,重癥患者容量治療的階段性,容量管理,容量管理的階段性,血流動力學(xué)監(jiān)測的整合,EGDT 復(fù)蘇需要 早期、充分,過度復(fù)蘇,容量反應(yīng)性 判斷輸液是否能有效提高心輸出量,容量監(jiān)測治療： ICU永遠(yuǎn)的主題,2001,2012,2010,2005,1.早期復(fù)蘇、充分復(fù)蘇 非常重要！,Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions. In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L: Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg. In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* * Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.,1. 乳酸測定 2. 血培養(yǎng) 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、達(dá)標(biāo) （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）,2004 SSC指南 6小時 bundle,復(fù)蘇目標(biāo) 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量0.5/kg. 4. ScvO270%/SvO265% 復(fù)蘇手段 1. 液體 2. 紅細(xì)胞輸注 3. 多巴酚丁胺,2008 SSC指南 6小時 bundle,2012 SSC指南的初始復(fù)蘇目標(biāo),初始復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo),CVP MAP UO ScvO2/SvO2 Lactate,早期充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率,充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率,容量管理,容量管理的階段性,血流動力學(xué)監(jiān)測的整合,EGDT 復(fù)蘇需要 早期、充分,過度復(fù)蘇,容量反應(yīng)性 判斷輸液是否能有效提高心輸出量,容量監(jiān)測與治療： ICU永遠(yuǎn)的主題,早、夠,勿過度 勿過長,2. 減少液體超負(fù)荷 同樣重要！,ARDS ALI,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,胃腸道大手術(shù),Lobo,2000 ml/d vs. 3000 ml/d,2740 ml/d vs. 5388 ml/d,創(chuàng)傷,Crit Care Med 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39:259-265,ARF AKI,透析患者,非透析患者,容量不足： 器官和組織缺血,容量過多： 器官和組織水腫,組織灌注 （血流量Q=P/R） P=平均動脈壓-組織內(nèi)壓 R=8L/(r4) （泊肅葉定律） （血液粘度，L血管長度，r血管半徑）,容量不足與過多均導(dǎo)致組織灌注不足,3. 了解液體復(fù)蘇的階段性 非常重要！,Vincent ：容量治療四階段,早期：毛細(xì)血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復(fù)蘇 2、充分復(fù)蘇 3. 避免過量復(fù)蘇,1.及時脫水 2.充分脫水 3.避免過量復(fù)蘇,雙向容量治療原則,第一期 ：低灌注，發(fā)病6小時以內(nèi) 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時 限制性液體治療第三期：水腫，發(fā)病72小時以后 晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，反向容量復(fù)蘇 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）,Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans ：三次打擊（three-hits）學(xué)說,容量復(fù)蘇的階段性,4. 準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài) 對實(shí)施階段性補(bǔ)液策略 非常重要！,早期：毛細(xì)血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復(fù)蘇：起點(diǎn)？ 2、充分復(fù)蘇：復(fù)蘇終點(diǎn)？ 3. 避免過量復(fù)蘇,1.及時脫水：起點(diǎn)？ 2.充分脫水：終點(diǎn)？ 3.避免過量脫水,容量治療的迷惑,血壓、心率、皮膚彈性、尿量,中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓,左右心室舒張末期容積 每搏輸出量、每分鐘心輸出量,壓力指標(biāo)：,容量指標(biāo)：,OPS(SDF)、Phi、動脈血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循環(huán)及 組織氧代謝指標(biāo),如何通過容量監(jiān)測把握容量治療的階段性？,臨床指標(biāo)：,PPVSVV,PLR,快速補(bǔ)液試驗(yàn),容量反應(yīng)性指標(biāo)：,1. 傳統(tǒng)臨床指標(biāo),(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988),Rackow, JAMA 1991 “休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)生組織灌注不足”,傳統(tǒng)臨床指標(biāo),血壓不能敏感反映組織灌注減少,Occult tissue hypoxia,31 of 36 patients had normal BP but with tissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L,復(fù)蘇后血壓恢復(fù)正常不代表組織灌注正常,Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996,忽視隱形休克的治療增加死亡率Outcomes of Patients with a Baseline MAP 100, Lactate 4 mM/LControl n = 33 and Treatment n = 30,P0.001,*生命體征監(jiān)測：不夠敏感,不能作為容量復(fù)蘇起點(diǎn)或終點(diǎn),* 如果，生命體征異常：無論起始或終點(diǎn)必需進(jìn)行容量復(fù)蘇,2. 壓力與容量指標(biāo),順應(yīng)性 胸腔壓、 腹內(nèi)壓 導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管位置 血液粘稠,CVP/PAWP測量準(zhǔn)確性？,CVP 或 PAWP 不能準(zhǔn)確反映左右心室舒張末期容積,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,補(bǔ)液試驗(yàn)后CVP 或 PAWP的變化不能準(zhǔn)確反映心室舒張末期容積變化也不能反映每搏量變化,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,1. CVP/PAWP不一定代表血管內(nèi)壓力：胸腔壓、腹腔壓 2. CVP /PAWP不一定代表容量: 不同的血管張力 3. CVP /PAWP不一定代表是否需要復(fù)蘇：個體心功能不同 然而： 1. CVP /PAWP低時更多患者有液體反應(yīng)性，且心衰幾率低 2. CVP8-12mmHg依然是SSC 2012推薦的6h復(fù)蘇目標(biāo),CVP/PAWP作為復(fù)蘇目標(biāo),SV,Preload,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,改善心輸出量（ CO）,對容量是否有反應(yīng) 不僅取決于容量狀態(tài)，還取決于心功能狀態(tài),3.功能性血流動力學(xué)：容量反應(yīng)性監(jiān)測,功能性血流動力學(xué)：觀察增加回心血量后心搏量或血壓是否增加。如果增加代表“容量反應(yīng)性陽性”,靜脈回流,左室輸出,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機(jī)械通氣脈搏波形變化）,機(jī)械通氣呼吸周期 呼吸末阻斷 被動抬腿,容量反應(yīng)性指標(biāo)與方法：眼花繚亂，如何選擇?,SVV（每搏量變化）？ PPV （脈壓變化）？ SPV （收縮壓變化）？ SVC （上腔靜脈直徑變化）？ IVC （下腔靜脈直徑變化）？ Peak （主動脈峰值血流變化）？ VPV （機(jī)械通氣脈搏波形變化）？ EEO（呼氣末屏氣試驗(yàn)）？ PLRT （被動抬腿試驗(yàn)）？,PICCO，唯捷流,超聲,Crit Care Med 2005;33:2534-9,Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8,PPV,PPV,PEP,PPV,SVC,SVC,SVV PPV,FHP,PLR,SVV,SVV,PLR,Peak,容量反應(yīng)性監(jiān)測,容量反應(yīng)性監(jiān)測分類 A. 機(jī)械通氣呼吸周期的血流改變 B. 被動抬腿時的血流改變 C. 液體沖擊導(dǎo)致血流動力學(xué)改變,靜脈回流改變,左室輸出 是否改變,胸腔,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機(jī)械通氣脈搏波形變化）,機(jī)械通氣每一次呼吸周期 胸腔內(nèi)壓發(fā)生規(guī)律改變,A. 機(jī)械通氣呼吸周期血流改變,0 0.5 1,1- specificity,sensitivity,SVV,CVP,0,0.6,0.4,1,0.8,0.2,Berkenstadt H. Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, Vila Y, Perel A。 Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery,Anesth Analg 2001;92:984-9,機(jī)械通氣呼吸周期容量反應(yīng)性：準(zhǔn)確性PPVSPVSVV,PPV SVV等機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo),條件： *呼吸機(jī)正壓通氣 潮氣量10-15ml/kg 呼吸頻率 20bpm *無自主呼吸干擾,呼吸周期PPV SVV指標(biāo)注意事項(xiàng),條件：呼吸機(jī)正壓通氣，無自主呼吸干擾 潮氣量10-15ml/kg 呼吸頻率 30bpm 潮氣量Vt8ml/kg 低氣道驅(qū)動壓=20cmH2O *不能用于嚴(yán)重心律失?；颊?*不能用于有自主呼吸時,Intensive Care Med (2010) 36:496503,對于小潮氣量通氣患者，PPV13%不能排除無容量反應(yīng)性，尤其對于氣道驅(qū)動壓20cmH2O的患者,ARDS 小潮氣量,氣道驅(qū)動壓,ARDS呼吸頻率,17例低血容量機(jī)械通氣患者,Anesthesiology 2009; 110:10927,ARDS HR/RR,17例低血容量機(jī)械通氣患者,Anesthesiology 2009; 110:10927,當(dāng)HR/RR3.6 PPV假陰性率高,增加靜脈回流,左室輸出 是否改變,胸腔,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機(jī)械通氣脈搏波形變化）,機(jī)械通氣呼吸末阻斷15秒 維持胸腔內(nèi)低壓,呼氣末阻斷（EEO）,EEO：呼吸末阻斷15秒，測量心指數(shù)變化、動脈收縮壓變化,CI: 0.972,PPV: 0.957,SPV: 0.714,EEO：呼氣末阻斷 與預(yù)測容量反應(yīng)性準(zhǔn)確度 CI 97.2% PP 95.7% SP 71.4%,呼氣末阻斷預(yù)測容量反應(yīng)性,條件：呼氣末阻斷15秒，保持呼吸末低胸腔壓 優(yōu)勢：因?yàn)樽钄嗪粑?，不受自主呼吸干擾，可用于ARDS,呼氣末阻斷預(yù)測容量反應(yīng)性,優(yōu)勢：阻斷呼氣15秒，不受自主呼吸干擾 可用于ARDS 局限： 不能用于自主呼吸太強(qiáng)而無法維持呼氣末阻斷15秒的患者 EEO引起的血流動力學(xué)改變短暫，要求快速連續(xù)測量心輸出量或脈壓變異的儀器，包括經(jīng)PiCCO、胸廓或食管超聲,靜脈回流增加,左室輸出 是否改變,胸腔,心臟,被動抬腿 自體輸血300500ml,B. 被動抬腿試驗(yàn)（PLR）,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） CCO （持續(xù)心輸出量） Peak （主動脈峰值血流變化） VTI（左室流出道時間積分） EtCO2（呼吸末二氧化碳）,被動抬腿預(yù)測容量反應(yīng)性,條件：抬高雙腿 床頭由半坐位調(diào)至水平 優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾,PPV：0.675,CI：0.937,被動抬腿試驗(yàn),PLR： 預(yù)測容量反應(yīng)性準(zhǔn)確度 CI： 93.7% PP：67.5%,被動抬腿預(yù)測容量反應(yīng)性的局限,優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾 局限：對抬腿后回心血量不增加的患者無預(yù)測價(jià)值，如腹高壓患者。 抬腿引起的血流動力學(xué)改變2-3分鐘內(nèi)最為明顯，要求快速測量心輸出量或脈壓變異,N=31,N=10,N=16,N=15,PLR,腹高壓患者容量反應(yīng)性改變,隨著腹內(nèi)壓增高，PLR陰性率增高,壓內(nèi)腹,當(dāng)腹內(nèi)壓16mmHg, PLR假陰性率2573%,靜脈回流增加,左室輸出 是否改變,胸腔,心臟,SV（每搏量） SBP（收縮壓） CO （心輸出量） Peak （主動脈峰值血流變化） VTI（左室流出道時間積分） OPS /SDF（偏振光譜成像） MFI(微血管血流指數(shù)),30分鐘輸液300500ml 或 1分鐘快速輸液100ml,C. 液體沖擊試驗(yàn)（Fluid challenge),液體沖擊預(yù)測容量反應(yīng)性的優(yōu)勢及局限,方法：30分鐘內(nèi)快速補(bǔ)液300500ml 優(yōu)勢：能直接觀察擴(kuò)容后機(jī)體的反應(yīng) 局限：直接輸入液體增加循環(huán)負(fù)荷 心衰、ARDS低氧、腹高壓等,對容量有反應(yīng) 需要給予立即擴(kuò)容 仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要,壓力容量容量反應(yīng)性擴(kuò)容有利,4. 氧代謝指標(biāo),不同個體保證灌注的目標(biāo)血壓不同，即使同一個體不同組織理想血壓不同，理想灌注同時決定于血壓與組織內(nèi)壓 * 腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓 * 腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹內(nèi)壓 * 腎小球灌注壓=腎入球小動脈壓-腎小球內(nèi)壓力,組織灌注壓=平均動脈壓-組織內(nèi)壓,1）ScvO2/SvO2作為復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷 嚴(yán)重休克微循環(huán)微循環(huán)短路，或細(xì)胞損傷氧攝取障礙時，SvO2可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine 5-20ug/kg.min,Target CI 4.5 DO2600,研究發(fā)現(xiàn)：增加DO2降低生存率,n=50,n=50,復(fù)蘇后,24hr,28d,院內(nèi),研究（n=124）：ScvO2 是否達(dá)標(biāo)不影響預(yù)后,休克晚期： 高ScvO2組 死亡率更高,2）乳酸作為液體復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷 1. 擴(kuò)容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期6-8小時，以乳酸作為復(fù)蘇目標(biāo)可能導(dǎo)致復(fù)蘇過度，乳酸清除率更為科學(xué) 2. 心衰或ARDS嚴(yán)重缺氧乳酸，此時需要限液而非擴(kuò)容 3. ARDS嚴(yán)重缺氧乳酸，此時需要限液而非擴(kuò)容 4. 肝代謝障礙乳酸,1. 每一項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)均不完美、不絕對準(zhǔn)確或不靈敏，但仍有意義 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示補(bǔ)液相對安全，且動態(tài)變化有一定意義 *SVV/PPV/PLR在合適情況下有助判斷容量反應(yīng)性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足 2. 我們需要參數(shù)的整合，以及個體化解讀參數(shù),容量監(jiān)測:指標(biāo)如何選擇？,* 參數(shù)整合* 技術(shù)整合* 監(jiān)測與干預(yù)整合* 治療整合 單選：A or B or C 多選：A+B+C,容量復(fù)蘇的監(jiān)測：眾多指標(biāo)如何選擇？,早期：毛細(xì)血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復(fù)蘇 2、充分復(fù)蘇 3. 避免過量復(fù)蘇,1.及時脫水 2.充分脫水 3.避免過量復(fù)蘇,容量治療的階段性原則,患者因“上腹劇痛2天”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 檢查血淀粉酶升高，CT顯示胰腺炎癥 診斷為“重癥急性胰腺炎” 住院治療 患者出現(xiàn)高熱、血壓低，呼吸促，血氧差，氧合指數(shù)100，給予緊急氣管插管機(jī)械通氣 2012年9月23日轉(zhuǎn)送至我院ICU 進(jìn)一步治療,譚XX，女性，20歲，肥胖90kg,心率120 次/分 血壓126/75mmHg CVP 18cmH2O，膀胱壓26cmH2O 呼吸 35次/分, FiO2 80%, PEEP 11cmH2O PaO2 56mmHg（P/F 70），PaCO2 38mmHg Lactate：3.2mmol/L,入ICU時,被動抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR）,腹圍 118cm 腹壓 26mmHg 全腹壓痛，輕反跳痛 叩濁音 未聞及腸鳴音,血壓 X 心率 X 尿量 X CVP PAWP X Svo2 X 乳酸或乳酸清除率 X 被動抬腿 X PPV,SVV X,因腹壓高CVP無參考意義 因自主呼吸強(qiáng)SVV、PPV無參考意義 因腹壓高,被動抬腿試驗(yàn)無指導(dǎo)意義 胸片肺水腫：滲出？漏出？,擴(kuò)容 ？ 脫水 ？ 強(qiáng)心 ？,此患者血流動力學(xué)監(jiān)測的糾結(jié)？,腹腔高壓患者血流動力學(xué)改變的機(jī)理,下腔靜脈回流減少,GEDV,胸腔壓力增加,CVP/PAOP 心臟舒張受限,外周阻力,BP,SV/CO,GEDP SV/CO ？,BP/HR ,腹腔高壓,胸腔壓增加？容量再分布？,SVV SVV變化較大,下腔靜脈 回流減少,PLR假陰性率高,提高PPV閾值20.5% 仍可預(yù)測容量反應(yīng)性,胸腔壓增加，容量再分布,PPV,SVV預(yù)測容量反應(yīng)性 特異性下降,患者心率快、乳酸高，可能需要擴(kuò)容 患者腹腔高壓達(dá)26cmH2O, 擴(kuò)容可能導(dǎo)致患者ACS 患者嚴(yán)重ARDS，氧合指數(shù)100，擴(kuò)容可能加重低氧 患者胸片提示肺門粗，擴(kuò)容可能導(dǎo)致心衰,患者的血流動力學(xué)治療的糾結(jié)？,更完整全面的監(jiān)測,RA,LA,RV,LV,EVLW,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心功能,PBV,肺水,前負(fù)荷 ITBW GEDV,心功能 SV(SVI) CO(CI) GEF CFI dpmx,后負(fù)荷 SVRI,滲透性 or 漏出性 PVPI,肺水情況 EVLW,容量反應(yīng)性監(jiān)測：SVV、PPV,PiCCO,血壓低 心率快 每搏量低 容量不足,需要擴(kuò)容 但考慮呼吸與腹壓給予了脫水,禁食，胃腸減壓 抑制胰液分泌：制酸劑、生長抑素、烏司他丁 呼吸、心臟等臟器功能支持治療 B超引導(dǎo)腹腔穿刺引流 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 CT檢查、床邊胸片檢查 CVVH脫水(-1866ml),對容量有反應(yīng) 需要給予立即擴(kuò)容 仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要,心率更快 每搏量更低 容量更不足,擴(kuò)容,治療2天后表現(xiàn),液體平衡： 第1天： -1866ml 第2天： +2550ml 心率85-95次/分, 血壓平穩(wěn) 呼吸機(jī)支持，PaO2/FiO2 160mmHg,如何把握容量狀態(tài)及個體化治療？,容量監(jiān)測與個體化容量治療,了解各個容量監(jiān)測參數(shù)的局限性,了解各個重癥個體的特殊性,了解各個重癥階段治療的特殊性,謝謝聆聽！,