頸椎脊髓損傷的急救護(hù)理,典型案例：超人！,桑蘭,病例,2013年1月1日，患者陳德養(yǎng)，57歲。頭暈跌倒在地被人發(fā)現(xiàn)后由120送我科。神志清，雙側(cè)瞳孔等大約3.5mm,對(duì)光反射存在，四肢肌力0級(jí)，T:36.2,P:45次/分，BP：54/32mmHg,R:19次/分，即予開通靜脈通道擴(kuò)容升壓，吸氧，心電監(jiān)護(hù)等急救處理。我內(nèi)科醫(yī)生考慮為腦血管意外，生命體征穩(wěn)定后醫(yī)護(hù)送往CT室作頭部CT檢查，影像示無(wú)異常，即請(qǐng)骨科醫(yī)生至CT室會(huì)診作頸部CT檢查，示頸4、5椎體脫位，即送骨科?？浦委?，約20分鐘病人出現(xiàn)呼吸停止，上呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)送ICU。,反思,急救護(hù)理過(guò)程中有哪些做不足的地方？,病情評(píng)估 搬運(yùn)及頸部制動(dòng) 尿路處理,脊柱解剖 脊柱是由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體縱軸支柱。 每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。 脊柱有四個(gè)生理曲度。 腰1以上椎管是脊髓組織，腰2以下是馬尾神經(jīng)。,每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶,后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突,棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。,Denis 提出三柱理論.將人脊柱解剖學(xué)上分三柱: 前柱包括前縱韌帶,椎體和椎間盤的前 2/3 中柱包括椎體和椎間盤的后 1/3,后縱韌帶 后柱包括椎根,椎板,小關(guān)節(jié),以及后方韌帶復(fù)合體 中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵。只要中柱是完整的,則脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的,能承受正常載荷,假若前 、 中柱或后、中柱受損,則脊柱是不穩(wěn)定的,并可能有神經(jīng)損傷。,損傷原因,任何可引起脊柱過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力,都可造成脊柱損傷 1、交通意外事故 2、工傷事故 3、運(yùn)動(dòng)失誤 4、老年頸椎間盤存在不同程度的退變、頸椎管狹窄以及因此導(dǎo)致的頸椎穩(wěn)定性功能喪失，在輕度的外界暴力下，容易發(fā)生頸椎脊髓損傷 5、頸椎脊髓損傷最常見的損傷原因是跌倒致傷（常為平地摔倒和下樓梯摔跌倒），約占老年頸椎外傷原因的7075,損傷的類型,垂直壓縮損傷 過(guò)伸損傷 過(guò)屈損傷,垂直壓縮損傷,Jefferson骨折 爆裂型骨折,Jefferson骨折,Jeffersons 骨折的圖解,骨折可位于雙側(cè)前弓和后弓,是一種很不穩(wěn)定的損傷,寰椎受力示意冠狀位,寰椎受力示意水平位,爆裂型骨折,頸椎爆裂骨折,椎體粉碎成多個(gè)骨塊,一些骨塊突入椎管。,過(guò) 伸 損 傷,過(guò)伸性脫位 損傷性樞椎椎弓骨折,過(guò)伸性脫位,前縱韌帶破裂,椎間盤水平狀破裂,上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折,后縱韌帶斷裂,前車的司車過(guò)伸 / 牽伸分離損傷,后車的司機(jī)“揮鞭”樣過(guò)屈 / 牽伸分離損傷,嚴(yán)重頸56椎骨折脫位（過(guò)伸型）,損傷性樞椎椎弓骨折,注意前柱的嚴(yán)重牽伸分離損傷和椎體后方結(jié)構(gòu)的壓縮骨折。,第二頸椎 pedicle 骨折,Hangmans fracture,磁振造影未見脊髓損傷及壓迫,經(jīng)前內(nèi)固定滑脫之第二,三頸椎后完全復(fù)位,頸45椎陳舊性半脫位 （過(guò)屈型）,陳舊性頸6椎骨折伴不全癱脊髓有部分液化區(qū),脊髓水腫,脊髓損傷,解剖概要 脊神經(jīng)共有31對(duì)，即頸神經(jīng) 8對(duì)、胸神經(jīng)12對(duì)、腰骶神經(jīng)各5對(duì)和一對(duì)尾神經(jīng)。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，除上2對(duì)頸神經(jīng)向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神經(jīng)根則縱行形成馬尾。 脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。,脊髓損傷 脊髓挫傷：血管損傷； 神經(jīng)細(xì)胞損傷； 神經(jīng)纖維脫髓鞘變化；有不同程度癱瘓表現(xiàn)，有后遺癥；程度不同，表現(xiàn)不同。 脊髓斷裂： 脊髓受壓： 移位的椎體、骨片、破碎的椎間盤均可壓迫脊髓組織，及時(shí)解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。 脊髓水腫：創(chuàng)傷性反應(yīng)、缺氧、壓迫均可造脊 髓組織水腫，傷后36天最明顯，持續(xù)15天。,頸椎脊髓損傷急救護(hù)理,1. 準(zhǔn)確臨床評(píng)價(jià) 判斷生命體征 系統(tǒng)的全身的檢查是判斷損傷性質(zhì)和程度的必要步驟 檢查有無(wú)合并危及生命的重要器官損傷 特別是檢查確認(rèn)患者的氣道是否通暢 呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因 頸4以上脊髓損傷，膈肌和肋間肌同時(shí)受累，必然導(dǎo)致呼吸動(dòng)力障礙，呼吸道痰液潴留，加劇呼吸功能障礙,2 .基礎(chǔ)生命支持 初期復(fù)蘇的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）同樣適用于頸椎脊髓損傷 對(duì)于昏迷、生命體征不穩(wěn)和枕頸區(qū)的脊髓損傷，應(yīng)進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)并進(jìn)行綜合急救,3.嚴(yán)格頸椎制動(dòng)措施,急救搬運(yùn),搬運(yùn)方式最重要，禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱。正確方式為傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。,戴硬性頸托臨時(shí)制動(dòng)頸椎 顱骨牽引是最有效的頸椎制動(dòng)，可以防止頸椎脊髓進(jìn)一步損傷,X線攝片、CT及MRI檢查，確定頸椎和脊髓損傷的影像學(xué)特征表現(xiàn)。 頸椎外傷的患者必須有醫(yī)生參與下作頸椎伸屈動(dòng)態(tài)攝片，否則可能加重頸椎脊髓損傷,4.準(zhǔn)確的頸椎損傷評(píng)價(jià),5、全身治療是早期救治的中心環(huán)節(jié) （1）脊髓損傷早期因交感神經(jīng)受到影響而造成低血壓和脈搏緩慢， 維持足夠的循環(huán)血容量對(duì)脊髓的血液灌注尤其重要 （2）血壓維持在90mmHg以上，就能保證脊髓的血供 （3）始終保持呼吸道通暢， （4）保證供氧維持水電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng) （5）及時(shí)采取降溫措施，保持規(guī)律排便 （6）防止并發(fā)癥，如呼吸道感染、肺不張、泌尿系感染、褥瘡等,6、藥物治療 脊髓損傷急性期可選擇應(yīng)用藥物治療 減輕脊髓水腫和不良生化反應(yīng),大劑量甲基強(qiáng)的松龍30mg/Kg于15分鐘內(nèi)滴完，余下45分鐘，用500ml生理鹽水靜滴，然后再以每小時(shí)5.4mg/Kg維持23小時(shí)，可改善脊髓功能 雖然一直有爭(zhēng)議，但仍然是目前唯一證明有效的藥物,脫水和利尿劑 采用高滲性脫水和利尿劑可以增加尿量，排除脊髓損傷后組織細(xì)胞外液中過(guò)多的水分,呋喃苯胺酸(速尿)，每次20mg，肌注或靜注，每日12次 20的甘露醇或25的山梨醇，250500ml靜滴，每6小時(shí)一次，可反復(fù)使用連續(xù)數(shù)日 20的人血白蛋白1020g，靜滴，可反復(fù)長(zhǎng)期使用，不但可明顯減輕脊髓水腫，還可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，且不會(huì)引起和加重電解質(zhì)紊亂等脊髓常見的并發(fā)癥，是較好的脫水劑,神經(jīng)節(jié)苷脂 為細(xì)胞膜上含糖脂的唾液酸 中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)特別豐富 在正常神經(jīng)元分化發(fā)育中起重要作用,The end,謝 謝 ！,