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1、血液透析相關基礎知識,血液透析中心,1,血液透析是指將患者的血液引出體外，血液在透析器中與透析液通過彌散、對流、吸附和超濾原理對患者進行血液凈化治療，達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。是治療急慢性腎衰竭及藥物、毒物中毒的治療手段之一，其主要的治療群體是慢性腎衰竭終末期的患者。,2,尿毒綜合征是指各種慢性腎臟病進行性加重，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。尿毒綜合征是慢性腎衰竭的終末階段。病人進入這一階段必須接受腎臟替代治療。,3,腎臟替代治療的手段,血液透析腹膜透析腎移植,4,血液透析的類型,血

2、液透析hemodialysis(HD)血液灌流hemoperfusion(HP)血液濾過hemofiltration(HF)血液透析濾過hemodiafiltration（HDF）免疫吸附immunoabsorption血漿置換plasmaexchange(PE),5,血液透析的適應癥,急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒其他疾病：難治性充血性心力衰竭，急性肺水腫，嚴重水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡，常規(guī)療法難以糾正者；肝性腦病，高膽紅素血癥等。,6,急性腎衰竭的透析指征,適時的透析治療，可有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，有利于預防某些危險并發(fā)癥的發(fā)生，原發(fā)病的治療和腎功能的

3、恢復。一、透析指征出現(xiàn)下列任何一項情況即可進行透析治療：1.血清肌酐354umol/L（4mg/dL），或尿量0.3ml/（kgh）持續(xù)24小時或無尿12小時以上。2.高鉀血癥，血清鉀6.5mmol/L。3.血HCO3-15mmol/L。4.體液過多，如球結(jié)膜水腫、胸腔積液、心包積液、心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高；持續(xù)嘔吐；煩躁或嗜睡。5.敗血癥休克、多臟器衰竭患者提倡腎臟支持治療，即早期開始透析。,7,急性腎衰竭的透析指征,二、緊急透析指征1.嚴重高血鉀癥，血鉀7.0mmol/L或有嚴重心律失常。2.急性肺水腫，對利尿劑無效。3.嚴重代謝性酸中毒，血HCO3-13mmol/L。,8,慢性腎衰

4、竭的透析指征,關于慢性腎衰竭血透指征尚無統(tǒng)一標準，根據(jù)我國國情，慢性腎衰竭開始透析指征歸納如下：一、一般指征有尿毒癥的臨床表現(xiàn)，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min。二、早期透析指征腎衰竭進展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴重消化道癥狀，不能進食，營養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細胞容積在15%以下；糖尿病腎病，結(jié)締組織病性腎病，妊娠、高齡及兒童患者，盡管血肌酐未達以上指標，也應開始透析治療。,9,慢性腎衰竭的透析指征,三、緊急透析指征1.藥物不能控制高血鉀6.5mmol/L；2.水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫，高血壓；3.代謝性酸中毒PH7.2；4.并發(fā)尿毒癥

5、性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神經(jīng)恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。,10,急性中毒,凡不與蛋白質(zhì)結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻，分子量較小的藥物或毒物均可采取透析治療?？赏ㄟ^血透或腹透清除的藥物與毒物如下。非水溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物或毒物需通過血液灌流清除。1.鎮(zhèn)靜、安眠及麻醉藥：巴比妥類、水合氯醛、地西泮等。2.醇類：甲醇、乙醇、異丙醇。3.解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁。4.抗生素：氯基糖苷類、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素等。5.非內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、膽紅素。6.其他。造影劑、鹵化物，汞、金、鋁等金屬，魚膽、海洛因，地高辛等。,11,血液透析禁忌證

6、：,無絕對禁忌癥，相對禁忌癥如下：休克或低血壓（血壓低于80mmHg）；嚴重心肌病變導致的肺水腫、心力衰竭；嚴重心律失常；嚴重出血傾向或腦出血；晚期惡性腫瘤；極度衰竭患者；精神病不合作患者，或家屬及本人不同意血透者。,12,血液透析是如何進行的？,13,血液透析系統(tǒng)的組成,透析器透析機透析液水處理系統(tǒng),水處理系統(tǒng),透析器,透析機,血液流動方向,透析液流動方向,肝素泵,14,透析器,也稱“人工腎”，由多根化學材料制造的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析時血液經(jīng)空心纖維內(nèi)，而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子溶質(zhì)及水分通過空心纖維上的小孔進行交換，故透析膜是半透

7、膜。其結(jié)果是清除毒物，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。,15,16,細菌,中分子物質(zhì)，如b2-微球蛋白,水分子可自由通透,紅細胞,白蛋白，常作為大分子蛋白質(zhì)的代表,電解質(zhì),半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。,透析膜是一種半透膜,17,透析機,血液透析機按其功能可劃分為四大部分：透析液供給系統(tǒng)血循環(huán)控制系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng)安全監(jiān)測系統(tǒng),18,水處理系統(tǒng),19,水處理系統(tǒng),紗芯過濾：除去水中的泥沙和雜質(zhì)砂濾：除去水中的雜質(zhì)及懸浮于水中的膠體物質(zhì)鐵濾：除去水中的游離鐵活性炭吸附：吸附水中的細菌、致熱源和游離氯、氯胺。軟化：使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子如鈣、鎂、鐵離子

8、等交換，釋放鈉離子，以降低水的硬度。經(jīng)此處理的水即為軟水。反滲裝置：大多是膜式反滲機，反滲膜對水分子通透性高，而對水中的化學物質(zhì)、膠體物質(zhì)和微生物的通透性極低。經(jīng)過一級反滲膜過濾的水為純水，普通透析使用。通過雙級反滲膜過濾的水即為血濾用超純水。,20,自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學物質(zhì)、微生物及內(nèi)毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴重的臨床后果。因此水需要經(jīng)過處理后，才能使用。,水處理系統(tǒng),21,透析液,透析液是含電解質(zhì)及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到的電解質(zhì)濃度接近血液的溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含有少量的醋酸或檸檬酸。,透析液（濃縮）,透析粉,22,透析液成分及

9、濃度,透析液成分與人體內(nèi)環(huán)境成分相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和碳酸氫根兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖。,23,24,血液透析的原理,彌散對流（超濾）吸附,25,彌散,是血液透析時清除溶質(zhì)的主要機制，溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運，此現(xiàn)象稱為彌散。,溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運的能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的隨機運動（布朗運動）,26,對流（超濾）,對流在外力作用下溶質(zhì)伴隨溶劑一起通過半透膜的移動。超濾是利用對流的原理，液體在靜水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過半透膜的運動。透析時，水分（包含溶質(zhì)）從血液側(cè)向透析液側(cè)移動，其動力主要是血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負壓。通常透析液流動的方向

10、與血流方向相反，達到逆流倍增的效果。,27,吸附,是通過正負電荷的相互作用使膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)，毒物及藥物（如2微球蛋白、補體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。,28,澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器內(nèi)完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅為此過程提供相應的條件。,中空纖維型透析器(簡稱濾器),中空纖維,血液流入,血液流出(回身體),(從洗腎機)透析液流入濾器,透析液流出濾器(回洗腎機),濾器頂蓋,濾器頂蓋內(nèi)空心纖維的切面,29,血管通路,建立合適的血管通路是進行血透的前提條件，理想的血管通路應符合以下條件：血流量達到100300ml/min；可反復使用，操作簡便且對患者日常生活

11、影響較??；安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。,30,血液透析血管通路的種類,臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺臨時中心靜脈置管（頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）半永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺（自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺）帶袖套（cuff）的中心靜脈置管（“長期管”）,31,臨時血管通路,動靜脈穿刺臨時中心靜脈置管頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈,32,半永久性血管通路,動靜脈內(nèi)瘺（自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺）,動-靜脈內(nèi)瘺：最安全，應用時間最長，范圍最廣的血管通路。常用的內(nèi)瘺為腕部的頭靜脈和橈動脈端側(cè)吻合術，尺動靜脈、上臂肱動脈和頭靜脈及下肢股動脈和大隱靜脈吻合（大隱靜脈袢環(huán)）也常見。一般的選擇原則為先上肢后下肢、先橈后尺、先左后右。,33,34,35,36,半永久性血管通路,帶袖套（cuff）的中心靜脈置管（“長期管”）,37,38,謝謝,39,