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1、食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷,2012年,2008年,發(fā)病48.2萬(wàn)例 (平均7.2 /10萬(wàn)),發(fā)病45.6萬(wàn)例 (平均6.5 /10萬(wàn)),食管癌發(fā)病率的變化,GLOBOCAN 2012EB/OL.http:/globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=160.,死亡40.7萬(wàn)例 (平均6.0 /10萬(wàn)),死亡40萬(wàn)例 (平均5.7 /10萬(wàn)),01,化療,03,放療,02,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、黏膜下剝離術(shù),04,EGFR、VEGF、COX-2,靶向治療,食管癌治療,順鉑、5-FU/卡培他濱,術(shù)后放療 DT

2、5060Gy,手術(shù),食管癌手術(shù)難度大，常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥：,呼吸衰竭,肺炎,聲帶損傷,胸胃排空障礙,吻合口狹窄,吻合口瘺,吻合口瘺的定義,食管與胃腸吻合不嚴(yán)密或愈合不佳；在手術(shù)懸吊或包埋吻合口時(shí)，縫線過(guò)深、過(guò)緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。 賁門(mén)或胃斷端封閉不嚴(yán)密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。 缺乏一個(gè)準(zhǔn)確的定義。,The Surgical Infection Study Group推薦的定義,Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG. Systematic review of the d

3、efinition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2001,88(9):1157-68.,根據(jù)The Surgical Infection Study Group的定義： 臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinical minor），依賴于造影檢查。 臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinical major），需要來(lái)回搬動(dòng)做內(nèi)鏡檢查以證實(shí)。,臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinical minor），依賴于造影檢查。,Q：一般術(shù)后常規(guī)第七天左右做造影檢查，大多數(shù)病人在造影檢查之前即已開(kāi)始經(jīng)胃管進(jìn)食。

4、那么對(duì)于一個(gè)術(shù)前條件并不那么好，做過(guò)輔助放化療，術(shù)后沒(méi)有臨床表現(xiàn)的病人，過(guò)早進(jìn)食能夠放心嗎？,造影檢查,（1）有缺陷-60%濃度泛影葡胺黏度大，不容易從較小的瘺口流出而發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。 （2）有報(bào)道影像學(xué)僅可以發(fā)現(xiàn)41%的隱匿瘺-延誤治療,Valverde A, Hay JM, Fingerhut A, Elhadad A and the French Associations for Surgical Research. Manual versus mechanical esophagogastric anastomosis after resection for carcinoma: a c

5、ontrolled trial . Surgery,1996, 120: 47683,臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinical major），需要來(lái)回搬動(dòng)做內(nèi)鏡檢查以證實(shí)。,Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？ A：sepsis-外科醫(yī)生認(rèn)為是肺炎 Q：做內(nèi)鏡？ A：敢嗎？,內(nèi)鏡檢查,食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數(shù)患者在術(shù)后早期難以耐受食管鏡檢查，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。 危重患者病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、變化快，為完善檢查、明確診斷和治療需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，但轉(zhuǎn)運(yùn)會(huì)增加重癥病人的并發(fā)癥，其死亡率比正常患者高9.6。,評(píng)價(jià)患者圍術(shù)期各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，篩選吻合口瘺高?；颊?；根據(jù)患者術(shù)后各種臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，擬診出吻合口瘺，對(duì)降低吻合

6、口瘺的病死率具有重要臨床意義。,Lovell MA, Mudaliar MY,Klineburg PL. Intrahospital transport of critically ill patients: complications and difficultiesJ. Anaesth Intensive Care，200l，29(4)：400-405,影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素,（1）高齡：器官功能代償能力、免疫力降低； （2）營(yíng)養(yǎng)不良：食管癌患者由于進(jìn)食困難，長(zhǎng)期負(fù)氮平衡； （3）糖尿病是圍術(shù)期患病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子； （4）煙酒嗜好。,患者一般情況,局部供血不足,食管的血

7、液供應(yīng)呈節(jié)段性，各動(dòng)脈間吻合不豐富；供應(yīng)血管垂直進(jìn)入食管壁，進(jìn)入食管后驟然變細(xì)。,食管端,術(shù)中游離距離過(guò)長(zhǎng)，影響吻合口區(qū)血供,胃端,胃的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃左動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。在游離胃時(shí)，胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、偶爾胃右動(dòng)脈被結(jié)扎，胃的營(yíng)養(yǎng)幾乎全部依靠胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。,術(shù)中損傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈；術(shù)中過(guò)度牽拉、捏揉胃壁；胃上提長(zhǎng)度不足，吻合口存在張力。,血供特點(diǎn),手術(shù)要點(diǎn),吻合技術(shù),盡管器械吻合具有以下優(yōu)點(diǎn):,TIPS,手工吻合,器械吻合,應(yīng)遵循以下原則：無(wú)張力；層次對(duì)合整齊，特別是粘膜對(duì)合整齊；吻合口無(wú)殘存縫隙；吻合邊距不宜過(guò)小，針距不宜密；結(jié)扎線結(jié)力量適中，不可縫扎過(guò)緊。,吻合器的選擇,

8、取決于食管腔口徑的大小,原則上盡可能使用口徑較大的吻合器,弓上或胸膜頂吻合宜使用26號(hào)或28號(hào)吻合器,弓下吻合一般選用31號(hào)吻合器,個(gè)別食管腔明顯擴(kuò)張、食管肥厚的病例,可用34號(hào)吻合器。,手術(shù)方式,（1）頸部吻合降低了不可控感染的風(fēng)險(xiǎn)，但也同時(shí)增加了發(fā)生吻合口瘺和狹窄的幾率，可能與以下因素有關(guān)： 胸廓入口狹窄，當(dāng)要把胃上提通過(guò)此處至頸部時(shí)，可能損害吻合區(qū)的血供； 在一些病例中，為了完成吻合，胃體存在過(guò)度拉伸的現(xiàn)象，可能增加吻合口張力。,Sun Y, Ding B, Zhou N. Stapled anastomosis in esophageal resections with Chinese

9、 staplers:a retrospective study of 1965 consecutive cases. Chin Med J(Engl),1998,111(10):867-9.,手術(shù)方式,（2）頸部吻合時(shí)，食管床途徑相較于胸骨后途徑距離較短，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較低。,Mary M. Young, Claude Deschamps, Victor F. Trastek, et al.Esophageal reconstruction for benign disease:Early morbidity,mortality and functional results.Ann Tho

10、rac Surg.2000;70:1651一1655.,手術(shù)方式,（3）一般認(rèn)為，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，或可達(dá)80%，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥，從而影響吻合口的愈合，最終出現(xiàn)吻合口瘺。,圍術(shù)期處理,（1）感染：手術(shù)切口及吻合口周?chē)腥究蓪?dǎo)致吻合口瘺； （2）胃腸減壓不暢，胃內(nèi)容物重力牽拉吻合口易導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生； （3）圍手術(shù)期不能有效糾正患者存在的營(yíng)養(yǎng)不良； （4）術(shù)中和術(shù)后的低血壓； （5）術(shù)前接受放化療； （6）不能忽視預(yù)防其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。例如術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的病人，術(shù)后由于誤吸致頻繁劇烈咳嗽，致使胸內(nèi)壓和吻合口內(nèi)壓增高，增加了吻合瘺的機(jī)會(huì)。,食管癌術(shù)后吻合口瘺的

11、臨床表現(xiàn),（1）隱匿瘺-無(wú)臨床表現(xiàn)。 （2）胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生以后，細(xì)菌、消化液以及胃內(nèi)容物通過(guò)瘺口進(jìn)入縱膈、胸腔，引起縱膈、胸腔感染，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥和全身性反應(yīng)，例如發(fā)熱、低血壓、心率增快、胸悶胸痛、呼吸困難等，嚴(yán)重者甚至引起中毒性休克和多器官功能衰竭。 （3）頸部吻合口瘺如果未漏入縱隔或胸腔，臨床表現(xiàn)主要為頸部切口紅腫、皮下感染，伴引流出胃內(nèi)褐色引流液、唾液或所進(jìn)食物等。,性別、胸骨前途徑和結(jié)腸代食管是吻合口瘺發(fā)生的顯著影響因子。,Tsutsui S, Moriguchi S, Morita M, et al.Multivariate analysis of postoperative c

12、omplications after esophageal resection.Ann Thorac Surg. 1992 Jun;53(6):1052-6.,吻合口瘺的發(fā)生和術(shù)前血清白蛋白降低、吻合技術(shù)、術(shù)中失血多、術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生顯著相關(guān)。,Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al.Factors affecting cervical anastomotic leak and stricture formation following esophagogastrectomy and gastric tube interposition.Am J Surg. 1992 May;163(5):484-9.,Thank you,