遺傳 、免疫 環(huán)境,糖、蛋白質(zhì)、脂肪、 水、電解質(zhì)代謝紊亂,胰島素分泌和 （或）作用缺陷,臨床綜合征,臨床特點(diǎn),持續(xù)血糖升高,急性代謝紊亂,慢性并發(fā)癥,定 義,概 述,患病情況 全球第三大非傳染性疾病 全球：約1.5億（WHO1997） 我國：約4千萬（居世界第二）,流 行 病 學(xué),流 行 病 學(xué),流 行 病 學(xué),1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊類型糖尿病 含八類，數(shù)十種類型 妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes mellitus,GDM ),分 型,其他特殊類型糖尿病,胰島細(xì)胞功能的基因缺陷 MODY(1 3)，線粒 體基因突變糖尿病 胰島素作用的基因缺陷 A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪 萎縮性糖尿病等 胰腺外分泌病變 炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，醛固酮瘤,尚未完全明了 復(fù)合病因的綜合征 與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān),一 病因與發(fā)病機(jī)制,1、多基因遺傳因素 易感基因 ：IDDM1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（-）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-） 2、環(huán)境因素 病毒感染：（柯薩奇B4，腮腺炎，風(fēng)疹，巨細(xì)胞，腦心肌炎） 化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素：牛奶（牛白蛋白，酪蛋白）,（一）1型糖尿病,3、自身免疫 1）體液免疫： ICA，IAA，GAD，IA-2 2）細(xì)胞免疫： 免疫系統(tǒng)的激活: 免疫細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子： 胰島細(xì)胞損傷的機(jī)制： 4、自然史,1、遺傳因素與環(huán)境因素 2、胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷 是T2DM發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素 胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低。 細(xì)胞功能缺陷： 胰島素分泌量的缺陷 胰島素分泌模式異常 血糖升高到臨床癥狀出現(xiàn)，可達(dá)7年,（二）2型糖尿病,3、葡萄糖毒性和脂毒性 是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要的獲得性因素 在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中所出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島細(xì)胞。 4、自然史,二臨床表現(xiàn) （一）代謝紊亂癥候群,典型癥狀： “三多一少” 疲乏無力,多尿 多飲 多食 體重減輕,起病急，易發(fā)生酮癥 多數(shù)在35歲前發(fā)病 “三多一少”癥狀典型明顯 體重正常或降低 對(duì)胰島素敏感， 需要外源性胰島素治療,1型糖尿病特點(diǎn),種族：美國黑種人,常有糖尿病家族史 無明確病因?qū)W證據(jù) 自身免疫抗體陰性,特發(fā)性1型糖尿病,機(jī)理：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷 比例：約占DM患者總數(shù)的9095% 相對(duì)特征：,無胰島素B細(xì)胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正常或升高 對(duì)Ins不敏感,2型糖尿病,多在40歲以后發(fā)病 肥胖者易患 常有糖尿病家族史 可口服降糖藥治療 胰島分泌功能進(jìn)行性衰竭 最終將使用胰島素治療,1型及2型糖尿病鑒別要點(diǎn),糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài)（高滲性昏迷）,（二）急性嚴(yán)重代謝紊亂,感染性并發(fā)癥 （皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道） 癤、癰等皮膚化膿性感染 敗血癥、膿毒血癥、肺部感染、膽道感染,1.動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 中 風(fēng)（腦栓塞或腦出血） 腎動(dòng)脈硬化（高血壓） 肢體動(dòng)脈硬化 其中，冠心病、中風(fēng)為T2DM的主要死亡原因,（三）慢性并發(fā)癥 大血管病變,微血管 介于微動(dòng)脈與微靜脈之間、直徑 100m的毛細(xì)血管 典型改變：微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚 影響微血管病變發(fā)生和發(fā)展的因素 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程異常 細(xì)胞外信號(hào)分子調(diào)節(jié)異常 全身因素引起的局部變化,慢性并發(fā)癥 微血管病變,2.糖尿病腎病 T1DM：主要死亡原因 T2DM：僅次于冠心病和腦血管意外 多見于10年以上病程的患者 基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化 3 種主要病理類型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 特異性較高 彌漫性腎小球硬化 最常見，對(duì)腎功能影響大 滲出性病變 特異性低,期：腎小球率過濾增高，腎臟增大，無組織學(xué)改變 期：病程25年，腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多， UAER 多在正常范圍，或呈間歇性增高（運(yùn)動(dòng)后） 期：早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期：病程510年，腎小球硬化，UAER 20200g/ min，尿白蛋白排泄量30 300mg/ 24h ，24h尿蛋白150 500mg,糖尿病腎病的臨床分期：,期：臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期 病程1025年，持續(xù)UAER 200g/min或尿白蛋白排泄量 300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐漸下 降，60 70%伴有高血壓和/ 或視網(wǎng)膜病變 期：終末期糖尿病腎病 病程1530年，大量蛋白尿，GFR持續(xù)下降（1/3 正常值），逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥,3.糖尿病視網(wǎng)膜病變 DM患者失明的主要原因 與病程呈正相關(guān)：10年病程者 50% 20年病程者 80%90%,視網(wǎng)膜病變的分型,非增殖（背景）性病變 病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，包括微血管 瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。 增殖性病變 病變穿過視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體，包括 新生血管形成、玻璃體出血、纖維 增生、視網(wǎng)膜脫離。,期：微血管瘤，小出血點(diǎn) 期：黃白色硬性滲出，出血 期：白色軟性滲出，出血斑 期：新生血管，玻璃體出血 期：纖維增生 期：視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜病變的分期,單純型 I期,微血管瘤,出血增多 黃白色 硬性滲出,單純型 期,單純型 期,黃白色 棉絮樣 軟性滲出,期:棉絮狀軟性滲出,增殖型 、期,新生血管 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫,增殖型 、期,新生血管 纖維增殖 視網(wǎng)膜脫離,4.其他：糖尿病心肌病 心臟微血管病變，心肌代謝紊亂 心肌廣泛灶性壞死 心力衰竭、心律失常、心臟猝死,5.慢性并發(fā)癥 神經(jīng)病變,（1）周圍神經(jīng)病變 特點(diǎn)：呈對(duì)稱性分布，下肢較上肢嚴(yán)重，由遠(yuǎn)端向近端 發(fā)展，進(jìn)展緩慢。 早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等， 夜間和寒冷季節(jié)加重）可伴痛覺過敏，腱反射亢進(jìn) 后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動(dòng)覺減弱，反射 減弱或消失，肌力及肌張力減弱，嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓,（2）自主神經(jīng)病變 可累及多個(gè)系統(tǒng)。 主要表現(xiàn)： 瞳孔改變（不規(guī)則縮小，光反射消失） 排汗異常（多汗，少汗） 胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘） 心血管（直立性低血壓，心動(dòng)過速） 泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留，尿失禁，陽痿，逆向射精） 中樞神經(jīng)病變,6.慢性并發(fā)癥 糖尿病足,部位 踝及踝關(guān)節(jié)以下 足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營養(yǎng)不良 足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合 常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎,末梢神經(jīng)病變,下肢動(dòng)脈供血不足,細(xì)菌感染等,足部疼痛 皮膚潰瘍 肢端壞疽等,慢性并發(fā)癥 糖尿病足,慢性并發(fā)癥 糖尿病足,白內(nèi)障 視網(wǎng)膜黃斑病 青光眼 屈光改變（近視或遠(yuǎn)視） 虹膜睫狀體病變 皮膚病變,7.慢性并發(fā)癥 其他病變,尿糖定性測(cè)定：可作為診斷線索，不作為診斷依據(jù)，尿糖陰性不能排除 可間接反映血糖水平 當(dāng)血糖10mmol/L時(shí)可出現(xiàn)尿糖陽性 假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿） 假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。?三 實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）尿糖測(cè)定,（二）血糖測(cè)定,既是診斷糖尿病的主要依據(jù) 又是判斷病情和控制的主要指標(biāo) 測(cè)定方法：葡萄糖氧化酶法 標(biāo) 本： 靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血 通常，血漿和血清測(cè)定值較全血測(cè)定值高1015%左右 正?？崭寡牵?.9 6.0mmol/L,準(zhǔn) 備：試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g 禁食10 小時(shí)以上 無水葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg 方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 -10分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,（三）葡萄糖耐量試驗(yàn),糖化血紅蛋白（GHbA1）,由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成 與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 月平均血糖水平。 GHbA1有A、B、C三種成分，其中以 GHbA1為主,糖化血漿白蛋白,由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA） 與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 周的平均血糖水平。,（四）HbA1及FA測(cè)定,血漿胰島素測(cè)定,血漿 C 肽測(cè)定,測(cè)定血漿中具有免疫活性的胰島素水平 反映胰島細(xì)胞功能 受外源性胰島素的影響,可較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞的功能 不受外源性胰島素的影響,（五）血漿胰島素、 C肽及抗體測(cè)定,抗體測(cè)定,IA-2，IAA，GAD65,血 脂：甘油三酯，總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇 腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時(shí)可有尿素氮，肌酐 尿蛋白：合并糖尿病腎病時(shí)尿中蛋白及白蛋白 其 他：酮癥酸中毒時(shí)可有血酮，尿酮陽性 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 高滲性昏迷時(shí)血漿滲透壓升高,（六）并發(fā)癥檢查,FG 2G 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量減低（IGT） 7.0 7. 8 11.0 空腹血糖受損（IFG） 6.1 6 . 9 7. 8,血糖單位為：m/L,四 診斷與鑒別診斷,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷 尿糖假陽性,藥物所致糖耐量損害,繼發(fā)性糖尿病,腎糖閾降低 甲亢 彌漫性肝病 果糖，乳糖，半乳糖 大劑量Vit C，水楊酸鹽，青霉素，丙磺舒,噻嗪類利尿劑，速尿，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿斯匹林， 吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥,肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤,治療目標(biāo),治療原則,糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展； 維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力； 保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育； 延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。,早期、終身、綜合、個(gè)體化,五 治療,飲食,運(yùn)動(dòng),藥物,監(jiān)測(cè),（一）糖尿病健康教育,幫助患者及家屬掌握糖尿病的基本知識(shí) 在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療 生活應(yīng)有規(guī)律 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣戒煙，限量飲酒，不吃零食，注意個(gè)人衛(wèi)生 預(yù)防各種感染,（二）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,重要的基礎(chǔ)治療，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行 控制原則：根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 105 控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的5%左右 熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度給予： 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減,營養(yǎng)物質(zhì)含量 碳水化合物5060%，蛋白質(zhì)不超過15% 蛋白質(zhì)可按 0.81.2g/Kg給予 兒童、孕婦、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.52.0g/Kg 糖尿病腎病 0.8g/Kg，血尿素氮升高者 0.6g/Kg 合理分配 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 隨 訪,（三)體育鍛煉,運(yùn)動(dòng)益處 有利于減輕體重； 增加胰島素敏感性； 改善脂代謝。 運(yùn)動(dòng)方式 以有氧運(yùn)動(dòng)為宜 要求運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng) 根據(jù)患者的愛好和條件自由選擇,注意事項(xiàng) 循序漸進(jìn)，持之以恒 餐后運(yùn)動(dòng)較好 預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護(hù) 嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng),堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖情況 每周至少進(jìn)行 1 次 FG和 2G測(cè)定，測(cè)量血壓 每 23月測(cè)定 1 次 HbA1c 每年進(jìn)行 12次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查,（四）病情監(jiān)測(cè),促胰島素分泌劑 磺脲類 格列奈類 雙胍類 噻唑烷二酮類 -葡萄糖苷酶抑制劑,（五）口服降糖藥,作用機(jī)理 刺激胰島 細(xì)胞分泌胰島素 副作用 低血糖、體重增加、皮膚瘙癢，皮疹 胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸 心血管系統(tǒng) 藥物種類 第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：格列苯本脲（優(yōu)降糖）， 格列齊特（達(dá)美康） 格列吡嗪（美吡達(dá)）， 格列喹酮（糖適平） 格列美脲（亞莫利）,1.口服降糖藥：磺脲類,作用機(jī)理 藥物種類 用 法 注 意 副 作 用,刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素,結(jié)合位點(diǎn)與磺脲類不同 降糖作用快而短，主要控制餐后血糖,瑞格列奈：苯甲酸衍生物 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,瑞格列奈：0.5 4mg/次,三餐前服 ,最大劑量16mg/次 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,不進(jìn)餐不服藥,低血糖發(fā)生率較磺脲類低,2.口服降糖藥：格列奈類,作用機(jī)理,抑制肝葡萄糖輸出 改善外周組織對(duì)胰島素敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用,藥物種類,二甲雙胍，苯乙雙胍,用法,對(duì)正常人無降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可增強(qiáng)降糖的效果,胃腸道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見 偶有過敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹） 有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒,副作用,二甲雙胍 250- 500mg Tid 苯乙雙胍 少用,3.口服降糖藥：雙胍類,作用機(jī)理,藥物種類,副作用,增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性,羅格列酮4-8mg/日 吡格列酮15-30mg/日,肝損害，心力衰竭，水腫,用法,羅格列酮，吡格列酮,胰島素增敏劑,4.口服降糖藥：噻唑烷二酮類,作用機(jī)理,藥物種類,用法,競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道內(nèi)-葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收 該類藥物可與磺脲類、雙胍類及胰島素合用,阿卡波糖，伏格列波糖,腹脹及肛門排氣增多 偶有腹瀉，腹痛,副作用,阿卡波糖 50-100mg Tid 伏格列波糖 0.2g Tid,5.口服降糖藥：-葡萄糖苷酶抑制劑,1.適 應(yīng) 癥,1 型糖尿?。?DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖； 各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥； 手術(shù)、妊娠與分娩； T2DM細(xì)胞功能明顯減退者； 某些特殊類型糖尿病,（六）胰 島 素 治 療,胰島素制劑類型,劑型 給藥途徑 作用時(shí)間（h） 開 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 給藥時(shí)間 速短效 靜脈 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 長(zhǎng)效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次,速效胰島素類似物; 門冬胰島素 長(zhǎng)效胰島素類似物：甘精胰島素 預(yù)混胰島素,2.胰 島 素 治 療,根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 不同時(shí)間的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用,3.使用原則及方法,用胰島素治療的患者出現(xiàn)空腹血糖升高，有以下 3 種可能的原因： (1)夜間胰島素作用不足 夜間血糖長(zhǎng)時(shí)間升高 （2） 黎明現(xiàn)象 晚間血糖控制較好，也無低血糖發(fā)生，凌晨以后逐漸升高 原因：黎明時(shí)分皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等分泌增多 Somogyi 效應(yīng) 先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng) 性高血糖 原因：夜間胰島素劑量過大,持續(xù)皮下胰島素輸注 （continuous subcutaneous insulin, CSII）,完全模仿胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，隨時(shí)釋放人體所需胰島素， 國內(nèi)外應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療糖尿病，為目前胰島素療法中的最佳方式。,動(dòng)物胰島素具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰島素抵抗（指每日胰島素用量超過100或200單位）。通常發(fā)生于用藥后 1 個(gè)月左右。 處理： 增加胰島素劑量 加用糖皮質(zhì)激素 加用口服降糖藥,抗藥性,不良反應(yīng),低血糖 與劑量過大、運(yùn)動(dòng)過度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng)： 交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。 腦功能受損表現(xiàn)：行為異常、神志障礙，直至昏迷,甚至死亡 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注 50%GS 40 100ml，必要時(shí)可重復(fù),2019/5/8,75,使用時(shí)，直接刪除本頁！,精品課件，你值得擁有！,精品課件，你值得擁有！,2019/5/8,76,使用時(shí)，直接刪除本頁！,精品課件，你值得擁有！,精品課件，你值得擁有！,過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊,不良反應(yīng),