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1、,重癥患者容量治療的階段性,容量管理,容量管理的階段性,血流動力學監(jiān)測的整合,EGDT 復蘇需要 早期、充分,過度復蘇,容量反應性 判斷輸液是否能有效提高心輸出量,容量監(jiān)測治療： ICU永遠的主題,2001,2012,2010,2005,1.早期復蘇、充分復蘇 非常重要！,Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1

2、hour for non-ED ICU admissions. In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L: Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg. In the event of

3、 persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* * Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an accept

4、able alternative.,1. 乳酸測定 2. 血培養(yǎng) 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、達標 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）,2004 SSC指南 6小時 bundle,復蘇目標 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量0.5/kg. 4. ScvO270%/SvO265% 復蘇手段 1. 液體 2. 紅細胞輸注 3. 多巴酚丁胺,2008 SSC指南 6小時 bundle,2012 SSC指南的初始復蘇目標,初始復蘇及復蘇目標,CVP MAP UO ScvO2/SvO2 Lactat

5、e,早期充分復蘇降低休克患者死亡率,充分復蘇降低休克患者死亡率,容量管理,容量管理的階段性,血流動力學監(jiān)測的整合,EGDT 復蘇需要 早期、充分,過度復蘇,容量反應性 判斷輸液是否能有效提高心輸出量,容量監(jiān)測與治療： ICU永遠的主題,早、夠,勿過度 勿過長,2. 減少液體超負荷 同樣重要！,ARDS ALI,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,胃腸道大手術,Lobo,2000 ml/d vs. 3000 ml/d,2740 ml/d vs. 5388 ml/d,

6、創(chuàng)傷,Crit Care Med 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39:259-265,ARF AKI,透析患者,非透析患者,容量不足： 器官和組織缺血,容量過多： 器官和組織水腫,組織灌注 （血流量Q=P/R） P=平均動脈壓-組織內(nèi)壓 R=8L/(r4) （泊肅葉定律） （血液粘度，L血管長度，r血管半徑）,容量不足與過多均導致組織灌注不足,3. 了解液體復蘇的階段性 非常重要！,Vincent ：容量治療四階段,早期：毛細血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復蘇 2、充分復蘇 3. 避免過量復蘇,1.及時脫水 2.充分脫水

7、 3.避免過量復蘇,雙向容量治療原則,第一期 ：低灌注，發(fā)病6小時以內(nèi) 早期目標導向治療（EGDT）第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時 限制性液體治療第三期：水腫，發(fā)病72小時以后 晚期目標導向性液體清除，反向容量復蘇 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）,Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans ：三次打擊（three-hits）學說,容量復蘇的階段性,4. 準確判斷容量狀態(tài) 對實施階段性補液

8、策略 非常重要！,早期：毛細血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復蘇：起點？ 2、充分復蘇：復蘇終點？ 3. 避免過量復蘇,1.及時脫水：起點？ 2.充分脫水：終點？ 3.避免過量脫水,容量治療的迷惑,血壓、心率、皮膚彈性、尿量,中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓,左右心室舒張末期容積 每搏輸出量、每分鐘心輸出量,壓力指標：,容量指標：,OPS(SDF)、Phi、動脈血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循環(huán)及 組織氧代謝指標,如何通過容量監(jiān)測把握容量治療的階段性？,臨床指標：,PPVSVV,PLR,快速補液試驗,容量反應性指標：,1. 傳統(tǒng)臨床指標,(Schwait

9、zberg, J Ped Surg, 1988),Rackow, JAMA 1991 “休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)生組織灌注不足”,傳統(tǒng)臨床指標,血壓不能敏感反映組織灌注減少,Occult tissue hypoxia,31 of 36 patients had normal BP but with tissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L,復蘇后血壓恢復正常不代表組織灌注正常,Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996,忽視隱形休克的治療增加死亡率Outcomes of Patients with a Baseline MAP 100,

10、 Lactate 4 mM/LControl n = 33 and Treatment n = 30,P0.001,*生命體征監(jiān)測：不夠敏感,不能作為容量復蘇起點或終點,* 如果，生命體征異常：無論起始或終點必需進行容量復蘇,2. 壓力與容量指標,順應性 胸腔壓、 腹內(nèi)壓 導管阻塞、導管位置 血液粘稠,CVP/PAWP測量準確性？,CVP 或 PAWP 不能準確反映左右心室舒張末期容積,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,補液試驗后CVP 或 PAWP的變化不能準確反映心室舒張末期容積變化也不能反映每搏量變化,Kumar et al. Crit

11、Care Med 32:691-9, 2004,1. CVP/PAWP不一定代表血管內(nèi)壓力：胸腔壓、腹腔壓 2. CVP /PAWP不一定代表容量: 不同的血管張力 3. CVP /PAWP不一定代表是否需要復蘇：個體心功能不同 然而： 1. CVP /PAWP低時更多患者有液體反應性，且心衰幾率低 2. CVP8-12mmHg依然是SSC 2012推薦的6h復蘇目標,CVP/PAWP作為復蘇目標,SV,Preload,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,

12、Poor contractility,改善心輸出量（ CO）,對容量是否有反應 不僅取決于容量狀態(tài)，還取決于心功能狀態(tài),3.功能性血流動力學：容量反應性監(jiān)測,功能性血流動力學：觀察增加回心血量后心搏量或血壓是否增加。如果增加代表“容量反應性陽性”,靜脈回流,左室輸出,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機械通氣脈搏波形變化）,機械通氣呼吸周期 呼吸末阻斷 被動抬腿,容量反應性指標與方法：眼花繚亂，如何選擇?,SVV（每搏量變化）？ PPV （脈壓變化）？

13、 SPV （收縮壓變化）？ SVC （上腔靜脈直徑變化）？ IVC （下腔靜脈直徑變化）？ Peak （主動脈峰值血流變化）？ VPV （機械通氣脈搏波形變化）？ EEO（呼氣末屏氣試驗）？ PLRT （被動抬腿試驗）？,PICCO，唯捷流,超聲,Crit Care Med 2005;33:2534-9,Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8,PPV,PPV,PEP,PPV,SVC,SVC,SVV PPV,FHP,PLR,SVV,SVV,PLR,Peak,容量反應性監(jiān)測,容量反應性監(jiān)測分類 A. 機械通氣呼吸周期的血流改變 B. 被動抬腿時的血流改變

14、 C. 液體沖擊導致血流動力學改變,靜脈回流改變,左室輸出 是否改變,胸腔,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機械通氣脈搏波形變化）,機械通氣每一次呼吸周期 胸腔內(nèi)壓發(fā)生規(guī)律改變,A. 機械通氣呼吸周期血流改變,0 0.5 1,1- specificity,sensitivity,SVV,CVP,0,0.6,0.4,1,0.8,0.2,Berkenstadt H. Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, V

15、ila Y, Perel A。 Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery,Anesth Analg 2001;92:984-9,機械通氣呼吸周期容量反應性：準確性PPVSPVSVV,PPV SVV等機械通氣相關指標,條件： *呼吸機正壓通氣 潮氣量10-15ml/kg 呼吸頻率 20bpm *無自主呼吸干擾,呼吸周期PPV SVV指標注意事項,條件：呼吸機正壓通氣，無自主呼吸干擾 潮氣量10-15ml/kg 呼吸頻率 30bpm 潮氣量V

16、t8ml/kg 低氣道驅(qū)動壓=20cmH2O *不能用于嚴重心律失常患者 *不能用于有自主呼吸時,Intensive Care Med (2010) 36:496503,對于小潮氣量通氣患者，PPV13%不能排除無容量反應性，尤其對于氣道驅(qū)動壓20cmH2O的患者,ARDS 小潮氣量,氣道驅(qū)動壓,ARDS呼吸頻率,17例低血容量機械通氣患者,Anesthesiology 2009; 110:10927,ARDS HR/RR,17例低血容量機械通氣患者,Anesthesiology 2009; 110:10927,當HR/RR3.6 PPV假陰性率高,增加靜脈回流,左室輸出 是否改變,胸腔,心臟

17、,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機械通氣脈搏波形變化）,機械通氣呼吸末阻斷15秒 維持胸腔內(nèi)低壓,呼氣末阻斷（EEO）,EEO：呼吸末阻斷15秒，測量心指數(shù)變化、動脈收縮壓變化,CI: 0.972,PPV: 0.957,SPV: 0.714,EEO：呼氣末阻斷 與預測容量反應性準確度 CI 97.2% PP 95.7% SP 71.4%,呼氣末阻斷預測容量反應性,條件：呼氣末阻斷15秒，保持呼吸末低胸腔壓 優(yōu)勢：因為阻斷呼吸，不受自主呼吸干擾，可用于AR

18、DS,呼氣末阻斷預測容量反應性,優(yōu)勢：阻斷呼氣15秒，不受自主呼吸干擾 可用于ARDS 局限： 不能用于自主呼吸太強而無法維持呼氣末阻斷15秒的患者 EEO引起的血流動力學改變短暫，要求快速連續(xù)測量心輸出量或脈壓變異的儀器，包括經(jīng)PiCCO、胸廓或食管超聲,靜脈回流增加,左室輸出 是否改變,胸腔,心臟,被動抬腿 自體輸血300500ml,B. 被動抬腿試驗（PLR）,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） CCO （持續(xù)心輸出量） Peak （主動脈峰值血流變化） VTI（左室流出道時間積分） EtCO2（呼吸末二氧化碳）,被動抬腿預測容量反應性,條件：抬高雙腿 床

19、頭由半坐位調(diào)至水平 優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾,PPV：0.675,CI：0.937,被動抬腿試驗,PLR： 預測容量反應性準確度 CI： 93.7% PP：67.5%,被動抬腿預測容量反應性的局限,優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾 局限：對抬腿后回心血量不增加的患者無預測價值，如腹高壓患者。 抬腿引起的血流動力學改變2-3分鐘內(nèi)最為明顯，要求快速測量心輸出量或脈壓變異,N=31,N=10,N=16,N=15,PLR,腹高壓患者容量反應性改變,隨著腹內(nèi)壓增高，PLR陰性率增高,壓內(nèi)腹,當腹內(nèi)壓16mmHg, PLR假陰性率2573%,靜脈回流增加,左室輸出 是否改變,胸腔,心臟,SV（每搏量） SBP（收縮

20、壓） CO （心輸出量） Peak （主動脈峰值血流變化） VTI（左室流出道時間積分） OPS /SDF（偏振光譜成像） MFI(微血管血流指數(shù)),30分鐘輸液300500ml 或 1分鐘快速輸液100ml,C. 液體沖擊試驗（Fluid challenge),液體沖擊預測容量反應性的優(yōu)勢及局限,方法：30分鐘內(nèi)快速補液300500ml 優(yōu)勢：能直接觀察擴容后機體的反應 局限：直接輸入液體增加循環(huán)負荷 心衰、ARDS低氧、腹高壓等,對容量有反應 需要給予立即擴容 仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要,壓力容量容量反應性擴容有利,4. 氧代謝指標,不同個體保證灌注的目標血壓不同，即使同一個體

21、不同組織理想血壓不同，理想灌注同時決定于血壓與組織內(nèi)壓 * 腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓 * 腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹內(nèi)壓 * 腎小球灌注壓=腎入球小動脈壓-腎小球內(nèi)壓力,組織灌注壓=平均動脈壓-組織內(nèi)壓,1）ScvO2/SvO2作為復蘇目標的缺陷 嚴重休克微循環(huán)微循環(huán)短路，或細胞損傷氧攝取障礙時，SvO2可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine 5-20ug/kg.min,Target CI 4.5 DO2600,研究發(fā)現(xiàn)：增加DO2降低生存率,n=50,n=50,復蘇后,24hr,28d,院內(nèi),研究（n=124）：ScvO2 是否達標不影響預后,休克晚期：

22、 高ScvO2組 死亡率更高,2）乳酸作為液體復蘇目標的缺陷 1. 擴容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期6-8小時，以乳酸作為復蘇目標可能導致復蘇過度，乳酸清除率更為科學 2. 心衰或ARDS嚴重缺氧乳酸，此時需要限液而非擴容 3. ARDS嚴重缺氧乳酸，此時需要限液而非擴容 4. 肝代謝障礙乳酸,1. 每一項監(jiān)測指標均不完美、不絕對準確或不靈敏，但仍有意義 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示補液相對安全，且動態(tài)變化有一定意義 *SVV/PPV/PLR在合適情況下有助判斷容量反應性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足 2. 我們需要參數(shù)的整合，以及個體化解讀參數(shù),容量監(jiān)

23、測:指標如何選擇？,* 參數(shù)整合* 技術整合* 監(jiān)測與干預整合* 治療整合 單選：A or B or C 多選：A+B+C,容量復蘇的監(jiān)測：眾多指標如何選擇？,早期：毛細血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復蘇 2、充分復蘇 3. 避免過量復蘇,1.及時脫水 2.充分脫水 3.避免過量復蘇,容量治療的階段性原則,患者因“上腹劇痛2天”到當?shù)蒯t(yī)院就診 檢查血淀粉酶升高，CT顯示胰腺炎癥 診斷為“重癥急性胰腺炎” 住院治療 患者出現(xiàn)高熱、血壓低，呼吸促，血氧差，氧合指數(shù)100，給予緊急氣管插管機械通氣 2012年9月23日轉(zhuǎn)送至我院ICU 進一步治療,譚XX，女性，20歲，肥胖90k

24、g,心率120 次/分 血壓126/75mmHg CVP 18cmH2O，膀胱壓26cmH2O 呼吸 35次/分, FiO2 80%, PEEP 11cmH2O PaO2 56mmHg（P/F 70），PaCO2 38mmHg Lactate：3.2mmol/L,入ICU時,被動抬腿實驗（PLR）,腹圍 118cm 腹壓 26mmHg 全腹壓痛，輕反跳痛 叩濁音 未聞及腸鳴音,血壓 X 心率 X 尿量 X CVP PAWP X Svo2 X 乳酸或乳酸清除率 X 被動抬腿 X PPV,SVV X,因腹壓高CVP無參考意義 因自主呼吸強SVV、PPV無參考意義 因腹壓高,被動抬腿試驗無指導意義

25、胸片肺水腫：滲出？漏出？,擴容 ？ 脫水 ？ 強心 ？,此患者血流動力學監(jiān)測的糾結？,腹腔高壓患者血流動力學改變的機理,下腔靜脈回流減少,GEDV,胸腔壓力增加,CVP/PAOP 心臟舒張受限,外周阻力,BP,SV/CO,GEDP SV/CO ？,BP/HR ,腹腔高壓,胸腔壓增加？容量再分布？,SVV SVV變化較大,下腔靜脈 回流減少,PLR假陰性率高,提高PPV閾值20.5% 仍可預測容量反應性,胸腔壓增加，容量再分布,PPV,SVV預測容量反應性 特異性下降,患者心率快、乳酸高，可能需要擴容 患者腹腔高壓達26cmH2O, 擴容可能導致患者ACS 患者嚴重ARDS，氧合指數(shù)100，擴容

26、可能加重低氧 患者胸片提示肺門粗，擴容可能導致心衰,患者的血流動力學治療的糾結？,更完整全面的監(jiān)測,RA,LA,RV,LV,EVLW,前負荷,后負荷,心功能,PBV,肺水,前負荷 ITBW GEDV,心功能 SV(SVI) CO(CI) GEF CFI dpmx,后負荷 SVRI,滲透性 or 漏出性 PVPI,肺水情況 EVLW,容量反應性監(jiān)測：SVV、PPV,PiCCO,血壓低 心率快 每搏量低 容量不足,需要擴容 但考慮呼吸與腹壓給予了脫水,禁食，胃腸減壓 抑制胰液分泌：制酸劑、生長抑素、烏司他丁 呼吸、心臟等臟器功能支持治療 B超引導腹腔穿刺引流 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 CT檢查、床邊胸片檢查 CVVH脫水(-1866ml),對容量有反應 需要給予立即擴容 仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要,心率更快 每搏量更低 容量更不足,擴容,治療2天后表現(xiàn),液體平衡： 第1天： -1866ml 第2天： +2550ml 心率85-95次/分, 血壓平穩(wěn) 呼吸機支持，PaO2/FiO2 160mmHg,如何把握容量狀態(tài)及個體化治療？,容量監(jiān)測與個體化容量治療,了解各個容量監(jiān)測參數(shù)的局限性,了解各個重癥個體的特殊性,了解各個重癥階段治療的特殊性,謝謝聆聽！,