1,婦產(chǎn)科常見(jiàn)癥狀和體征 診斷和鑒別診斷,2,3,婦產(chǎn)科常見(jiàn)癥狀和體征,異常陰道出血（血） 異 常 白 帶（帶） 下 腹 疼 痛（痛） 下 腹 包 塊（塊）,4,一、陰道出血異常,除正常月經(jīng)外，來(lái)自女性生殖道任何部位的出血，包括陰道、宮頸和子宮。 閉經(jīng) 陰道出血異常 異常陰道流血,5,1、閉 經(jīng),原發(fā)閉經(jīng)（primary amenorrhea）：5% 年滿14歲無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，也無(wú)第二性征發(fā)育 年滿16歲無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，但有第二性征發(fā)育 繼發(fā)閉經(jīng)（secondary amenorrhea）：95% 既往患者月經(jīng)規(guī)律，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮3個(gè)月以上 既往月經(jīng)不規(guī)律者，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮6個(gè)月以上,6,原發(fā)閉經(jīng)三個(gè)最常見(jiàn)的原因: 性腺先天性發(fā)育不全: 30% （Gonadal dysgenesis） 苗勒氏管發(fā)育不全: 20% （Mulleran agenesis） 雄激素不敏感: 10% （Androgen insensitivity）,7,繼發(fā)閉經(jīng)的常見(jiàn)原因,1. 子宮原因： 妊娠 宮腔/宮頸粘連（Ashermans Syndrome） 子宮內(nèi)膜完全破壞： (結(jié)核、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷) 2. 卵泡耗竭 放療、化療、感染 自身免疫性疾病 特發(fā)性原發(fā)卵巢衰竭,8,繼發(fā)閉經(jīng)的常見(jiàn)原因,3. 不排卵： 多種原因引起下丘腦、垂體、卵巢軸的功能異常。泌乳伴高泌乳素水平是最常見(jiàn)體征。 4. 產(chǎn)科出血導(dǎo)致垂體壞死 （Sheehans Syndrome）,9,2. 異常陰道流血原因,（1）病理妊娠 （流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤） （2）卵巢內(nèi)分泌功能變化 （無(wú)排卵/排卵性功血、月經(jīng)間期卵泡破裂） （3）生殖器炎癥 （陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎）,10,2. 異常陰道流血原因,（4）生殖器腫瘤 （子宮肌瘤、陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi) 膜癌、卵巢腫瘤） （5）外傷、異物、外源性激素 （6）全身性疾病 （血小板減少性紫癜、再障、白血病）,11,異常陰道流血鑒別要點(diǎn),（1）有周期規(guī)律的陰道流血 經(jīng)量增多 （子宮肌瘤、腺肌癥、IUCD） b) 經(jīng)間期出血 （排卵出血） c) 經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血 （ IUCD 、子宮內(nèi)膜異位）,12,異常陰道流血鑒別要點(diǎn),（2）無(wú)周期規(guī)律的陰道流血 接觸性出血 （宮頸癌、宮頸炎、宮頸肌瘤、陰道癌） b) 停經(jīng)后陰道出血 （妊娠相關(guān)疾病、無(wú)排卵功血）。 c) 絕經(jīng)后陰道出血 （子宮內(nèi)膜癌、老年性陰道炎） d) 外傷后陰道出血 （生殖道損傷）,13,14,二、異常白帶,白帶：女性陰道內(nèi)的分泌物，主要由陰道粘膜滲出物和宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管腺體分泌物混合而成。 正常白帶呈蛋清樣、白色糊狀、無(wú)腥臭味、量較少。 白帶的量、色、味等方面的變化與性激素水平、炎癥和生殖器腫瘤有關(guān)。,15,異常白帶臨床特點(diǎn)及原因,（1）黃色泡沫狀白帶 （滴蟲(chóng)性陰道炎，伴外陰瘙癢） （2）凝乳樣或豆渣樣白帶 （假絲酵母菌陰道炎，伴外陰瘙癢或疼痛） （3）灰白色腥味白帶 （細(xì)菌性陰道病，伴外陰瘙癢或疼痛）,16,異常白帶臨床特點(diǎn)及原因,（4）膿性白帶、黃綠色：細(xì)菌感染所致 （各種炎癥、STD、生殖道畸形、生殖道腫瘤、宮腔積膿） 。 （5）血性白帶： 陰道分泌物中混有血跡，淡紅色 （重度宮頸糜爛、息肉、粘膜下肌瘤、宮頸癌、輸卵管癌） （6）水樣白帶：量多、持續(xù) （輸卵管癌、宮頸癌、陰道癌、粘膜下肌瘤）,17,三、下腹疼痛,下腹痛是婦科常見(jiàn)癥狀，也是婦產(chǎn)科急癥最常見(jiàn)的就診原因，大多由婦產(chǎn)科疾病所致。 尋找下腹痛的原因依據(jù)下腹痛起病緩急、部位、性質(zhì)、時(shí)間及伴隨癥狀而定。 下腹痛可分為急性和慢性兩種。,18,急性下腹痛： 起病急、疼痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、出汗、心悸和發(fā)熱等癥狀。 （1）下腹痛伴陰道流血 a)多與病理妊娠有關(guān)（流產(chǎn)、宮外孕） b)黃體破裂 (經(jīng)間期出血) （2）下腹痛伴發(fā)熱，有或無(wú)寒戰(zhàn)：多與急性盆腔炎 有關(guān)（子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢膿腫、闌尾炎）,19,（3）下腹痛伴盆腔包塊 a) 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn) b) 輸卵管妊娠破裂 c) 卵巢腫瘤破裂 d) 闌尾膿腫,20,（4）妊娠相關(guān)的急性下腹痛 a)宮外孕 b)流產(chǎn) c)胎盤(pán)早剝 d)子宮破裂 e)妊娠合并闌尾炎 f)妊娠合并卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),21,慢性下腹痛,起病緩慢。多為隱痛或鈍痛，病程較長(zhǎng) 可不伴有盆腔器質(zhì)性疾病 分周期性和非周期性兩種,22,周期性下腹痛 與月經(jīng)關(guān)系密切，多在經(jīng)前后出現(xiàn)下腹痛；經(jīng)后數(shù)日可消失.常見(jiàn)原因：,（1）子宮內(nèi)膜異位癥 （2）子宮肌腺癥 （3）子宮粘膜下肌瘤 （4）宮腔積血（宮頸粘連、先天無(wú)陰道） （5）原發(fā)痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜前列腺素濃度升高）,23,非周期性下腹痛的原因 前次剖宮產(chǎn)史,盆腔粘連 產(chǎn)前出血可疑前置胎盤(pán) 盆腔充血綜合征 先兆早產(chǎn),24,25,Causes of pelvic masses,先天性(Congenital) 生理性(Physiological) 病理性(Pathological),下腹包塊,26,盆腔包塊的形成,盆腔臟器組織的異常增生， 盆腔和盆腔臟器的互相粘連， 體液的異常聚集。,27,盆腔包塊的來(lái)源,盆腔包塊可來(lái)自下列4個(gè)器官系統(tǒng) 生殖系統(tǒng)(卵巢,輸卵管,子宮) 泌尿系統(tǒng)(膀胱,輸尿管,腎臟) 胃腸系統(tǒng)(結(jié)腸,小腸) 腹膜后(脂肪,神經(jīng),淋巴),28,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來(lái)源于子宮的盆腔包塊 妊娠子宮 子宮肌瘤 子宮肌腺癥 宮腔積血 宮腔積膿 子宮內(nèi)膜癌 子宮肉瘤,29,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來(lái)源于輸卵管的盆腔包塊 輸卵管積水或積膿 輸卵管/卵巢膿腫 慢性PID/粘連性包塊 輸卵管妊娠 副卵巢囊腫 輸卵管癌,30,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來(lái)源于卵巢的盆腔包塊 (一) 功能性卵巢包塊 濾泡囊腫 黃體囊腫 妊娠黃素化囊腫,31,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來(lái)源于卵巢的盆腔包塊 (二) 非腫瘤,非功能性卵巢包塊 子宮內(nèi)膜異位囊腫 多囊卵巢 卵巢妊娠,32,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來(lái)源于卵巢的盆腔包塊 (三) 卵巢腫瘤 上皮性腫瘤 生殖細(xì)胞腫瘤 性索間質(zhì)腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤,33,盆腔包塊的診斷要點(diǎn),病史 癥狀、時(shí)間及發(fā)展和變化。 月經(jīng)史、婚育史、孕產(chǎn)史。 既往疾病及手術(shù)史。 查體 全身體檢、 腹部檢查、 婦科檢查。,34,盆腔包塊的診斷要點(diǎn),輔助檢查 定性診斷 定位診斷,35,輔助診斷,腫瘤標(biāo)記 (A-FP, HCG, CA125, CEA) 影象學(xué)檢查(USG, CT, MRI, PET) 細(xì)胞學(xué)檢查(腹水細(xì)胞學(xué), FNA) 內(nèi)窺鏡檢查(腹腔鏡,胃鏡,結(jié)腸鏡) 剖腹探查,36,定性診斷,良性 惡性 _ 側(cè)別 單側(cè) 雙側(cè) 性質(zhì) 囊性 實(shí)性 活動(dòng)度 活動(dòng) 固定 邊界 規(guī)則 不規(guī)則 腹水 無(wú) 有 POD結(jié)節(jié) 無(wú) 有 生長(zhǎng)速度 慢 快 _,37,定位診斷,1.子宮與卵巢包塊的鑒別 2.盆腔粘連性包塊 子宮內(nèi)膜異位囊腫 盆腔炎性包塊 卵巢或輸卵管惡性腫瘤 陳舊性宮外孕 3.其它不活動(dòng)的盆腔包塊 腹膜后腫瘤 闊韌帶肌瘤,38,39,臨床診斷應(yīng)注意的問(wèn)題,（1）采集病史要準(zhǔn)確、細(xì)致、全面方法 血、帶：量、色、味；出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間；伴隨癥狀 疼痛：起病急緩；部位；出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間；伴隨癥狀 （2）體檢要細(xì)致 包塊：大小、側(cè)別、性質(zhì)、表面、活動(dòng)度、子宮直腸窩 腹部及全身體檢：淋巴結(jié)、眼瞼、腹部檢查,40,臨床診斷應(yīng)注意的問(wèn)題,（3）注意分析伴隨癥狀 （4）準(zhǔn)確選擇輔助檢查 HCG 盆腔B超檢查 后穹窿穿刺或腹腔穿刺 陰道宮頸分泌物細(xì)菌學(xué)檢查 腫瘤標(biāo)記物檢查：CA125、HCG、AFP、CEA 組織病理學(xué)檢查,41,特殊病例討論,42,病例(1),38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過(guò)期12天，6天前開(kāi)始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時(shí)前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4天/30，無(wú)痛經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C,眼瞼稍蒼白。全腹稍隆起,有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰（-）陰道少量暗紅血,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實(shí)性包塊,表面不清.固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié). 直腸粘膜尚光滑. 問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理?,43,病例(2),18歲,女學(xué)生.LMP半月前.突然下腹痛3小時(shí)來(lái)急診.3小時(shí)前運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無(wú)腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律,無(wú)痛經(jīng),白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無(wú)明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門(mén)檢查:子宮正常大小,右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊,表面光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意. 問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理?,44,病例(3),32歲,G2/P1, LMP:2007-2-27.下腹痛伴陰道膿性分泌物一周,加重伴高熱一天.一周前患者有陰道膿性分泌物,量較多,伴有異味和下腹痛持續(xù)性隱痛,曾去醫(yī)院就診,擬為陰道炎,給予局部抗感染治療,效果不顯.今天上午8點(diǎn)起,腹痛加重伴高熱.B超檢查發(fā)現(xiàn)少量盆腔積液.既往月經(jīng)規(guī)律,白帶正常, IUCD避孕. 體檢:體溫39.5C.全腹稍隆起,下腹有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰:尿道口見(jiàn)膿性分泌物.陰道:較多膿性分泌物,來(lái)自子宮腔.宮頸光滑,見(jiàn)尾絲,有明顯搖擺痛.子宮豐滿,有壓痛,活動(dòng)尚可.雙側(cè)明顯增厚,有明顯壓痛,但未及包塊.三合診子宮直腸窩未及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑. 問(wèn)題: 1.最可能的診斷? 2.怎樣明確診斷? 3,怎樣處理?,45,病例(4),58歲,女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天.半月前患者感到腹?jié)q,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊. 發(fā)病后無(wú)惡心嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年,無(wú)絕經(jīng)后出血,白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無(wú)明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊,表面結(jié)節(jié)感,固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑. 問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理?,46,特殊病例討論,（1）宮外孕 （2）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) （3）急性盆腔炎 （4）盆腔包快,47,