腦組織后可引起動物昏迷，其具體作用機制不清除。,

10、22,.,三 肝性腦病的誘因,肝硬化患者因食道和胃底靜脈曲張破裂引起上消化道出血是本病最常見的誘因。,其機制：,上消化道出血使腸道細菌產(chǎn)氨增加,大量出血使腎血管收縮，腎臟泌尿功能張礙，尿素彌散進入腸腔增多，產(chǎn)氨增多,大失血引起低血壓和休克，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧和血-腦屏障通透性升高。,1、上消化道出血,23,.,2、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,（2）堿中毒時腎小管上皮細胞泌氨減少,（1）堿中毒時，NH4+轉(zhuǎn)變成NH3增多,堿中毒誘發(fā)肝性腦病的機制,（3）堿中毒促進腸道中的NH3彌散入血,3、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑,誘發(fā)肝性腦病的機制, 此類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有直接的抑制作用,24,.,肝功能障礙時，藥物的代

11、謝清除減慢，容易導(dǎo)致蓄積和中毒,感染誘發(fā)肝性腦病的機制：,組織蛋白分解增多，產(chǎn)氨增加，,微生物毒性產(chǎn)物加重肝損害,感染時，因體溫升高引起通氣過度，發(fā)生呼吸性堿中毒,感染使血腦屏障通透性增高,4、感染,25,.,5、攝入過量蛋白質(zhì)或輸入大量庫存血,7、利尿劑,誘發(fā)肝性腦病的機制：,引起低鉀性堿中毒，使血氨升高。,引起血容量減少，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，尿素彌散進入腸腔增多，產(chǎn)氨增加。,6、便秘,機制：食物中的蛋白質(zhì)在腸道中停留時間延長，在腸道細菌作用下產(chǎn)氨增多。,26,.,四 肝性腦病的防治原則,1、積極治療原發(fā)性肝病，如肝炎、肝癌等。,2、消除誘因：,（1）嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量。開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)

12、?？裳a充一定量的必須氨基酸?；颊呱裰厩逍押罂芍鸩綌z入一定量的蛋白質(zhì)，首選植物蛋白（芳香族AA含量低）,（2）防止和治療上消化道出血,27,.,（3）抗感染,（4）禁用或慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，如果必須使用，用量通常以正常時的1/2-1/3為宜。,（5）正確選用利尿劑，防止引起低鉀性堿中毒,（6）慎重處理腹腔放液，避免一次性抽放大量腹水。,（7）防治低血糖,（8）防止便秘,28,.,3、降低血氨,（1）給予精氨酸 增強精氨酸酶活性，促進尿素合成,（2）使用弱酸性溶液灌腸,當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH值降至5.0時，不但不再從腸道吸收氨，反而可向腸道內(nèi)排氨，這種現(xiàn)象稱之為酸透析,（3）乳果糖,口服乳果糖后，由于其在小腸中不被分解，由結(jié)腸中的腸道桿菌將其分解為乳酸和醋酸，使腸道pH值降低，從而達到酸透析的目的。,29,.,4、糾正血漿氨基酸失衡,輸注富含BCAA的復(fù)方氨基酸溶液。,5、左旋多巴,作用機理增加正常神經(jīng)遞質(zhì)，拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)增加腎血流量，使尿素等毒性物質(zhì)排泄增加。,6、人工肝輔助系統(tǒng),（1）血液透析和換血療法,（2）活性炭吸附法,7、肝移植,30,.,31,.,32,.,