注意缺陷多動(dòng)障礙 （Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD ）,北京大學(xué)第一醫(yī)院 秦 炯,ADHD 診斷概述與治療原則,概況 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則,注意缺陷多動(dòng)障礙，或稱多動(dòng)障礙 是指與發(fā)育程度（年齡）不相符的注意力不集中和多動(dòng)和沖動(dòng)行為 常伴有認(rèn)知障礙和其他多種精神行為問(wèn)題 臨床綜合征,ADHD的定義,ADHD的遠(yuǎn)期預(yù)后怎樣？,A、自然好了 B、還殘留點(diǎn)兒?jiǎn)栴} C、預(yù)后差成人ADHD，或其它問(wèn)題,（%）,ADHD的遠(yuǎn)期預(yù)后,學(xué)齡兒童ADHD患病率,地點(diǎn), 年代,中國(guó)學(xué)齡兒童ADHD患病率4.31%-5.83% 估計(jì)有1,461-1,979萬(wàn)患兒,ADHD的危害,個(gè)人：學(xué)習(xí)困難、自信下降、對(duì)立違拗、品行障礙、反社會(huì)行為 家庭：督促、陪讀、家教困難；羞愧、惱火、打罵教育無(wú)效；家長(zhǎng)往往有強(qiáng)烈的無(wú)助感。嚴(yán)重者導(dǎo)致家庭破裂。 學(xué)校：擾亂學(xué)校秩序，花費(fèi)老師過(guò)多精力、導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量差、虐待。 社會(huì)：影響社會(huì)的安定,ADHD職業(yè)狀態(tài),和教育水平和IQ相似者比較， ADHD未經(jīng)干預(yù)者 在學(xué)校學(xué)業(yè)問(wèn)題明顯增多 (25% 留級(jí)) 成年后職業(yè)成就較低,Seidman et al. Biol Psychiatry 1998;44:260. Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792.,ADHD對(duì)家庭的影響,ADHD兒童的父母體驗(yàn)到高水平的,Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313. Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93.,壓力 自責(zé) 社會(huì)隔離 抑郁 婚姻問(wèn)題,ADHD與少年違法犯罪,對(duì)1292名違法犯罪少年的調(diào)查結(jié)果： 978名學(xué)齡期患ADHD 患病率高達(dá)75.53% 提示ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行障礙，甚至違法犯罪。,ADHD 與犯罪 （84例青少年）,偷竊,攻擊,故意破壞,行為紊亂,與對(duì)照比較，P均0.001,Barkley et al. JAACAP 1991,ADHD 診斷概述與治療原則,概況 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則,ADHD的臨床表現(xiàn),三大核心癥狀 伴隨多種障礙,核心癥狀：1 注意缺陷,難以將精力集中于所需完成任務(wù)當(dāng)中 無(wú)法抵御干擾因素 注意力難以保持長(zhǎng)久 難以完成任務(wù)的組織實(shí)施 常常無(wú)法完成任務(wù),核心癥狀：2 多動(dòng),無(wú)法安靜地坐在課堂里聽完一堂課 常常無(wú)目的地來(lái)回走動(dòng)、奔跑、跳躍 總是不停的活動(dòng)與說(shuō)話，少有片刻安靜 總是動(dòng)手動(dòng)腳、課堂小動(dòng)作、干擾他人,核心癥狀：3 沖動(dòng),極端缺乏耐心 行為唐突 突然插話 干擾他人 難以自制,ADHD易于合并多種心理行為異常 （共患病）,對(duì)立違抗性障礙（ODD）： 54%-93% 品行障礙（CD)： 42.7%-56% 焦慮性障礙： 25%-50.8% 抑郁性障礙： 13-26.8% 雙相情感障礙： 22% 學(xué)習(xí)障礙（LD）： 10%-92% 抽動(dòng)障礙： 30-35%,ADHD 診斷概述與治療原則,概況 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則,學(xué)齡兒童出現(xiàn)以下問(wèn)題 應(yīng)考慮ADHD的可能,不安靜、好動(dòng) 注意力難于集中 好發(fā)脾氣、行為沖動(dòng) 自我控制能力差 同學(xué)關(guān)系緊張 學(xué)習(xí)成績(jī)不佳,診 斷,診斷信息來(lái)源,教師 父母 患者,常用診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO：ICD-10 美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-，1994） 中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3（2001 ）,ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn),1 癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 注意缺陷癥狀 多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀 2 起病與病程 7歲前出現(xiàn)癥狀 至少持續(xù)6個(gè)月 3 癥狀造成的損害至少在兩種場(chǎng)合出現(xiàn) 例如學(xué)校和家里 4 嚴(yán)重程度 具有明顯的臨床損害證據(jù) 體現(xiàn)在社交、學(xué)業(yè)或成年后職業(yè)功能等方面 5 排除以下疾患 精神發(fā)育遲滯 廣泛性發(fā)育障礙 重癥精神疾病 特殊學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙 各種器質(zhì)性疾患或藥物所致的多動(dòng)癥狀,ADHD診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 一、注意缺陷癥狀 符合下述至少6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月 達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱,在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中，常不注意細(xì)節(jié)，出現(xiàn)粗心所致的錯(cuò)誤 在學(xué)習(xí)或游戲活動(dòng)時(shí)，常常難以保持注意力 注意力不集中(說(shuō)話時(shí)常常心不在焉，似聽非聽) 常不能遵囑完成作業(yè)、家務(wù)或工作(不是由于對(duì)抗行為或不理解) 經(jīng)常難于完成有條理、有順序的任務(wù)或其他活動(dòng) 不喜歡或不愿意從事需要精力持久的事情(作業(yè)或家務(wù))，常設(shè)法逃避 常常丟失學(xué)習(xí)、活動(dòng)所必需的東西(玩具、書本、鉛筆或工具等) 很容易受外界刺激而分心 在日常活動(dòng)中常常丟三落四,ADHD診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 二、多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀 符合下述至少6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月 達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱,常常手腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上扭來(lái)扭去 在教室或其他要求坐好的場(chǎng)合，常常擅自離開座位 常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過(guò)分地奔來(lái)奔去或爬上爬下 (青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受) 往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng) 常常一刻不停地活動(dòng)，好像有個(gè)馬達(dá)在驅(qū)動(dòng)他 常常話多 常常別人問(wèn)話未完即搶著回答 在活動(dòng)中常常不能耐心地排隊(duì)等待輪換上場(chǎng) 常常打斷或干擾他人(別人講話時(shí)插嘴或干擾他人游戲),ADHD的臨床類型,注意缺陷型：在注意缺陷的9條癥狀中至少符合6條。 多動(dòng)、沖動(dòng)型：在多動(dòng)、沖動(dòng)的9條癥狀中至少符合6條。 混合型：同時(shí)符合注意缺陷型和多動(dòng)、沖動(dòng)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)(各型均需至少符合6條),其他診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介,世界衛(wèi)生組織：ICD-10（多動(dòng)性障礙，Hyperkinetic Disorder） 用于診斷的18項(xiàng)癥狀同DSM- 注意缺陷和多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀要同時(shí)存在 上述兩方面條目都要符合至少6 項(xiàng) 相當(dāng)于DSM-標(biāo)準(zhǔn)的ADHD混合型 中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3，2001） 診斷條件同樣由18項(xiàng)組成 癥狀描述根據(jù)我國(guó)文化背景略有調(diào)整 注意障礙9項(xiàng)和多動(dòng)沖動(dòng)9項(xiàng)均符合4項(xiàng),ADHD 診斷概述與治療原則,概況 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則,治療的目標(biāo)： A、控制核心癥狀 B、改善社會(huì)功能和學(xué)習(xí)能力,治療的主要方法,藥物治療 行為治療 藥物聯(lián)合行為治療 父母/患者健康教育 教育支持服務(wù),藥物是治療ADHD的最有效的手段,MTA研究：不同治療模式的效果 藥物治療和藥物聯(lián)合行為治療顯著優(yōu)于行為治療和常規(guī)社區(qū)護(hù)理 在改善核心癥狀方面，藥物治療與藥物聯(lián)合行為治療無(wú)顯著差異 行為治療可能有助于改善某些非ADHD癥狀或鞏固藥物療效,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086. The MTA Cooperative Group。Arch Gen Psychiatry 1999;56:1088-1096,ADHD不伴焦慮者,ADHD伴焦慮者,Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53. Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64. * 當(dāng)時(shí)尚未上市,ADHD治療用藥,ADHD 診斷概述與治療原則,概況：定義，發(fā)病情況，危害 臨床表現(xiàn)：核心癥狀 診斷：診斷與分類標(biāo)準(zhǔn) 治療原則：綜合干預(yù)（藥物、心理、教育） 早期識(shí)別和正確診斷是及時(shí)采取恰當(dāng)治療的前提 綜合應(yīng)用以藥物和心理行為干預(yù)為核心的多種治療方法，是ADHD兒童獲得滿意預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié),總 結(jié),