《課件：脊髓損傷.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《課件：脊髓損傷.ppt（86頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、脊髓損傷,北京積水潭醫(yī)院 脊柱外科 袁 寧 M.D.,概述,脊髓損傷導(dǎo)致截癱已經(jīng)是醫(yī)院中常見的疾病，發(fā)生率為2040人/ 百萬人/年。,高發(fā)生率（美國(guó)為3.0-3.5/10萬）、 高致殘率（全癱占67%）、 高耗費(fèi)（美國(guó)為5-7萬美元/患者/年）、 低死亡率（5%）的特點(diǎn),我國(guó)現(xiàn)有脊髓損傷患者超過200萬人，并且以驚人的速度在增長(zhǎng)，受傷者以中青年損傷為最多。每年用于治療脊髓損傷方面的費(fèi)用達(dá)幾百億人民幣。 隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脊髓損傷后患者死亡率降低，大多數(shù)患者后半生都將在輪椅上度過，為家庭和社會(huì)帶來了極大的負(fù)擔(dān)。,急性脊髓損傷的處理流程,院前急救 美國(guó)由于改良了脊柱固定技術(shù)，使完全性損傷的

2、發(fā)生率由75.8降至22.1，入院時(shí)間平均為傷后6.4h左右,急救處理,(1)建立呼吸通道， (2)脊柱制動(dòng)， (3)記錄運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)分（ASIA)， (4)留置尿管， (5)靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍（必須傷后8h內(nèi)開始應(yīng)用）， (6)脊柱X線檢查， (7)常規(guī)化驗(yàn)檢查（包括血?dú)猓?(8)置入胃管， (9)固定其它骨折， (10)進(jìn)入脊柱外科,脊柱外科的處理,重建脊柱穩(wěn)定性。由于早期康復(fù)的需要，脊柱內(nèi)固定或外固定（Halo-West等)是必 須的 胸腰椎應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行手術(shù)，頸椎損傷根據(jù)病情可1周內(nèi)進(jìn)行 對(duì)影像學(xué)與臨床（ASIA標(biāo)準(zhǔn)）均顯示為完全性脊髓損傷者，無必須手術(shù)減壓指征 多節(jié)段堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有利于

3、早期康復(fù)的開展,2000脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) （ASIA2000）,四肢癱（tetraplegia.而不用quadriplegia）指由于椎管內(nèi)的頸段脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運(yùn)動(dòng)和感覺的損害和喪失。四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害，但不包括臂叢損傷或者椎管外的周圍神經(jīng)損傷。 2截癱（paraplegia）指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內(nèi)脊髓損傷之后，造成運(yùn)動(dòng)和感覺功能的損害或喪失。本術(shù)語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經(jīng)的損傷。,3皮節(jié)（dermatome）指每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。 4肌節(jié)（myotome）指受每個(gè)脊髓節(jié)段

4、神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)的一組肌群。,5神經(jīng)平面、感覺平面和運(yùn)動(dòng)平面：神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。 6部分保留帶：此術(shù)語只用于完全性損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配。有部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段范圍為部分保留帶。,分 類 診 斷,脊髓損傷水平,1-1感覺平面（SL sensory level） 保持正常感覺（痛、溫、輕觸覺）的最低脊髓節(jié)段（左右可以不同）。感覺水平依據(jù)對(duì)身體兩側(cè)的28對(duì)感覺關(guān)鍵點(diǎn)（key point）的檢查確定。,1-2 感覺評(píng)分（sensory score ）,0 缺失 1 障礙（部分感覺障礙，包括感覺過敏） NT無法檢

5、查（因患者昏迷等原因） 疼痛檢查時(shí)，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激者疼痛檢查為“0”，觸覺可為1-2分。正常感覺總分224分。,1- 3感覺檢查選擇項(xiàng)目,位置覺、深壓覺、深痛覺。 應(yīng)用缺失障礙正常分級(jí)。 建議每一肢體只查一個(gè)關(guān)節(jié)（食指，拇指）。,2-1 運(yùn)動(dòng)平面（ML motor level）,保持正常肌力（本節(jié)段3級(jí)，上節(jié)段5級(jí)）的最低脊髓節(jié)段（左右可以不同）。 運(yùn)動(dòng)水平依據(jù)對(duì)身體兩側(cè)各10組關(guān)鍵?。╧ey muscle）的檢查確定。,2-2 運(yùn)動(dòng)評(píng)分（MS motor score）,依據(jù)MMT 0-5 級(jí)分級(jí)法評(píng)分。 NT無法檢查（因肢體骨折等原因） 運(yùn)動(dòng)評(píng)分表,2-3運(yùn)動(dòng)檢查選擇項(xiàng)目,建議測(cè)定膈

6、肌（透視）、三角肌、腹肌（Beever征）、腘繩肌、內(nèi)收肌。 按無、減弱、正常評(píng)級(jí)。,脊髓損傷程度,1 不完全性脊髓損傷（Incomplete SCI）,如果在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段（S4-S5）保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)，則此損傷被定義為不完全性損傷。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺。骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌有無自主收縮。,2 完全性脊髓損傷（Complete SCI）,指最低骶段（S4S5）感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全消失。肛門反射的存在不表示是不完全性損傷。,ASIA殘損分級(jí)（改良Frankel分級(jí)）,A完全性損害：在骶段S4S5無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留。 B不完

7、全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺功能,但無運(yùn)動(dòng)功能。 C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。 D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。 E正常：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。,注：當(dāng)一個(gè)患者被分級(jí)為C或D級(jí)時(shí)，,必須是不完全性損害，即在骶段S4-S5有感覺或運(yùn)動(dòng)功能存留。 該患者必須具備如下2點(diǎn)之一： 肛門括約肌有自主收縮； 運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上有運(yùn)動(dòng)功能保留。,臨床綜合癥,中央綜合癥 布郎塞卡綜合癥 前柱綜合癥 圓錐綜合癥 馬尾綜合癥,中央綜合癥,病變幾乎只發(fā)生于頸段，尚存骶部感覺，

8、上肢肌力減弱重于下肢。,布郎塞卡綜合癥,病變?cè)斐奢^為明顯的同側(cè)本體感覺和運(yùn)動(dòng)的喪失，對(duì)側(cè)的痛溫覺喪失。,前柱綜合癥,病變?cè)斐刹煌潭鹊倪\(yùn)動(dòng)和痛溫覺喪失，而本體感覺存在。,圓錐綜合癥,脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內(nèi)的腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所示B處時(shí)?？梢鸢螂住⒛c道和下肢反射消失。 病變部位在圖3所示A處時(shí)，偶爾可以保留骶段反射，如球海綿體反射和排尿反射。,馬尾綜合癥,椎管內(nèi)的腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱、腸道和下肢反射消失。病變部位如圖3所示C處。,SCI并發(fā)癥的預(yù)防與處理,急性期常見問題,呼吸道感染 壓瘡 低鈉血癥 深靜脈血栓與肺栓塞 體位性低血壓、竇性心動(dòng)過緩、植物神經(jīng)過反射 異位骨化,后期常

9、見問題,泌尿系感染、膀胱結(jié)石、腎積水、腎功能衰竭 壓瘡 抑郁癥 截癱神經(jīng)痛 痙攣 慢性腰背痛,泌尿系管理,感染菌株主要為大腸埃系氏菌、綠膿假單胞菌 完全性脊髓損傷患者的泌尿系感染發(fā)生率明顯高于不完全性脊髓損傷患者 間歇導(dǎo)尿可明顯降低脊髓損傷患者的泌尿系感染率已經(jīng)成為國(guó)際上的共識(shí),常用排尿方法,無菌間歇導(dǎo)尿 清潔間歇導(dǎo)尿 定期更換尿管 恥骨上膀胱造瘺 反射排尿、壓腹排尿 骶髓電刺激、人工括約肌、膀胱再造、肉毒素注射 采用何種方式取決于病情、患者意愿、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情況,危險(xiǎn)情況,耐藥菌、霉菌感染所致的腎盂腎炎 逼尿肌括約肌不協(xié)調(diào)導(dǎo)致腎積水 膀胱刺激導(dǎo)致植物神經(jīng)過反射,處理原則,脊柱脊髓損傷患者低

10、鈉血癥的發(fā)生率與患者脊髓損傷平面和程度有相關(guān)性。其原因與過量水負(fù)荷、脊髓損傷后腎臟排水保鈉能力下降等因素有關(guān)。 治療原則以積極預(yù)防為主，一旦發(fā)生低鈉血癥，應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽并適度限水。必須注意急性重度低鈉血癥致腦水腫的可能。一旦出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，要盡快靜點(diǎn)高滲鹽水及脫水和嚴(yán)格限水治療。應(yīng)注意SIADH的可能。對(duì)于SIADH，治療以限水為主。 脊柱脊髓損傷患者低鈉血癥的一般預(yù)后良好，但如果忽視急性重度低鈉血癥致腦水腫的可能，治療不及時(shí)可導(dǎo)致患者呼吸衰竭、昏迷甚至死亡。,肺部問題,ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分越低者，肺部感染發(fā)生率越高，其中，最初評(píng)分低于6分者肺炎發(fā)生率明顯高于其它組P0.005 強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)

11、生頸脊髓損傷出現(xiàn)肺部感染的可能性非常高 5例急性重度低鈉血癥患者，2例出現(xiàn)呼吸中樞功能衰竭并死亡 45例C2、C3脊髓損傷患者4例出現(xiàn)急性呼吸衰竭（3例為完全性脊髓損傷），其中3例出現(xiàn)二氧化碳潴留致高碳酸血癥,2019/4/19,43,可編輯,急性頸脊髓損傷患者的呼吸系統(tǒng)功能障礙,呼吸肌麻痹會(huì)引起： （1）患者不能主動(dòng)呼氣。 （2）肺不能完全充分地?cái)U(kuò)張。 （3）當(dāng)吸氣肌喪失部分功能時(shí)，由膈肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的胸膜負(fù)壓會(huì)使胸廓變形，造成與呼吸反向的運(yùn)動(dòng)，胸廓喪失彈性；此時(shí)，肋間隙在吸氣時(shí)向內(nèi) 陷。 （4） 增加呼吸的能量消耗，降低運(yùn)動(dòng)效率。 （5） 腹肌無主動(dòng)收縮時(shí)，患者不能咳嗽。 （6） 肺組織有些部

12、分不能完全膨脹，分泌物無法排出，這將造成微小的肺不張，隨后會(huì)使肺組織發(fā)生纖維變性。 （7） 急性損傷后小范圍的肺萎陷，會(huì)影響通氣，并可能造成一過性的低氧血癥。 （8） 肌肉的有效功率降低，殘留呼吸肌承受的負(fù)荷增大，這將使呼吸肌疲勞，甚至呼吸衰竭的可能性增大。,急性頸脊髓損傷后的呼吸道管理方案,.專門的康復(fù)治療師幫助患者進(jìn)行吸氣鍛煉 .振動(dòng)、叩擊患者胸部以利排痰 .輔助咳嗽(單人或雙人排痰法) .經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰 .嚴(yán)格掌握氣管切開指征,以利吸痰 .護(hù)士每2小時(shí)給患者進(jìn)行一次翻身,同時(shí)叩背排痰 .體位引流 .氣道濕化,首先是加強(qiáng)體位引流，嚴(yán)格按照呼吸道管理方案對(duì)患者進(jìn)行呼吸道管理； 第二是呼吸

13、訓(xùn)練，康復(fù)治療師幫助并指導(dǎo)患者進(jìn)行膈肌訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練，維持胸廓的活動(dòng)度； 第三是早期手術(shù)，即在傷后710天脊髓穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)，早期抬高床頭，早期下床（輪椅活動(dòng)），同時(shí)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，這些都是降低死亡率的重要因素。,壓瘡,護(hù)理：軸向翻身每2小時(shí)一次。局部避免剪切力、潮濕、避免燙傷,深靜脈血栓合肺栓塞,DVT的發(fā)生高峰為傷后30天左右,多數(shù)作者認(rèn)為未使用低分子肝素前的發(fā)生率在2030之間. 較老的女性（36以上）、四肢麻痹的男性、肥胖、癌癥的患者DVT的發(fā)生率較高。 早期（傷后72小時(shí)內(nèi)使用）使用低分子肝素、下肢氣壓助動(dòng)泵可有效減少DVT的發(fā)生（降至227），且兩種方法療效相當(dāng)。,護(hù)理要點(diǎn),每日觀

14、察病人,發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、痰中有血要立即報(bào)告醫(yī)生 每日氣壓循環(huán)助動(dòng)泵治療兩次 指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行小腿三頭肌牽拉訓(xùn)練 避免下肢輸液,循環(huán)系統(tǒng),體位性低血壓：斜床站立、腹帶、彈力襪、淡鹽水、管通 竇性心動(dòng)過緩：阿托品、起搏器 植物神經(jīng)過反射：T6以上患者多見，頭痛、血壓高、面色潮紅、心率減慢、截癱平面以上出汗，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。去除截癱平面以下的刺激、抬高床頭、心痛定舌下含服,異位骨化,異位骨化的高峰為傷后120天。 過度活動(dòng)可能與HO的發(fā)生有關(guān)。 急性脊髓損傷后早期異位骨化可通過檢測(cè)血CRP、CKP發(fā)現(xiàn)，CRP的升高與HO正相關(guān)，并隨病情緩解而下降。 一旦確診，早期制動(dòng)、冷敷、使用羥乙磷酸二鈉等藥物治療

15、，可能有一定療效。,康復(fù)訓(xùn)練,體位及其體位變換,體位變換的目的,維持良肢位：在康復(fù)護(hù)理中，身體的正確姿勢(shì)是及其重要的，正確的體位可防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)，也叫良肢位。 緩解肌痙攣：體位的變換有助于預(yù)防或減輕痙攣的出現(xiàn)或加重。 預(yù)防畸形：可預(yù)防肌肉骨骼的畸形。 預(yù)防并發(fā)癥：定時(shí)體位變換有助于并發(fā)癥的預(yù)防，特別是壓瘡，及循環(huán)問題的出現(xiàn)（DVT）。,患者仰臥時(shí)，其下肢肢位如下： 髖關(guān)節(jié)：伸展并輕度外展； 膝關(guān)節(jié)：伸展，但不可過伸； 腳 趾：伸展。 在患者兩腿之間放一兩個(gè)墊子或枕頭，以保持其髖關(guān)節(jié)輕度外展，并可預(yù)防內(nèi)側(cè)髁及內(nèi)踝骨突起部位受壓。,四肢癱患者上肢肢位 肩：內(nèi)收，中立位或前伸，不要后縮。

16、肘：伸展，這對(duì)肱二頭肌肌力三級(jí)以上而三頭肌癱瘓的C5、C6脊髓損傷患者特別重要，可有效的防止肘關(guān)節(jié)攣縮。如果二頭肌力量過強(qiáng)，可在患者前臂綁枕頭或用支具以保持其伸展位。 腕：背屈，大約45度。 手指：輕度屈曲。 拇指：對(duì)掌位，預(yù)防形成喪失功能的“猿手”。 患者雙上肢放在身體兩側(cè)的枕頭上。肩下墊的枕頭要足夠高，確保兩肩不致后縮。如果因肩部疼痛要保持前伸時(shí)，可用軟墊墊在一側(cè)或兩側(cè)肩關(guān)節(jié)下，必要時(shí)可用兩個(gè)枕頭墊在前臂或手下面，使手的位置高于肩部，這樣可以預(yù)防靜止的肢體發(fā)生重力性腫脹。,側(cè)臥位 患者側(cè)臥位的肢位擺放方式如下： 下肢： 髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)：屈曲位，兩腿之間墊上雙枕，使上面的腿輕輕地壓在下面的腿

17、上。 踝關(guān)節(jié)：背屈。 腳 趾：伸展。 下面的上肢：肩呈屈曲位，上肢放于墊在頭下和胸背部的兩個(gè)枕頭之間，以減少肩部受壓。 肘關(guān)節(jié)：伸展。 前 臂：旋后位，并用一放在床邊臺(tái)子上的枕頭支撐。 上面的上肢：也是旋后位，但要在胸壁和上肢之間墊上一個(gè)枕頭。,手：即使手處于麻痹狀態(tài)，在急性期保持良好的位置，對(duì)將來的功能恢復(fù)是十分重要的。要避免使患者發(fā)生重力性水腫。一旦發(fā)生，就會(huì)引起難以抑制的關(guān)節(jié)攣縮。如果保持患者掌指關(guān)節(jié)側(cè)韌帶處于最大緊張狀態(tài)，即掌指關(guān)節(jié)屈曲90度，就可以預(yù)防重力性水腫的發(fā)生。為了防止發(fā)生水腫，并使手保持良好的功能位，可使用支具治療。支具可使患者保持腕關(guān)節(jié)背屈45度，掌指關(guān)節(jié)屈曲90度，指間

18、關(guān)節(jié)屈曲30度，拇指內(nèi)收肌完全展開，拇指處于對(duì)撐位。每天要將支具取下數(shù)次，以便清洗支具和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療，并檢查皮膚的壓痕。此支具一般可連續(xù)使用8周。,臥位至坐位的步驟,從抬高床頭半坐位坐位輪椅訓(xùn)練 抬高床頭30，耐受1.5小時(shí)后可逐步抬高床頭，每日抬高5逐步過度到坐位，也可進(jìn)行站床訓(xùn)練（是防止體位性低血壓的好方法）（附圖）,坐位：當(dāng)病情允許時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者及早坐起或進(jìn)入輪椅之前進(jìn)行抬高床頭訓(xùn)練，這樣可預(yù)防多種并發(fā)癥，尤其是體位性低血壓。,對(duì)頸椎損傷患者可采取腰圍，腹帶，下肢用彈力繃帶或長(zhǎng)筒襪，以預(yù)防體位性低血壓，患者如出現(xiàn)不適可迅速降低床頭，如患者坐在輪椅上，要立即將輪椅向后傾斜，待患者呼

19、吸癥狀緩解后，緩慢將輪椅恢復(fù)原位。 患者進(jìn)行體位變換后密切觀察有無低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、虛弱、視力模糊等。,被動(dòng)活動(dòng),麻痹肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（PASSIVE MOVEMENTS），可以促進(jìn)血液循環(huán)，保持關(guān)節(jié)和軟組織的最大范圍。在患者受傷入院的第一天就要開始進(jìn)行這種訓(xùn)練。在患者處于脊髓休克期內(nèi)，即受傷的大約頭6周內(nèi)，要每天進(jìn)行兩次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可每天做一次，一直持續(xù)到患者能夠進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并且能夠靠自己的力量保證充分的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為止。進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者每個(gè)肢體每次大約活動(dòng)5分鐘，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的大部分時(shí)間用于肢體緩慢的整體活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。 另外，每個(gè)始于近端而在遠(yuǎn)端負(fù)重的關(guān)節(jié)，包括掌、跖的關(guān)節(jié)，

20、都要進(jìn)行數(shù)次全范圍的活動(dòng)，并要以適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)形式防止出現(xiàn)肌肉短縮。關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操作要緩慢、輕 柔，并有節(jié)奏地進(jìn)行，以避免損傷既無感覺又未受保護(hù)的關(guān)節(jié)和其它麻痹的組織結(jié)構(gòu)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，還一定要考慮到患者的既往病史和年齡因素的限制。,當(dāng)反射功能恢復(fù)后，活動(dòng)肢體時(shí)要特別小心，以免發(fā)生或加重肌肉的痙攣。要注意避免握患肢和其它突然的快速動(dòng)作。如果在進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)中發(fā)生肌肉痙攣，治療師要穩(wěn)固地把持住患者肢體，待痙攣緩解之后方可繼續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。為對(duì)抗肌肉痙攣而作強(qiáng)迫性的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成患者肢體的損傷甚至骨折；在發(fā)生踝陣攣時(shí)，唯一的方法就是使踝關(guān)節(jié)完全背屈，抑制肌肉痙攣，一直到足部放松為止，但運(yùn)動(dòng)要穩(wěn)固而輕柔。,進(jìn)

21、行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)要注意下列事項(xiàng)： （1） 要避免活動(dòng)范圍過大。特別是膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍不可過大。因?yàn)槿魏谓M織的拉傷都會(huì)成為關(guān)節(jié)周圍異位骨化的透發(fā)因素。 （2） 髖關(guān)節(jié)外展限制在45度以內(nèi)，以避免大腿內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)被拉傷。對(duì)患膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)要一直加以保護(hù)，防止拉傷內(nèi)側(cè)韌帶。 （3） 當(dāng)患者下段胸椎或腰椎有骨折時(shí)，作屈膝髖動(dòng)作時(shí)要小心，勿使其腰椎活動(dòng)。如果運(yùn)動(dòng)時(shí)患者感到疼痛，屈曲動(dòng)作就要限制在無痛范圍之內(nèi)，并隨著骨折部位疼痛的減輕而逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍?；颊哐雠P位時(shí)，要完成膝關(guān)節(jié)完全屈曲動(dòng)作，就需要同時(shí)使髖關(guān)節(jié)外旋。 （4） 直腿抬高的同時(shí)，踝關(guān)節(jié)背屈可以增加對(duì)跟腱的牽拉作用。 （5） 禁止同時(shí)屈曲腕關(guān)節(jié)和手指

22、，因?yàn)檫@個(gè)動(dòng)作可造成伸肌肌腱的損傷，導(dǎo)致其活動(dòng)能力和功能的喪失。,肩胛,一定要保持患者肩胛的活動(dòng)能力。治療師要在患者平臥位或側(cè)臥位時(shí)為之進(jìn)行肩胛被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)支持好其肘關(guān)節(jié)。當(dāng)患者上提肩胛的肌肉有神經(jīng)支配，但其拮抗肌麻痹時(shí)，被動(dòng)地壓低其肩胛是很重要的。在患者肢體不能進(jìn)行生理的或被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)，對(duì)受限的關(guān)節(jié)可采取輔助的關(guān)節(jié)滑動(dòng)手法（GLIDING TECHNIQUES），以保存其活動(dòng)能力。,輪 椅,輪椅是康復(fù)患者很重要的代步工具，日常生活的許多動(dòng)作都要借助輪椅來完成。如：床-輪椅-便器-輪椅-訓(xùn)練臺(tái)的轉(zhuǎn)移，訓(xùn)練師應(yīng)幫助患者學(xué)會(huì)使用輪椅。,輪椅移乘的訓(xùn)練,平衡能力的訓(xùn)練 上肢肌力的訓(xùn)練,根據(jù)患者的不

23、同年齡，不同體型，不同疾病來選擇適合患者自己使用的輪椅及椅墊。 保證患者乘輪椅的姿勢(shì)正確，使身體在輪椅的坐位中間，兩側(cè)有一定的活動(dòng)空間，身體盡量向后靠，以保持穩(wěn)定性，身體不能保持平衡者，應(yīng)用安全帶或高背輪椅，如四肢癱患者。,為避免壓瘡，應(yīng)放坐墊，長(zhǎng)時(shí)間乘輪椅，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行臀部減壓，每20分鐘減壓一次，每次35秒，也可支撐、傾斜、向后靠輪椅等。 教會(huì)患者正確使用輪椅的方法及輪椅移乘的技能。,壓瘡預(yù)防的健康教育：,患者臥床期間皮膚的護(hù)理是康復(fù)職員的責(zé)任，患者一旦能活動(dòng)，就要學(xué)會(huì)皮膚的自我護(hù)理只有對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防壓瘡的健康教育和使之掌握自我護(hù)理的科學(xué)方法，才能使患者在以后的生活中避免發(fā)生壓瘡。,皮膚自我

24、檢查,對(duì)身體麻痹區(qū)域的自我護(hù)理，應(yīng)該成為患者的日常生活中不可缺少的一部分。因此，一定要教會(huì)患者學(xué)會(huì)皮膚的自我檢查，患者必須學(xué)會(huì)在早晨和晚上各仔細(xì)檢查一遍皮膚有無壓痕、擦傷和點(diǎn)狀感染等。對(duì)易發(fā)生壓瘡的部位，如骶部，坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子、膝、踝等應(yīng)該特別注意，患者可使用一面鏡子來檢查自己不能直接看到的部位。,ASIA標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用,ASIA標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中的問題,1、脊髓休克與自然恢復(fù) 2、節(jié)段性恢復(fù)或根性恢復(fù) 3、完全性損傷的可能逆轉(zhuǎn)（3-5%） 4、功能恢復(fù)與功能代償 5、脊髓損傷的特殊情況,脊柱穩(wěn)定性的判斷,常用脊柱骨折分類標(biāo)準(zhǔn) 常用手術(shù) 穩(wěn)定性的判斷,胸腰段脊柱骨折分類,形態(tài)分類、 機(jī)制分類、

25、 穩(wěn)定性分類。,Denis分類(三柱理論)以形態(tài)分類為主，強(qiáng)調(diào)中柱作用，反映脊柱穩(wěn)定性。,脊柱穩(wěn)定性,脊柱穩(wěn)定性是確定治療方案的重要因素，包括從不需要治療，單純外固定，長(zhǎng)期臥床到手術(shù)內(nèi)固定。,脊柱穩(wěn)定性,脊柱不穩(wěn)定的概念是“在生理負(fù)載的情況下，脊柱失去了維持其正常生理活動(dòng)范圍的能力，即不發(fā)生神經(jīng)損傷，明顯畸形或不能承受的疼痛”。,胸腰段脊柱穩(wěn)定性,脊柱穩(wěn)定性的確定基于脊柱內(nèi)在固有穩(wěn)定性（脊柱功能單位的完整）及外在輔助穩(wěn)定性（椎旁肌肉、胸廓、腹壓）。,胸腰段脊柱穩(wěn)定性,脊柱損傷后不穩(wěn)定主要是對(duì)脊柱內(nèi)在固有穩(wěn)定因素的破壞，可依據(jù)臨床資料確定。,出院前檢查,患者主述：可下地行走，左側(cè)上下肢力量比入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)軀體麻木感覺也明顯改善。,出院前檢查,出院前神經(jīng)學(xué)評(píng)估：左側(cè)伸腕肌、指伸屈肌肌力VI級(jí)，左側(cè)骨間肌肌力VI級(jí)，左髂腰肌、股四頭肌、腘繩肌、左脛前肌、小腿三頭肌、趾伸屈肌、拇伸屈肌肌力VI-V級(jí)，左前臂尺側(cè)及尺側(cè)2指痛溫觸覺遲鈍，右側(cè)軀干、右側(cè)下肢痛溫觸覺減退，雙Hoffmann征(-），雙Babinsi征（+） 。,問題和討論,本例脊髓型頸椎病患者頸髓壓迫嚴(yán)重，為何雙側(cè)Babinsi征（+），而雙側(cè)Hoffmann征（-）。 甲強(qiáng)龍大中小劑量如何選擇。,謝謝!,2019/4/19,86,可編輯,